一,、PCNB發(fā)生并發(fā)癥的原因

PCNB的并發(fā)癥主要包括氣胸,、出血、空氣栓塞及腫瘤種植轉(zhuǎn)移等,。

氣胸是最常見的并發(fā)癥,，有研究表明其在PCNB中發(fā)生率約為22.69%，相比于FNA,，電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy,，ENB），經(jīng)超聲支氣管鏡的細(xì)針活檢（endobroncheal ultrasonography- transbronchial needle aspiration,，EBUS-TBNA）等技術(shù),，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均更高一些，但仍可以接受^[2,8],。氣胸的發(fā)生考慮與以下因素有關(guān)：（1）患者肺部基礎(chǔ)疾病及配合程度：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者,，穿刺過程中若劇烈咳嗽,，配合不佳則氣胸發(fā)生率明顯升高；（2）病變部位,、大小穿刺路徑及穿刺次數(shù)：當(dāng)病變部位位于深部,，需要較深的穿刺路徑（穿刺深度≥4 cm）可導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增加到60%；若病灶直徑?。?lt;2 cm）,，可能需要多次反復(fù)經(jīng)胸膜穿刺，則氣胸的發(fā)生率也會(huì)增加^[9,10,11,12],。而穿刺針直徑大小,、活檢類型等是否為增加氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，則各研究結(jié)論不一。

在PCNB中第二常見的并發(fā)癥是出血,，有系統(tǒng)性綜述認(rèn)為其發(fā)生率約為7.08%,，其風(fēng)險(xiǎn)高于其他活檢技術(shù)，但仍在可接受范圍內(nèi)^[2,8],。與出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：（1）患者基礎(chǔ)疾?。喝艋颊哂懈哐獕骸⒎蝿?dòng)脈高壓病等基礎(chǔ)疾病史,，則出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,；（2）病灶部位及穿刺路徑：具有病灶范圍小、周圍存在血管,、靠近肺門或需要較長(zhǎng)的穿刺路徑等特征時(shí),，穿刺可增加損傷肺血管的風(fēng)險(xiǎn)^[10,13]。

空氣栓塞是PCNB罕見的并發(fā)癥,，目前認(rèn)為空氣通過肺靜脈系統(tǒng)進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng),，栓塞至不同器官位置可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床特征。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,，空氣栓塞發(fā)生率為0.02%~0.07%^[14],，國內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)道，如一旦在冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈發(fā)生空氣栓塞,，可導(dǎo)致一系列致命的后果,，如心肌梗死、心律失常,、心臟驟停和缺血性腦卒中等^[15],。目前認(rèn)為PCNB過程中空氣進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng)有以下可能的方式：第一種是穿刺針穿入肺內(nèi)血管和相鄰的氣道或肺內(nèi)含氣組織，形成醫(yī)源性支氣管瘺,；第二種是穿刺針誤穿入血管,，導(dǎo)致與大氣層直接相連。因此發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)因素包括：（1）肺部基礎(chǔ)疾?。喝艋颊吆喜OPD,、肺大皰、肺囊腫等基礎(chǔ)疾病,，可增加發(fā)生空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn),；（2）肺部局部氣壓增高：劇烈咳嗽、Valsalva動(dòng)作,、正壓通氣等動(dòng)作可導(dǎo)致肺內(nèi)局部氣壓增高,，穿刺針穿入含氣組織概率增加，從而增加空氣栓塞的發(fā)生率^[15,16],。Jang等^[14]研究發(fā)現(xiàn)穿刺深度是出現(xiàn)空氣栓塞的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，針尖位于病變部位深部可降低空氣栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。Ishii等^[17]的多中心研究發(fā)現(xiàn)PCNB過程中發(fā)生出血可導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生率升高。因?yàn)榉尾繗怏w可通過受傷的血管進(jìn)入血循環(huán),。此外,，出血可導(dǎo)致患者劇烈咳嗽，導(dǎo)致局部肺內(nèi)壓力升高,，促進(jìn)肺泡空氣進(jìn)入血循環(huán),。但目前尚未有研究發(fā)現(xiàn)空氣栓塞與PCNB過程中發(fā)生氣胸相關(guān)。

腫瘤種植轉(zhuǎn)移是極為罕見的并發(fā)癥,，目前認(rèn)為在穿刺針撤回時(shí),，惡性細(xì)胞可沿著針道播種擴(kuò)散到胸膜腔、胸壁或胸腔椎旁肌肉,。這種傳播方式可能導(dǎo)致原本可局部切除的惡性腫瘤變得無法切除,。PCNB所導(dǎo)致的腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，日本有文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病率為0.06%,。目前認(rèn)為腫瘤種植相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：（1）穿刺路線的選擇,；（2）穿刺針直徑大小,；（3）穿刺技術(shù)體系選擇^[18],。

對(duì)近年來PCNB并發(fā)癥發(fā)生情況的匯總見表1。

二,、并發(fā)癥的預(yù)防,、治療措施

1．氣胸的預(yù)防、治療措施

目前可以采取多種措施來預(yù)防氣胸的發(fā)生發(fā)展,，從而減少胸腔置管的次數(shù),。首先，完善術(shù)前相關(guān)檢查確定病變部位及肺部慢性病變（包括慢性支氣管炎,、COPD）,，穿刺術(shù)前與患者充分溝通并仔細(xì)規(guī)劃穿刺路線，盡可能避免穿刺路徑上的肺大皰或肺囊腫,。當(dāng)穿刺胸膜下病變時(shí),，可注射生理鹽水以擴(kuò)張胸膜外間隙并移位鄰近肺，以避免損傷肺組織,。其次，在手術(shù)過程中和手術(shù)后患者應(yīng)保持特定的體位,，避免說話,、咳嗽或深呼吸，同時(shí)配合操作醫(yī)師,。Zhang等^[19]研究發(fā)現(xiàn)使用具有同軸技術(shù)的自動(dòng)穿刺針可以一次性穿刺取得多個(gè)樣本,，避免了反復(fù)多次穿刺對(duì)肺和胸膜造成損傷,，從而降低氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最后,，在穿刺活檢完成后應(yīng)囑患者強(qiáng)制屏氣,，迅速拔出導(dǎo)引針?；颊邞?yīng)立即采取穿刺部位臥位,。若在手術(shù)過程中和術(shù)后出現(xiàn)氣胸，先通過鼻插管給氧,，可以加速氣胸的吸收,。如在手術(shù)過程中出現(xiàn)的氣胸：對(duì)于少量氣胸、無癥狀的患者,，只需進(jìn)行臨床的動(dòng)態(tài)觀察,，確保后續(xù)操作不加重氣胸的進(jìn)展；對(duì)于進(jìn)展性氣胸,，可以在穿刺針取出之前使用注射器手動(dòng)抽氣或者通過使用單獨(dú)的針頭插入胸膜間隙抽吸,，避免氣胸的進(jìn)一步加重，使用這種手法可以減少胸腔置管的幾率,；也可以在取出穿刺針時(shí)注射2~3 ml自身的血液,、纖維蛋白組織密封劑或滴加3~4 ml生理鹽水來關(guān)閉通道。嚴(yán)重氣胸患者,，應(yīng)進(jìn)行胸腔置管,。持續(xù)漏氣超過7 d應(yīng)通過胸膜固定術(shù)密封滲漏表面，防止發(fā)生支氣管胸膜瘺^[12],。對(duì)于位置較深,、經(jīng)皮穿刺活檢困難的患者，使用支氣管鏡超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢不失為另一種可行的方案,。

2．出血的預(yù)防,、治療措施

目前有多種方法來避免危及生命的肺出血或血胸發(fā)生。首先,，進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)的禁忌是服用抗凝藥物或有引起出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物,。服用抗凝劑和抗血小板藥物的患者應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期而停止使用藥物適當(dāng)?shù)臅r(shí)間后再進(jìn)行手術(shù)。其次,，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查觀察病灶周圍有無血管,。穿刺時(shí)應(yīng)該避免主要的中央血管，如鎖骨下,、腋窩,、內(nèi)乳和肋間動(dòng)脈。穿刺路徑應(yīng)該遠(yuǎn)離主動(dòng)脈和心臟,，避免在穿刺時(shí)對(duì)上述這些結(jié)構(gòu)造成意外傷害,。針刺活檢可能導(dǎo)致局部血管損傷,，血液積累在支氣管和氣管中導(dǎo)致窒息。當(dāng)肺出血僅在CT上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃樣改變時(shí),，通常是自限性的,，可不做特殊處理，可繼續(xù)進(jìn)行肺穿刺,。如果肺出血患者在臨床上出現(xiàn)咳嗽和咯血等癥狀,，應(yīng)立即終止手術(shù)?；颊邞?yīng)患側(cè)臥位,，防止血液溢出到健側(cè)肺出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。同時(shí)不應(yīng)立即拔除穿刺針,，穿刺針道不僅可以幫助引流血液,，也可以通過針道給止血藥（凝血酶等）。一旦取出穿刺針,，就應(yīng)該讓患者頭部轉(zhuǎn)至健側(cè),，鼓勵(lì)患者輕咳出血凝塊，避免血凝塊阻塞氣道引起窒息,，同時(shí)靜脈使用止血藥及收縮血管藥物,。大出血（出血量>1 000 ml）伴有休克癥狀的患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息,，保持氣道通暢,，同時(shí)給予止血、抗休克治療,，密切關(guān)注患者生命體征,，必要時(shí)輸血。若出血情況進(jìn)行性加重,，需外科處理,。

3．空氣栓塞的預(yù)防、治療措施

雖然空氣栓塞發(fā)生幾率小,，但是一旦發(fā)生后果較為嚴(yán)重,。因此預(yù)防空氣栓塞的措施至關(guān)重要。首先,，進(jìn)行PCNB前應(yīng)完善檢查確定病變部位,，仔細(xì)規(guī)劃穿刺路線，避免穿刺活檢過程中通過囊性,、空洞性病變或肺大皰,。同時(shí)在整個(gè)手術(shù)過程中保證引導(dǎo)針針頭密閉，避免穿刺針穿入血管時(shí)空氣進(jìn)入血管，出現(xiàn)空氣栓塞,。其次，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)安慰患者消除緊張情緒,，教育患者避免穿刺過程中出現(xiàn)咳嗽,，同時(shí)指導(dǎo)患者在PCNB過程中暫停呼吸，減少肺組織充氣量可大大避免醫(yī)源性支氣管瘺形成,。在穿刺后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行整個(gè)胸腔CT掃描,，排除無癥狀性空氣栓塞。目前為止,，高壓氧治療是唯一被證實(shí)治療空氣栓塞有效的方法,，及時(shí)識(shí)別栓塞和緊急救治對(duì)病情的預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)患者在PCNB過程中表現(xiàn)出任何可疑空氣栓塞的癥狀時(shí),，必須立即拔除針頭,，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)并且施用100%高流量氧氣治療^[15,16]。若出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓,、氣管插管及藥物支持治療,，待病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。

4．腫瘤種植的預(yù)防,、治療措施

目前對(duì)于腫瘤種植只有個(gè)例報(bào)道,，但可以明確：穿刺過程中應(yīng)避免穿刺針通過除病變部位外的肺葉。使用同軸活檢技術(shù),，可減少因反復(fù)經(jīng)胸膜穿刺導(dǎo)致的腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn),。PCNB聯(lián)合冷凍消融的可行性在肺癌患者中也已經(jīng)證實(shí)^[20]。有研究設(shè)計(jì)了裝有化學(xué)治療劑的明膠棒,，將干燥的明膠棒插入穿刺活檢期間的鞘,，最終可自行吸收，避免腫瘤經(jīng)穿刺針道轉(zhuǎn)移^[21],。同時(shí)創(chuàng)新的支氣管鏡技術(shù),，如放射狀探針和支氣管超聲波和電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查，可能比PCNB更安全,，因?yàn)槠浠顧z道只能局限于實(shí)質(zhì)內(nèi)帶腫瘤的肺葉^[22],。

另外，近些年還出現(xiàn)了許多新技術(shù)用于降低PCNB的術(shù)后并發(fā)癥,，如C臂錐束CT輔助穿刺,、現(xiàn)實(shí)增強(qiáng)技術(shù)、機(jī)器人輔助穿刺,、PET-CT引導(dǎo)穿刺等^{[23,24,25,26,27]},。盡管這些新技術(shù)尚處在研究階段，但為進(jìn)一步降低PCNB后并發(fā)癥提供了研究方向。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)操作簡(jiǎn)便,、對(duì)肺組織創(chuàng)傷性小,、定位準(zhǔn)確、安全性高,、并發(fā)癥少且可以預(yù)防和控制,，對(duì)外周位置較深的小病灶也能進(jìn)行穿刺等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為肺部疾病診斷,、鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的重要方法之一,。通過穿刺切割針取材的方法，可獲得足夠完整的組織條,，取材成功率高,，可進(jìn)行病理診斷，因此對(duì)肺惡性腫瘤的診斷及判斷其分化程度有重要意義,，同時(shí)還可以指導(dǎo)臨床制定準(zhǔn)確的治療方案,。通過C臂錐束CT輔助穿刺,、現(xiàn)實(shí)增強(qiáng)技術(shù),、機(jī)器人輔助穿刺,、PET-CT引導(dǎo)穿刺、電磁導(dǎo)航輔助CT引導(dǎo)穿刺等,，提高穿刺活檢的陽性率,、準(zhǔn)確性，對(duì)疑似腫瘤患者的診斷有巨大臨床應(yīng)用價(jià)值,。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已成為公認(rèn)的安全,、迅速、有效的診斷方法,，值得在臨床上推廣應(yīng)用,。