系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種系統性自身免疫病,，其發(fā)病機制復雜,、臨床表現多樣。2023年7月,，中華內科雜志頒布了SLE最新診療規(guī)范[1],，為SLE 的診療提供了更為科學、權威的參考依據,。中華醫(yī)學會風濕病學分會在充分參考各級循證醫(yī)學證據,、國內外權威診治指南和專家建議的基礎上，制定了本規(guī)范,，從臨床表現,、輔助檢查、診斷與評估,、治療與監(jiān)測四個方面對 SLE的規(guī)范化診治進行闡述,，SLE輔助檢查將有哪些陽性表現,，不同疾病活動程度以及不同器官受累如何治療，本文將更新重點內容歸納總結,，今天我們來好好學一學～SLE臨床表現的多樣性導致其一般實驗室檢查同樣具有多樣性，需要根據患者不同的臨床癥狀進行檢查,。
SLE是一種多系統受累,、高度異質性的自身免疫病,，故應對患者進行全面的病史采集,、體檢和實驗室檢查的評估,。- 多系統受累的臨床表現和免疫學異常（特別是ANA陽性）；
- 有兩個以上系統受累合并自身免疫證據（如自身抗體陽性,、補體降低等）的年輕女性,，需高度警惕SLE；
- 有典型皮膚表現的SLE不易漏診,，但早期不典型的SLE可表現為抗炎退熱治療無效的反復發(fā)熱；
- 反復發(fā)作的非致畸性多關節(jié)痛和多關節(jié)炎；
- 持續(xù)性或反復發(fā)作的胸膜炎、心包炎,；
- 反復自然流產或深靜脈血栓形成或非高危人群出現卒中發(fā)作等,。
2023版《系統性紅斑狼瘡診療規(guī)范》依舊推薦目前普遍使用的SLE分類標準包括：1997年美國風濕病學會（ACR）修訂的SLE分類標準，2012年系統性紅斑狼瘡國際協作組（SLICC）發(fā)布的SLE分類標準和2019年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）與ACR聯合發(fā)布的SLE分類標準,。評估SLE疾病活動性最常用的是SLE疾病活動指數（SLEDAI），其中較為常用的是SLEDAI-2000,。在SLE活動性評價中，需鑒別患者的臨床癥狀是由活動性炎癥抑或藥物治療或感染所致,。此外,，對神經系統癥狀,，亦需鑒別活動性炎癥和血管栓塞所致的臨床表現。SLEDAI雖應用廣泛但其仍存在一定的局限性,，對SLE疾病活動性的評估應綜合判斷,，不拘泥于疾病活動性評分量表。本次2023版SLE診療規(guī)范在2020版的基礎上,，給到了不同系統受累情況下SLE患者具體治療情況,，強調了SLE的藥物治療應根據病情的輕重程度、器官受累及合并癥情況,，結合循證醫(yī)學證據制定個體化治療方案,。SLE的治療原則是早期、個體化,、多學科治療,，同時應充分考慮患者意愿及醫(yī)療和社會成本,。進行治療時同時注意患者教育,、生活方式改變和輔助治療,。生活方式改變：防曬,、防寒、戒煙,、適當體育鍛煉,、控制體重和補充維生素D。輔助治療：包括必要的疫苗接種,、血壓和血糖的藥物控制以及在aPL陽性的患者中進行抗凝和抗血小板治療,。SLE的治療藥物包括：激素,、抗瘧藥,、免疫抑制劑和生物制劑。- 激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型及疾病的嚴重程度,，在維持治療中應盡可能使用小劑量激素（潑尼松<7.5mg/d或等效劑量的其他激素）治療,；
- 所有無禁忌的SLE患者均應長期接受羥氯喹治療，羥氯喹治療前應行眼科檢查,，具有高風險的SLE患者建議每年進行1次眼科檢查,，具有低風險的患者建議服藥第5年起每年進行1次眼科檢查；
- 對激素聯合羥氯喹治療效果不佳或無法將激素的劑量調整至相對安全劑量以下的SLE患者,，建議加用免疫抑制劑（甲氨蝶呤,、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）治療,；
- 伴有臟器受累的SLE患者,，建議初始治療時即加用免疫抑制劑；
- 經激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳,、不耐受或復發(fā)的SLE患者,，可考慮加用生物制劑（如貝利尤單抗、泰它西普等）進行治療,。
表2 不同疾病嚴重程度的臨床表現,、SEDAI評分及治療方案（點擊即可查看大圖）
SLE皮膚受累的一線治療包括局部用藥（激素,、鈣調磷酸酶抑制劑）、抗瘧藥（羥氯喹）和/或全身用激素，對治療無反應或需要高劑量激素治療時,，可添加甲氨蝶呤,、維甲酸類、沙利度胺或嗎替麥考酚酯,。對難治性或復發(fā)性皮疹,，可使用貝利尤單抗。關節(jié)受累的SLE患者,，在激素和羥氯喹治療的基礎上,，可使用非甾體抗炎藥作為一線治療，對非甾體抗炎藥不耐受或有禁忌證,、或關節(jié)癥狀持續(xù)且難治性SLE患者,，可加用甲氨蝶呤、來氟米特,、環(huán)孢素A等免疫抑制劑,。 SLE導致的神經精神癥狀,，需首先排除其他非原發(fā)病活動所致的神經精神癥狀,，同時考慮危險因素進行鑒別。由SLE所致的神經精神癥狀,，需鑒別是以免疫介導炎癥病變?yōu)橹饕只蜓ㄐ圆∽儯ㄈ缗caPL相關）為主,。對免疫介導的重度神經精神狼瘡綜合征，可采用激素沖擊治療,，效果不佳時可加用環(huán)磷酰胺,，部分難治性病例可考慮使用利妥昔單抗治療。對動脈粥樣硬化血栓形成或aPL相關癥狀,，需行抗血小板或抗凝治療,。此外，神經精神狼瘡綜合征的治療應強調在控制原發(fā)病的基礎上積極對癥治療,。SLE相關免疫性血細胞減少較為常見,，當出現免疫性血小板減少和自身免疫性溶血性貧血時，建議使用高劑量激素（1~2mg·kg-1·d-1）,，并啟用免疫抑制劑治療,。嚴重免疫性血小板減少的治療包括激素沖擊治療和/或聯合IVIG，治療后血小板升至50×109/L時序貫免疫抑制劑治療,，若為難治性或復發(fā)性病例,，可考慮利妥昔單抗作為二線治療,，若治療效果仍不佳（血小板計數<50×109/L）,，可考慮血小板生成素（TPO）激動劑或脾臟切除作為三線治療。噬血細胞綜合征是SLE較為少見但致命的并發(fā)癥，大劑量激素沖擊為其一線治療,，療效不佳時可加用環(huán)孢素A或阿那白滯素治療,；對SLE疾病活動嚴重或累及中樞神經系統的患者，小劑量依托泊苷（50~100mg/m2每周1次）有一定的療效,。對活動性SLE和出現PAH相關癥狀的患者,，盡快行經胸超聲心動圖檢查以篩查PAH，篩查陽性者需經右心漂浮導管檢查明確診斷,。SLE合并PAH的患者,，推薦治療達到SLE疾病緩解和PAH臨床達標的雙重達標。SLE疾病活動且PAH治療未臨床達標者,，除PAH靶向治療外,，需積極治療SLE，建議使用高劑量激素和免疫抑制劑,。SLE已緩解而PAH治療未達標者,，在SLE維持治療的基礎上加強PAH的靶向治療（如不同作用機制的靶向藥物聯合治療）。彌漫性出血性肺泡炎常出現在疾病高度活動的SLE患者中,。該病進展迅速,、預后較差，在排除感染后盡快使用大劑量激素沖擊治療,，可聯合IVIG和血漿置換,，其他治療包括氧療、必要時機械通氣,、控制感染和支持治療,。SLE相關肺間質病變通常對激素治療反應較好，可選擇環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯作為免疫抑制劑,，維持期治療可選擇嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤,。SLE相關心包炎對中等劑量激素（0.5mg·kg-1·d-1）治療反應較好，少數重癥心包炎需使用大劑量激素沖擊治療,，另可加用秋水仙堿治療,。心肌炎較為罕見，嚴重影響心臟功能者需使用大劑量激素沖擊聯合環(huán)磷酰胺治療,。SLE患者出現瓣膜病變時,，需在手術前進行預防性抗感染治療，以減少感染性心內膜炎的發(fā)生率,。此外,，羥氯喹的罕見不良反應為肥厚限制性心肌病，伴或不伴心臟傳導系統病變,，病情嚴重且預后較差,，需早期識別并及時停藥,。SLE相關腹膜炎和腹水對中等劑量激素治療反應較好，免疫抑制劑可選擇環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤,。嚴重的腸系膜血管炎不積極治療會引起腸道穿孔,，需大劑量激素（2mg·kg-1·d-1以上）甚至沖擊劑量激素（500~1000mg/d）治療，并積極抗凝（低分子肝素）治療,，同時禁食,、加強腸外營養(yǎng)支持，注意水電解質酸堿平衡,，防止合并感染,，避免不必要的手術探查。一旦并發(fā)腸壞死,、穿孔,、中毒性腸麻痹，應及時行手術治療,。- 疾病活動期的患者,，每1個月隨訪1次，并進行疾病活動性評估,；
- 疾病穩(wěn)定期的患者,，每3~6個月隨訪1次，并進行疾病活動性評估,。
隨訪時,，需對以下方面進行評估：SLE疾病活動性、藥物毒性,、SLE常見合并癥和處理（包括抗磷脂綜合征,、感染和疫苗接種、心血管疾病和骨質疏松,，需及時評估可能出現的合并癥,，并進行相應的預防策略和治療）。SLE并非妊娠的絕對禁忌證,，當患者病情穩(wěn)定至少6個月,，激素使用量為潑尼松15mg/d（或等效劑量的其他激素）以下，無重要臟器損害,，停用可能致畸的藥物至足夠安全的時間后可考慮妊娠,。SLE患者妊娠管理需風濕科和產科多學科協作，患者在計劃妊娠前需進行充分的評估,。對妊娠的SLE患者,，應密切監(jiān)測SLE疾病活動度及胎兒生長發(fā)育情況。羥氯喹可減少母嬰并發(fā)癥,，如無禁忌,，建議在妊娠全程持續(xù)使用,。SLE患者如妊娠期出現疾病活動，應積極控制病情,，可考慮激素加量及聯合妊娠期安全的免疫抑制劑治療,。參考來源： [1]沈南, 趙毅, 段利華, 等 . 系統性紅斑狼瘡診療規(guī)范[J]. 中華內科雜志, 2023, 62(7): 775-784. DOI: 1 [2]張輝,楊念生,魯靜,等 . 狼瘡腎炎診療規(guī)范[J]. 中華內科雜志 , 2021, 60(9): 784-790. DOI: 10.3760/cma. j.cn112138-20210609-00410..3760/cma.j.cn112138-20221027-00793. *'醫(yī)學界'力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾,；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。 |
