托里消毒散為補托法的代表方，可以看成是當歸補血湯、四君子湯、四物湯、補中益氣湯,、四妙勇安湯的加減合方,。藥物組成有補氣和補血兩大類，佐以清熱解毒化痰之品,。本方主治瘡瘍膿成,，或未潰或已潰未愈，證屬氣血虧虛,、邪毒滯留的痘疹,、瘡瘍、癰疽等病癥,。

消,、托、補是中醫(yī)外科學內(nèi)治法的三大法,，基于內(nèi)消和托里這兩大外科治療原則,。《五十二病方》是我國現(xiàn)存最早的一部方書,，里面有用黃芪為主藥治療癰疽的記載,，可見“托”法在中醫(yī)學創(chuàng)立之初就已存在；《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學理論的基礎,，《素問·至真要大論》提出“不足補之”“下者舉之”,，蘊含的就是托補下陷之氣以驅邪外出的治療理念?！巴小狈ǖ母拍钫匠霈F(xiàn)在我國現(xiàn)存第一部外科學專著,、魏晉南北朝時期的《劉涓子鬼遺方》，書中在“用藥法”中記載有“內(nèi)又服排膿縮毒內(nèi)托湯藥……急須托里內(nèi)補”“內(nèi)托溫平”,，“急以內(nèi)托散及內(nèi)補湯藥,，填補臟腑令實”,，列有方藥，并解釋了托補的作用,。在此后中醫(yī)學的發(fā)展中,，托法日益完善，相關方藥層出不窮,。托里消毒散是其中代表方,，以下詳解該方。

該方最早見于南宋陳文中《陳氏小兒病源痘疹方論》,，用于治療小兒痘毒,。明代醫(yī)家薛己在治療成人癰疽已發(fā)不消及正氣不足無法托毒外出的患者時，借鑒了小兒體弱易受痘毒侵犯的情況,，將本方從治療痘疹延用至治療癰疽,，在組方上也略有調整。此后,，這種診治思路一直為后世醫(yī)家學以繼用,。明代陳實功在《外科正宗》中記載：“人參、川芎,、白芍,、黃芪、當歸,、白術,、茯苓、金銀花各一錢,，白芷,、甘草、皂角針,、桔梗各五分,，水二盅煎八分，食遠服,?！辈⒅赋觥爸伟b疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之”,，且根據(jù)臨床實際，在薛己的處方上增加了透膿脫毒的皂角刺,、桔梗,，言“未成者可消，已成者即潰,，腐肉易去,，新肉易生”，使本方廣為流傳，并被尊為補托法的代表方,。

瘡腫之生,，皆由陰陽不和、氣血凝滯所致,?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛,?！睜I氣不從，逆于肉里,，乃生癰腫,。外邪襲人，侵犯肌膚,，郁于腠理,，氣血壅閉，遏止不通,，經(jīng)絡阻塞,，郁而化熱，熱甚肉腐成膿,，若膿潰邪去,，正氣來復，潰口向愈,。唯恐邪深毒陷,，難以內(nèi)消，或膿成正虛不能托毒外出,，腫不能潰,，潰不能斂，膿腐不脫,，病變?nèi)站?，耗氣傷血，氣虛毒盛,，正所謂“腫而不潰者血虛,，潰而不斂者脾虛”，乏力,、體虛,、面色無華、脈沉細均為正氣虧損,、氣血不足之象,。

組成：人參,、川芎、白芍,、黃芪,、當歸、白術,、茯苓,、金銀花各一錢，白芷,、甘草,、皂角刺、桔梗各五分,。

辨治要點：治疽已攻發(fā)不消者,，治時毒，腫肉不退,，發(fā)頤,，潰瘍余毒發(fā)熱作痛，腋癰,，囊癰,，臂癰、乳癰,、魚口便毒,、疳瘡、發(fā)背,、含腮瘡,、流痰、瘡瘍內(nèi)陷,、附骨疽,、氣性壞疽病、作痛不止,、作膿而痛,、腫硬作痛、作膿而發(fā)熱等,。病變后期,，癥見膿成難潰，或潰后膿水清稀,、淋漓不盡者,，常伴精神不振，面色無華,，脈沉細無力,。

方解：托里消毒散可以看成是當歸補血湯、四君子湯,、四物湯,、補中益氣湯、四妙勇安湯的加減合方,。藥物組成有補氣和補血兩大類,，佐以清熱解毒化痰之品。重用黃芪配當歸成當歸補血湯,，通補兼施,、滋養(yǎng)血分。人參,、茯苓,、白術、甘草成四君子湯,，補益肺脾,、以養(yǎng)氣分。四物湯中選川芎,、白芍,、當歸以活血補血和營。黃芪,、人參,、白術、當歸,、甘草為補中益氣湯的主藥,，益氣升提、托毒外出,。全方在補益氣血的基礎上加皂角刺,、桔梗、金銀花,、白芷,，其中皂角刺、桔梗透膿載毒外出,，金銀花,、當歸、甘草取四妙勇安湯之意,，在全方主用補氣益氣,、活血養(yǎng)血藥的基礎上，酌情使用金銀花清熱解毒,，透邪出表,，以期驅邪務盡,；白芷辛溫發(fā)散，可消腫可排膿,，又作引經(jīng)藥使,。全方集升散、托補,、透達,、清解于一體，合而應用,，既可托毒外出,，又可消腫解毒，故名托里消毒散,。本方也充分顯示了陳實功在瘡瘍治療中重視補脾胃,、壯氣血的思想。

禁忌：方中補益氣血藥較多,，瘡瘍初起大實大熱證者忌用,。

本方主治瘡瘍膿成，或未潰或已潰未愈,，證屬氣血虧虛,、邪毒滯留的痘疹、瘡瘍,、癰疽等病癥,。應用于瘡瘍潰后腫不退者，可以促其消散,；潰后膿水清晰不愈者,，可以促其愈合，常伴精神不振,、面色無華,、乏力倦怠、脈沉細無力,。

本方可用于治療外科普通瘡瘍病,，如皮膚潰瘍、褥瘡,、外科術后竇道,、惡性腫瘤術后傷口不愈、糖尿病足（壞疽）,、毛囊炎等,；肛門直腸疾病如痔瘡、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤術后等,；乳腺疾病如乳腺膿腫,、乳腺炎、乳腺導管擴張等,；骨科疾病如慢性骨髓炎,、骨膿腫、骨折術后感染等,；消化科疾病如潰瘍性結腸炎、克羅恩病,、放射性直腸炎,、消化性潰瘍、急性重癥胰腺炎后期等,；五官科疾病如扁桃體炎,、中耳炎、鼻竇炎,、角膜潰瘍等,；婦科疾病如前庭大腺囊腫術后、HPV感染,；其他疾病如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,、慢性腎炎、類風濕性關節(jié)炎等,，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的整體辨治思想,。

加減應用：脾弱者去白芷，倍人參,；氣虛倍黃芪,、人參；血虛加熟地,；內(nèi)熱毒盛加玄參,、倍金銀花；膿腐不出加山甲珠,；體胖痰濕加陳皮,、半夏；反復外感者,，易白芷為防風,；陽氣虧虛者加鹿角霜補陽益氣；痰濕盛者加澤瀉,、菖蒲滲濕利水,；發(fā)于腦背腰項臀者，屬太陽經(jīng),，加黃連,、羌活,；發(fā)于背連脅處，近少陽,，宜用柴胡,；鼻竇炎加用蒼耳子、防風通竅祛風,；中耳炎加菖蒲,、細辛開竅；扁桃體炎加玄參,、牛蒡子清熱解毒,；慢性腎炎加白茅根、穿山龍,；瘡面久潰不愈加白及生肌斂口,、雞血藤和營通絡；腫痛甚加乳香,、沒藥,，以加強辛溫行氣、活血止痛,。

瘡瘍后期多有氣血虧虛,，本方以八珍湯、補中益氣湯大補元氣,、健脾益氣,、補血養(yǎng)血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載黃芪“主癰疽,，久敗瘡，排膿止痛”,，筆者認為方中大劑量生黃芪可健脾補虛,、托瘡生肌，有助于潰瘍的修復,；金銀花是治療一切內(nèi)外癰之要藥,，既可清熱止痢又可涼血解毒。此種治療方法常借鑒于消化道疑難病癥潰瘍性結腸炎的診治中,，即所謂“半從補中升陽固脫以治痢,，半從健脾托瘡生肌以療瘍”。

補托法適用于罹患瘡瘍正氣已虛,，或邪實,、或邪陷、或邪戀的患者，臨床使用補益氣血藥物扶持正氣托毒外達,，防止毒邪內(nèi)陷或潰瘍旁竄,。歷代醫(yī)家對此多有發(fā)揮，茲簡介如下,。

托里榮衛(wèi)湯

明代薛己在治瘡瘍見外無焮腫,、內(nèi)無壅滯、氣血調和,，純邪在經(jīng)絡者,，使用托里榮衛(wèi)湯，意在急則治標,，發(fā)汗而通榮衛(wèi),，以祛除邪氣。

方藥組成：黃芪（炒）,、紅花各一錢，桂枝七分,，蒼術,、柴胡、連翹,、羌活,、防風、當歸身（酒拌）,、甘草（炙）,、黃芩、人參各一錢,。

透膿散,、排膿內(nèi)托散、神功內(nèi)托散

明代陳實功在《外科正宗》中指出,，不同部位,、不同疾病階段的癰疽瘡瘍，當選用不同的方藥,。

治癰疽,、諸毒，內(nèi)膿已成未穿破者,，治以透膿散,。方藥組成：黃芪四錢，山甲（炒末）一錢,，當歸二錢,，皂角針一錢五分。

治癰疽、腦項諸發(fā)等瘡已潰流膿時,，治以排膿內(nèi)托散,。方藥組成：較托里消毒散少金銀花、皂角刺,，多香附,、陳皮、肉桂,、姜以助溫運健脾,。

治癰疽、腦項諸發(fā)等瘡,，發(fā)病十四日后,，瘡瘍理當腐潰流膿卻不作腐潰，瘡不高腫,，患者脈細身涼,，方選神功內(nèi)托散。方藥組成：較托里消毒散少金銀花,、皂角刺,、白芷，多附子,、木香,、陳皮、山甲以溫陽健脾,。

千金托里散

王肯堂在《證治準繩》中記載了本方,，主治瘡腫、發(fā)背,、疔瘡,。

方藥組成：黃芪一兩半，厚樸,、防風,、桔梗各二兩，連翹二兩二錢,，木香,、沒藥各三錢，乳香二線,，當歸五錢,，川芎、白芷,、芍藥,、官桂,、人參、甘草各一兩,。

內(nèi)托生肌散

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中自擬內(nèi)托生肌散,，用于治療瘡瘍破潰后創(chuàng)面長期不愈、創(chuàng)口小內(nèi)部潰爛很大甚至潰爛竄至他處的病癥,。

方藥組成：生黃芪四兩,，甘草二兩，生明乳香一兩半,，生明沒藥一兩半，生杭芍 二兩,，天花粉三兩,，丹參一兩半。

重用黃芪補氣生肌肉,，丹參開通消滯脹,，花粉、芍藥涼潤,，乳香,、沒藥、甘草化腐解毒,。特意指出，此處黃芪必用生黃芪,，方可補益宣通,，而炙黃芪重在溫補，于瘡家不宜,。

千金內(nèi)托散 

《外科證治全書》記載本方用于治療癰毒內(nèi)虛,，毒不能化膿或腐潰不能收斂，伴有惡寒發(fā)熱者,。 

方藥組成：人參,、黃芪、防風,、厚樸,、當歸、官白芷,、川芎,、桔梗、白芍,、甘草,。

潰瘍性結腸炎（UC）是一種病因尚不明確的自身免疫性疾病,，以腹痛、腹瀉,、黏液膿血便,、里急后重等為臨床表現(xiàn)。潰瘍性結腸炎根據(jù)其臨床表現(xiàn),，類屬于古代文獻所稱“腸澼”“腸風”“滯下”“大瘕泄”“痢疾”等范疇,，嚴格地說應屬于“休息痢”?！栋Y因脈治·痢疾論》：“內(nèi)傷休息痢之癥，無外感之邪,，非暴發(fā)暴痢之癥,，但因脾胃虧損，逐漸成積痢,，或發(fā)或止,，經(jīng)年不愈,?！笨梢姟靶菹⒘　迸c潰瘍性結腸炎臨床發(fā)作特點高度契合。

潰瘍性結腸炎可以理解為類屬于中醫(yī)外科中的“瘡瘍”,，是生于內(nèi)的“瘡瘍”,?！隘彲儭痹谕饪浦委熤蟹譃槌跗?、成膿期,、潰瘍期,，治療的基本原則是消、托,、補,。潰瘍性結腸炎往往經(jīng)久不愈，屬于“內(nèi)瘡瘍”的“潰瘍期”,。潰瘍長期不能愈合,，往往由于脾胃氣虛,，無力修復,。潰瘍性結腸炎屬于慢性病，病程長,，往往經(jīng)久不愈,，病機屬于本虛標實。本虛主要為脾胃氣血虧虛,，無力修復瘡口,，久不收口。潰瘍后期,，邪氣漸衰,，脾胃氣血虧虛，瘡口難斂,，宜補氣健脾和胃,，促使振奮氣血，收斂瘡口,?！锻饪普凇分^：“外科尤以調理脾胃為要?！?/span>

潰瘍性結腸炎病機主要有脾胃氣虛無力托持修復黏膜,，故潰瘍瘡口久不收斂，腸中濕毒風邪內(nèi)蘊,，纏綿不解,，故炎癥反反復復，時發(fā)時歇,，增加了治療難度,。治療時若專以扶助中宮，恐慮邪滯,，若獨利濕毒，或戕正元,。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》描述本病病機為：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛,，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也……腸中脂膜腐敗,，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜,，即西人所謂腸潰瘍也,。”張錫純提出“不可但以痢治,，宜半從瘡治”的觀點,。筆者由此得到啟迪，對潰瘍性結腸炎主張“半從痢治,，半從瘍療”,，借鑒托里消毒散的組方思路,，補氣托瘡消毒，修復內(nèi)生潰瘍,，經(jīng)過多年的臨床實踐探索,，取得良好療效。

半從瘍治（治本）：補氣健脾托瘡,。藥用黃芪,、山藥、炒白扁豆,、薏苡仁,、玉蝴蝶、珍珠母,、白及等,。重用黃芪30~60g。黃芪被譽為“瘡家圣藥”?，F(xiàn)代藥理研究證實,，黃芪可以提高免疫功能，對體液免疫,、細胞免疫有良好作用,，有抗氧化作用，對自由基有很強清除作用,。張景岳謂黃芪“能補元陽,、充腠理、治勞傷,、長肌肉”,。重用山藥30~60g可以生肌、修復黏膜,。張隱庵謂山藥益中土,、補虛羸、長肌肉?，F(xiàn)代藥理研究證實,，山藥中所含尿囊素有助于胃腸黏膜的修復，珍珠母（粉）有抗?jié)冏饔?，白及,、玉蝴蝶等有止血、斂瘡,、促進黏膜潰瘍修復愈合的作用,。

半從痢治（治標）：清腸利濕、解毒祛風,。藥用木香,、檳榔,、黃連、黃芩,、干姜,、仙鶴草、白槿花,、防風,、桑葉、葛根,、馬齒莧,、地錦草、貫眾,、烏梅炭,、芡實。臨床應根據(jù)大便的性狀及相關癥狀進行辨證治療：1.水樣大便,，《內(nèi)經(jīng)》稱為“濡瀉”,，治宜分清別濁祛濕，藥用炒蒼術,、炒白術,、茯苓、澤瀉,、炒車前子,、薏苡仁、干姜,、陳皮,、厚樸、砂仁,、蔻仁等,；2.大便夾雜水谷不化，《內(nèi)經(jīng)》稱為“飧泄”,，治宜健脾消導,，藥用炒白術、炒薏苡仁,、焦山楂、六神曲,、制半夏,、陳皮、萊菔子,、沉香曲等,；3.大便呈膿血黏凍狀,，《內(nèi)經(jīng)》稱為“腸澼”，治宜清利腸中濕熱,，藥用葛根,、黃芩、黃連,、馬齒莧,、辣蓼、仙鶴草,、白槿花,、白頭翁等；4.大便呈鴨溏狀,，古文獻稱“鶩溏”,，治宜溫陽止瀉，藥用補骨脂,、赤石脂,、粳米、干姜,、禹余糧,、附子、石榴皮,、沉香曲等,；5.大便夾雜脂肪塊，古文獻稱“白痢”,，治宜溫散寒濕,，藥用炒蒼術、白術,、干姜,、薏苡仁、制半夏,、陳皮,、馬齒莧、補骨脂等,。

患者女,，42歲，2019年8月8日初診,。主訴：腹痛,、腹瀉伴黏液膿血便半年，加重3個月?；颊甙肽昵耙蝻嬍巢粷嵳T發(fā)腹痛,、腹瀉，大便夾有黏液,，自行服用雙歧桿菌,、黃連素片后癥狀改善，此后每遇勞累或飲食不慎易發(fā),。3個月前因熬夜加班,、聚餐后出現(xiàn)腹瀉膿血便，且癥狀加重,。2019年5月6日腸鏡檢查示：直乙結腸慢性活動性炎癥,，局部黏膜充血水腫，有點狀糜爛和淺潰瘍,，病理可見隱窩膿腫,。診斷為潰瘍性結腸炎，予美沙拉嗪腸溶片口服,，每日3g,，但癥狀時有反復?？滔掳Y見：大便日行3~5次,，質稀，不成形,，夾有黏液膿血,，里急后重，矢氣頻作,，腹部脹痛,，便后痛稍減，口干口苦,，納眠尚可,，舌紅、苔厚膩,，脈沉滑,。西醫(yī)診斷為潰瘍性結腸炎，中醫(yī)診斷為痢疾（濕熱毒蘊證）,。治以清熱利濕解毒,、消癰排膿止痢，予加減清腸湯化裁：黃芩12g,，黃連6g,，木香6g，檳榔12g，桑葉12g,，防風12g，馬齒莧30g,，煨葛根30g,，牡丹皮12g，仙鶴草30g,，木槿皮30g,，地錦草30g，藿香12g,，紫蘇梗12g,，枳實12g，炙甘草6g,。每日1劑,，水煎服，分早晚2次服用,。外用藥予清腸栓（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院院內(nèi)制劑）納肛,。此后以上方加減調治，患者病情漸趨平穩(wěn),。2019年12月28日第七診時癥見：大便日行2次,，成形，偶夾有少量黏液,，無膿血,，矢氣偶作，腹部隱隱下墜不適感,，易困倦乏力,，面色少華，四肢不溫,，納食一般,，眠可，舌暗紅,、苔薄膩,，脈沉細。中醫(yī)辨證屬脾胃氣血虧虛,，治以補中升陽固脫,、健脾托瘡生肌，予自擬加減養(yǎng)膜湯化裁：黃芪40g,，麩炒山藥40g,，米炒黨參15g，芡實30g，炒白扁豆30g,，炒薏苡仁30g,，木蝴蝶9g，珍珠母30g,，炒白術12g,，烏藥9g，木香6g,，仙茅12g,，淫羊藿15g，炙甘草6g,。此后在該方基礎上加減鞏固治療半年余,，患者病情持續(xù)平穩(wěn)。第十三至二十五診期間,，患者偶因飲食不節(jié),、勞累、情志不遂等原因導致癥情復發(fā),，發(fā)作期和緩解期交替出現(xiàn),，分別予加減清腸湯和加減養(yǎng)膜湯化裁交替治療1年余，清腸栓續(xù)用,，病情基本穩(wěn)定,，第二十五診時囑患者復查腸鏡。2021年9月25日第二十六診：患者于2021年9月8日做腸鏡檢查,，提示全結腸未見異常,。刻下大便日行1~2次,，質軟成形,，無明顯不適，納眠可,，精神佳,，舌淡、苔薄白,，脈沉細,，未予相應治療。此后患者未再就診,，2022年3月電話隨訪,，患者未接受任何治療，病情未見復發(fā),。

按 本案患者中焦失運,，濕濁內(nèi)生,，郁而化熱，濕熱毒邪與氣血搏結于腸道,，腸道傳化失司,、血絡受損，血敗為膿,，肉化為腐,，濕熱壅滯，腸腑氣機不暢,，不通則痛。治療以“半從痢治,，半從瘍療”為總則,，初時發(fā)作期，邪盛為主,，治以清熱利濕解毒,、消癰排膿止痢,；緩解期,，脾胃氣血虧虛之象明顯，治以補中升陽固脫,、健脾托瘡生肌,。重用黃芪和山藥補中益氣，炒白術增強健脾益氣,、升陽固脫之功,。

該案的診治充分體現(xiàn)了急則治標、緩則治本的治療總則,，借鑒了中醫(yī)外科消,、托、補大法中的托法,，從托里消毒散中化裁而出加減養(yǎng)膜湯,，祛邪補虛兼固本，靈活隨癥加減,，緩緩圖之,，以達標本兼治。 （費曉燕協(xié)助整理）