• 肺穿刺技術已使用100余年,，最早由Leyden用于診斷炎性病變；

• 1886年,，Menetrier用于診斷惡性病變；

• 1960年,，Dahlgren& Nordenstrom采用X線引導肺穿刺,；

• 1976年，Haaga & Alfidi首先采用CT引導肺穿刺,；

• 1985年張雪哲首先在我國將CT導引技術應用于臨床工作,；

• 目前仍是明確肺內(nèi)病變性質(zhì)的重要檢查手段之一！

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術（PCNB）：是一種在CT引導下完成的對肺部病灶經(jīng)皮穿刺是活檢操作取得組織標本而最終獲得病理診斷的非血管介入技術,。

依據(jù)活檢針類型不同,，經(jīng)皮穿刺活檢可分為:

1.細針抽吸活檢(FNA)

可獲取高質(zhì)量的細胞學標本。

2.切割針活檢(CNB) 

采用切割針,，其直徑一般大于抽吸針,，用于獲取組織學標本。

1．臨床及各種影像學檢查未能確診的肺部病變,，尤其臨床高度疑診的惡性病變者,。

2、臨床及影像學診斷為惡性腫瘤,，化療,、放療前需明確組織細胞學診斷，篩選分子靶向藥或為手術提供參考依據(jù),。

3,、各種感染性及良性病變（如炎癥、結(jié)核,、肺間質(zhì)疾病,、良性腫瘤），需明確病原體,，做藥敏試驗及定性者,。

(一)絕對禁忌證

1．嚴重心肺功能不全(如嚴重肺動脈高壓)。

2．不可糾正的凝血功能障礙,。

(二)相對禁忌證

1．解剖學或功能上的孤立肺,。

2．穿刺路徑上有明顯的感染性病變。

3．肺大皰,、慢性阻塞性肺疾病,、肺氣腫、肺纖維化,。

4．機械通氣(呼吸機),。

活檢技術“幾乎”無禁忌

（一）氣胸

氣胸是PTNB術后常見并發(fā)癥,，文獻報道^{[25,32,33,34]}氣胸發(fā)生率為2.4%～60.0%(平均為20%)，5%～18%的氣胸患者需要胸腔置管引流,。

通過外源性注射生物膠,、注射用明膠海綿糊、無菌生理鹽水等封堵穿刺針道是否可有效減少氣胸發(fā)生尚無定論,。

導致氣胸發(fā)生率和(或)置管引流率增高的因素包括：

• 體型高瘦,、高齡、吸煙,、基礎肺部疾?。?/span>

• 病灶位置較深,、直徑?。?/span>

• 穿刺針與胸膜切面不垂直,、多次經(jīng)胸膜穿刺,；

• 穿刺路徑跨葉間裂或肺大皰;

• 肺內(nèi)反復調(diào)針。

處理原則：

• 少量氣胸,、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸無需特殊治療;

• 氣胸超過30%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴重臨床癥狀,，應置管抽吸或行胸腔閉式引流。

預防：

• 患者保持安靜,，避免說話,、咳嗽^[5]；

• 選擇合適的穿刺路徑,；

• 減少穿刺次數(shù),。

(二)出血和咯血

出血(伴或不伴咯血)是PTNB另一常見并發(fā)癥，文獻報道出血發(fā)生率為5.0%～16.9%,，咯血發(fā)生率為1.25%～7%^[6,25,49,50],。通常具有自限性，但也有肺內(nèi)大出血導致死亡的病例報道^[51],。 

導致肺內(nèi)出血風險提高的因素包括：

• 病灶距胸膜的距離較遠,、活檢次數(shù)過多,、活檢針較粗；

• 靠近擴張的支氣管動脈分支,；

• 凝血功能障礙,；

• 肺動脈高壓。

處理原則：

• 少量咯血,、肺實質(zhì)內(nèi)出血,、針道出血以及少量血胸等不需特殊處理，可以自行吸收,；

• 咯血量較大時，患側(cè)臥位,，防止血被吸入健側(cè)支氣管,；

• 注意保持氣道通暢，必要時行氣管插管,；

• 可用止血藥物,、輸血，血胸量大時推薦胸腔置管引流,；

• 出血量大,、持續(xù)出血時，及時采用介入手段或外科干預,，并組織相關科室參與救治,。

 (三)胸膜反應

導致胸膜反應發(fā)生的可能因素包括：

患者體型偏瘦、情緒緊張,、基礎血糖偏低,、多次經(jīng)胸膜穿刺等。

處理：

• 大多數(shù)患者癥狀輕微,，可自行緩解,，無需處理；

• 嚴重者立即停止操作,，及時給予腎上腺素或葡萄糖溶液對癥處理,；

• 監(jiān)測生命體征，氧氣吸入并注意保暖,，注意預防休克,。

(四)系統(tǒng)性空氣栓塞

系統(tǒng)性空氣栓塞分為靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞和動脈系統(tǒng)性空氣栓塞，罕見,，發(fā)生率為0.02%～1.80%^{[31,49,61,62]},。其中靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞多無明顯癥狀，而動脈系統(tǒng)性空氣栓塞則為肺穿刺活檢最嚴重的并發(fā)癥,，可引起休克,、心臟驟停,、偏癱等嚴重后果。

目前認為動脈系統(tǒng)性空氣栓塞發(fā)生的機制為空氣沿同軸套管直接進入肺靜脈^[61]或穿刺損傷造成醫(yī)源性支氣管/肺泡-肺靜脈瘺^[61],，氣體進入肺靜脈進而回流至左心,，通過體循環(huán)進入到冠狀動脈、顱內(nèi)動脈等血管,。

發(fā)生誘因包括：

• 活檢空洞性病變或血管炎性病變,；

• 咳嗽；

• 應用同軸針,。

（A）穿刺針穿入肺靜脈,，拔出針芯，空氣進入肺靜脈,。

（B）穿刺形成支氣管/氣腔-靜脈瘺,，氣壓較大（咳嗽）時，氣體進入肺靜脈,。

如進入左心腔的空氣量較少,，對血流動力學無明顯影響，患者可以沒有癥狀,，發(fā)生冠狀動脈空氣栓塞時可以表現(xiàn)短暫意識喪失和心肌缺血的心電圖表現(xiàn),，顱內(nèi)動脈空氣栓塞則可以導致癲癇發(fā)作或者意識喪失。CT掃描可以在栓塞器官或血管內(nèi)看到氣體征象,，這也是診斷空氣栓塞的客觀依據(jù),。

 處理原則：

• 迅速識別空氣栓塞并且立即實施治療；

• 一旦懷疑空氣栓塞,，應立即撤針,，患者被置于頭低腳高位；

• 左心腔內(nèi)氣體量較多,，應將患者置于右側(cè)臥位,；

• 密切監(jiān)測生命體征，面罩吸氧及其他搶救措施,；

• 發(fā)生顱內(nèi)動脈空氣栓塞,，高壓氧治療^[65]。

左心腔內(nèi)氣體量較多,，應將患者置于右側(cè)臥位,，此時左心房位置高于左心室，可防止氣體通過位于左心室底部的流出道進入體循環(huán)從而引起前述嚴重并發(fā)癥,；

  預防：

• 謹慎選擇病灶,；

• 避免直立體位進行穿刺活檢；

• 避免正壓通氣狀態(tài)下進行穿刺活檢,；

• 避免同軸套管長時間暴露于空氣中,，注意隨時插入針芯,；

• 術中減少出血等醫(yī)源性損傷，如反復穿刺等,；

• 術中減少咳嗽,、深呼吸、說話等行為,。

 (五)其他少見,、罕見并發(fā)癥

針道種植轉(zhuǎn)移^[31,67,68]非常罕見，文獻報道發(fā)生率為0.012%～0.061%^[69],，同軸技術可以減少針道種植轉(zhuǎn)移,。

其他罕見并發(fā)癥包括：心包填塞、肋間動脈假性動脈瘤,、房顫和胸部感染,、血管迷走神經(jīng)反應和胸膜轉(zhuǎn)移等。

• 常規(guī)檢查：血常規(guī),、凝血功能、心電圖

• 影像學檢查：增強CT掃描,，確定病灶的大小,、形態(tài)、位置,，與周圍組織的關系,，尤其是血管、心臟,、氣管,、支氣管，葉間裂,。選擇合適的穿刺路徑,。

• 呼吸指導及用藥：囑患者術前進行屏氣鍛煉，若患者恐懼明顯,，心里指導,，可適當使用鎮(zhèn)靜劑；少量進食,，不宜過飽,；詢問病史、用藥史,，服用抗凝藥的患者應停用7天后,，才可行病灶活檢，否則易出血,。

• 患者知情同意書：告知穿刺中可能出現(xiàn)的風險,、注意事術后觀察及護理,、簽字同意。

• 藥物：局麻藥,、止血藥物,、鎮(zhèn)靜藥物、急救藥物,。

• 活檢針：切割針,、抽吸針、同軸針,、骨鉆針,。

• 穿刺定位柵。

• 標本固定容器,。

• 急救車,、氣胸引流包

呼吸配合，快速穿過胸膜,，避免劃傷

分步進針,，避免一步到位

胸膜下調(diào)針，避免反復調(diào)針,。

葉間裂

肋間動脈,、胸乳動脈

安全性與挑戰(zhàn)：不盲從

無菌原則：操作者、針,、標本

術后監(jiān)測

1.穿刺后全胸部CT復查,；

2.平臥制動，心電監(jiān)護2小時以上,；

3.24小時內(nèi)減少活動,；

4.鎮(zhèn)咳；

5.止血,。

病例一：

病例二：

病例三：

病例一：

病例二：

病例三：

病例四：

病例一：

病例二：

病例一：

病例二：

• PTNB是一種安全,、微創(chuàng)的取材手段；

• 術前增強CT,正確設計穿刺層面,、路徑選擇 ,，要有三維立體的思路；

• 重視細節(jié)：胸膜麻醉,、分步進針,，避開葉間裂、血管,、肺大泡,；

• 操作者及團隊人員要經(jīng)過活檢規(guī)范操作培訓，應該能夠及時發(fā)現(xiàn)和及時正確處理相關并發(fā)癥,，有應急預案,。