國(guó)醫(yī)大師,、天津市中醫(yī)腎病研究所主任醫(yī)師張大寧長(zhǎng)期致力于中醫(yī)腎病臨床和科研,，學(xué)貫中西，融匯古今,，提出了“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”等理論,。筆者有幸隨師侍診，受其點(diǎn)撥,，獲益頗豐?，F(xiàn)將其辨治腎小球性血尿的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道,。

病因病機(jī)

腎小球性血尿是指腎小球疾病引起的血尿,，常見于急慢性腎小球性腎炎、IgA腎病等,。本病纏綿反復(fù),，治療比較困難，若遷延不愈,，最終將發(fā)展為終末期腎病,。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療,，對(duì)保護(hù)腎臟功能具有重要意義,。

張大寧認(rèn)為，腎小球性血尿的病位在腎,，然脾腎相濟(jì),，腎為先天之本,，脾為后天之本,，共為人體之本。諸多因素耗傷脾腎,，臟腑功能失調(diào),，腎氣虛則封藏失職，精關(guān)不固,，精血游溢,；腎陰虛則相火妄動(dòng)，熱迫血行,，游溢脈外,；脾氣虛則無以升清固攝，脾不統(tǒng)血,，亦致血尿,。

“正虛”是血尿發(fā)生和進(jìn)展的重要因素，氣虛則血脈壅滯,，陰虛則血少脈澀,，陽虛則血脈寒凝,，因虛致瘀，脈絡(luò)瘀阻,，血溢脈外,。“邪實(shí)”也是血尿發(fā)生和反復(fù)的重要因素,，外感風(fēng)熱,、濕熱下注，熱移于腎,，既可直接燔灼腎絡(luò),，絡(luò)傷血溢，又可煎熬陰精,，凝聚成瘀,。另外，脾腎虧虛,，濕,、熱容易相合，膠著體內(nèi),，阻滯氣機(jī),，影響血行，亦能致瘀,。脈絡(luò)瘀阻,，血不循經(jīng)，溢于脈外,，同時(shí)離經(jīng)之血即是瘀血,，一瘀、一溢互為因果,。因此,，瘀血既是病因，又是加重病情的關(guān)鍵,。

基于以上,，張大寧認(rèn)為腎小球性血尿以脾腎兩虛、瘀血阻絡(luò)為本,，辨治應(yīng)抓“虛”“瘀”“熱”“濕”四個(gè)要素,。

辨治特色

宜平補(bǔ)、知開闔

張大寧治療腎小球性血尿以調(diào)理脾腎為基礎(chǔ),，主張宜平補(bǔ),、知開闔。脾腎虧虛,，濕熱之邪易乘虛相合,，此時(shí)需攻補(bǔ)兼施,，以通為補(bǔ)。另外,，因燥熱溫補(bǔ)之藥易滋生內(nèi)熱,，有傷陰動(dòng)血之弊，滋膩重濁之品易生濕滯,，有膩滯礙胃之嫌,，故避而不用。

關(guān)于補(bǔ)益脾腎,，張大寧最喜用黃芪,。此藥味甘、性溫,，為純陽之品,，可補(bǔ)一身之氣，上可入肺補(bǔ)氣,、助衛(wèi)固表,，中能壯脾胃、升清陽,，下能利小便,；在外可以益氣固表托毒，在內(nèi)可以益氣活血,。張大寧宗補(bǔ)陽還五湯之法,，常重用黃芪60~120g，補(bǔ)益脾腎之氣,，氣行以血活,，升陽利尿。五味子也是益腎氣的常用藥,，此藥酸溫而澀,，上收肺氣,，下斂腎精,，益腎納氣，滋腎養(yǎng)心,。

關(guān)于調(diào)補(bǔ)脾氣,，張大寧主張：一要健運(yùn)脾氣，用白術(shù),、山藥配以茯苓益中土,；二要順應(yīng)脾氣，脾以升為順,，升麻稟平寒之氣,，得清陽通達(dá)之性,，為陰中之陽，能升氣于至陰之下,。

補(bǔ)腎同時(shí)要活血

補(bǔ)腎活血法是治療血尿的基本治則,。臨證時(shí)，張大寧還會(huì)仔細(xì)分析患者癥狀特點(diǎn),，在核心用藥基礎(chǔ)上,，依據(jù)止血藥的性味歸經(jīng)之異，進(jìn)行靈活加減,。

三七,、苧麻根和阿膠珠是常用的止血藥。三七又名參三七,，味甘,、性溫，因形似人參,，有功同人參之說,。此藥既能補(bǔ)氣，又能止血,，更能活血化瘀,，止血而不留瘀血，一舉三得,。張大寧因恐三七塊入湯劑非久煎不能析出有效成分,，故以三七粉用藥湯沖服，每次2g,，以提高藥物利用率,。苧麻根味甘、性寒,，涼血止血,，清熱解毒，對(duì)邪熱內(nèi)郁,、壅滯下焦所致血尿者尤為適宜,。阿膠味甘、性平,，具有滋陰補(bǔ)血,、養(yǎng)血止血之效，對(duì)陰血虧虛兼有虛熱者最為適宜,。為了加強(qiáng)藥效,，張大寧常用蒲黃炒阿膠成珠，以增強(qiáng)其活血止血的作用,。

但過用止?jié)?，?huì)致瘀血形成,，損傷脈絡(luò)，會(huì)加重出血,。另一方面,，既然有出血，就會(huì)留有瘀滯,；久病及虛,，氣血虧虛，血運(yùn)遲滯,，也會(huì)形成瘀滯,。因此，張大寧一方面用活血止血藥,，另一方面擅用活血化瘀藥,，取“以通為補(bǔ)”之意。常用丹參,、川芎,，瘀血明顯者用三棱、莪術(shù),、水蛭攻逐瘀滯,，但用期宜短，中病即止,。桃仁也是一味有效的活血化瘀藥,，相較于丹參、川芎,，更具潤(rùn)燥的特點(diǎn),。熱與血結(jié)自然生燥，燥熱傷陰,，煎灼血液形成瘀血,。通過桃仁潤(rùn)燥功能濡潤(rùn)干血，加強(qiáng)了散積化瘀之效,，尤其適宜于年高,、久病陰虛或伴有便秘患者。

重視兼證

腎小球性血尿患者病程較長(zhǎng),，脾腎虧虛,，抵抗力低下,，常因外感致病情反復(fù)或加重,。病情輕淺者，配以金銀花,、蘇葉,、桑葉,、桔梗。對(duì)咽炎,、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者,，可用張大寧自擬的茶飲方，用適量金銀花,、西青果,、麥門冬代茶飲，不拘于時(shí),。因素體脾虛,，加上長(zhǎng)期服藥，腎小球性血尿患者常出現(xiàn)胃痞,、滿悶,、胃脹、胃酸等不適,，輕者可配以佛手,、半夏、砂仁等,，重者可用張錫純的活胃散（木香,、高良姜、蓽茇,、佛手,、雞內(nèi)金、肉桂）溫中和胃,、行氣健脾,。

此外，久病傷陰,，腸道津虧便秘者,，可配以火麻仁、桃仁,、郁李仁潤(rùn)腸通便,；病久及絡(luò)，耗傷氣血,，血虛便秘者,，可配以當(dāng)歸、肉蓯蓉養(yǎng)血通便,；病程過久陽氣耗損或素體陽虛出現(xiàn)四肢不溫,、便溏等脾腎陽虛癥狀者，可加以補(bǔ)骨脂、肉豆蔻,、五倍子溫補(bǔ)脾腎,，固精止瀉；病邪郁而化火者,，加青蒿退熱除煩,；煩熱擾心，焦慮不安,，難以入眠者,，加酸棗仁、合歡皮,；思慮過度者,，再加遠(yuǎn)志；汗出較多者,，重用黃芪配以煅牡蠣或浮小麥,；耳鳴者，加磁石,；牙痛者,，加白芷。（王拓然 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）