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作者：中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會,；中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌專家委員會,；國家病理質(zhì)控中心 執(zhí)筆人：李衛(wèi)華（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科，北京 100021）,；李子明（上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科,，上海 200030） 通信作者：應(yīng)建明（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科，北京 100021）,，Email：[email protected],；陸舜（上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科，上海 200030）,，Email：[email protected],；梁智勇（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京100730）,，Email：[email protected] 來源：中華病理學(xué)雜志,
2023,52(6) : 565-573. DOI:
10.3760/cma.j.cn112151-20221111-00946 
基因融合是非小細胞肺癌中一類重要的分子變異,。近十余年來，針對融合基因的靶向治療進展迅速,，為特定融合基因陽性患者帶來顯著臨床獲益。然而,，基因融合形成機制多樣,，檢測方法眾多，不同方法各有優(yōu)缺點,，在臨床分子檢測中相對復(fù)雜,。本文旨在從融合基因檢測的臨床意義、適用人群,、常見融合基因的共性和特性,、常用檢測方法優(yōu)缺點和檢測策略優(yōu)化等多個角度出發(fā),，基于國內(nèi)外臨床檢測實踐，達成非小細胞肺癌融合基因檢測的中國專家共識,，以規(guī)范融合基因的分子檢測,，精準(zhǔn)篩選適合特定靶向治療的患者人群。 融合基因是指兩個不同基因的部分或全部序列相連形成的新的混合基因,，其編碼產(chǎn)生的融合蛋白能夠介導(dǎo)腫瘤的發(fā)生發(fā)展,。在非小細胞肺癌（NSCLC）中，基因融合作為一類重要的分子變異,，是靶向治療的理想靶點,，因此，精準(zhǔn)檢測NSCLC中的基因融合以篩選可從相應(yīng)靶向治療中獲益的患者至關(guān)重要,。但由于基因融合的形成機制多樣,，檢測平臺眾多，其臨床檢測相對復(fù)雜,，不同基因在檢測上存在共性和特性,，現(xiàn)有相關(guān)指南和共識或僅針對單個基因的檢測，或針對整個NSCLC驅(qū)動基因變異譜的檢測,，缺乏針對融合基因,、涵蓋其共性和特性的檢測臨床實踐共識意見，故不足以為融合基因的臨床分子檢測提供全面的指導(dǎo)和建議,。因此,，由具有豐富理論和檢測實踐經(jīng)驗的臨床與病理專家共同發(fā)起并制定本共識，旨在為NSCLC融合基因的精準(zhǔn)檢測提供指導(dǎo)和幫助,。本共識制定計劃已在國際實踐指南注冊平臺（http：//www.guidelines-registry.org/）注冊,。基于國內(nèi)外臨床實踐數(shù)據(jù)并結(jié)合我國國情與分子檢測需求,，由50位臨床與病理專家通過共識會議和線上投票形成推薦意見和推薦等級,。本共識共總結(jié)了12條檢測相關(guān)意見要點，參考推薦等級的評估,、制訂和評價（GRADE）方法,，分為“強烈推薦”“推薦”和“無共識”3個等級。其中專家組投“非常同意”的票數(shù)超過2/3的意見為“強烈推薦”,，專家組投“非常同意”+“基本同意”的票數(shù)超過2/3的意見為“推薦”,，否則不達成共識。基于靶向藥物的可及性,，本共識將融合基因分為必檢基因與擴展基因兩類,。必檢基因包括間變性淋巴瘤激酶（ALK）、c-ros原癌基因1（ROS1）,、轉(zhuǎn)染重排原癌基因（RET）和神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（NTRK）,；擴展基因主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白（NRG）,、成纖維細胞生長因子受體（FGFR）、間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）,、表皮生長因子受體（EGFR）,、人類表皮生長因子受體2（HER2）和鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）等（表1）。各融合基因在NSCLC中的發(fā)生頻率差異較大（0.05%~8.00%）,。需要特別說明的是,，作為NSCLC驅(qū)動基因變異譜的一部分，盡管融合基因檢測方法有其特性,，但在臨床實踐中,，檢測策略的優(yōu)化需綜合考慮其他驅(qū)動基因的檢測。
表1 非小細胞肺癌中主要的融合基因及獲批藥物 一,、融合基因檢測的臨床意義,、 適用人群及標(biāo)本類型 推薦意見1：推薦病理學(xué)診斷為肺腺癌（包括含腺癌成分）的晚期初治NSCLC患者及靶向藥物治療后耐藥的NSCLC患者進行融合基因檢測（強烈推薦）；建議經(jīng)活檢組織病理學(xué)診斷為非腺癌的晚期NSCLC患者及術(shù)后明確為浸潤性腺癌的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者進行融合基因檢測（推薦）,。融合基因陽性NSCLC患者占所有NSCLC患者的8%~12%,。目前已有多種針對不同基因融合的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）獲批用于臨床治療（表1），融合基因陽性的晚期NSCLC患者可從相應(yīng)靶向治療中顯著獲益,。另外,，多項研究顯示，受體酪氨酸激酶融合是NSCLC患者接受特定靶向藥物治療后獲得性耐藥的機制之一,。因此推薦初治和靶向藥物經(jīng)治后耐藥的晚期NSCLC患者進行融合基因檢測,，從而為此類患者治療策略的制定提供依據(jù)。此外,，研究顯示,，在可手術(shù)切除的NSCLC患者中，與融合基因陰性患者相比,，ALK等融合基因陽性患者的術(shù)后無復(fù)發(fā)生存時間較短,，提示此類患者更應(yīng)進行密切隨訪和術(shù)后積極輔助治療。推薦意見2：推薦首選腫瘤組織學(xué)標(biāo)本進行融合基因檢測,，無法獲取足夠腫瘤組織學(xué)標(biāo)本時,，可選擇細胞學(xué)標(biāo)本。在檢測融合基因前,，由專業(yè)的病理醫(yī)師對組織或細胞學(xué)標(biāo)本進行腫瘤細胞含量評估（強烈推薦）,；無法獲取足夠腫瘤組織學(xué)或細胞學(xué)標(biāo)本時，建議選擇液體活檢作為補充檢測手段（推薦）,。NSCLC患者進行融合基因檢測時應(yīng)首選腫瘤組織學(xué)標(biāo)本，無法獲取足夠組織學(xué)標(biāo)本時可選用細胞學(xué)標(biāo)本,，組織學(xué)或細胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)由專業(yè)的病理醫(yī)師進行腫瘤細胞含量評估（包括腫瘤細胞比例及數(shù)量）,。若組織學(xué)和細胞學(xué)標(biāo)本均不可及或無法滿足檢測需求,，可選用液體活檢標(biāo)本（血液、漿膜腔積液,、腦脊液等的上清液）,。但液體活檢用于融合基因檢測具有較高的假陰性率，研究顯示,，在初治晚期NSCLC患者中,，基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的雜交捕獲二代測序檢測ALK融合的靈敏度僅為64.7%~79.2%。推薦意見3：應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本類型,、腫瘤細胞含量、標(biāo)本質(zhì)量,、所檢融合基因特點,、平臺可及性、檢測周期及費用等因素,，合理選擇檢測平臺及方式,，必要時可多平臺互補和驗證（強烈推薦）。目前常用的融合基因檢測方法包括熒光原位雜交（FISH）,、免疫組織化學(xué)（IHC）,、即時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）和二代測序等。1. FISH：是通過熒光標(biāo)記的探針與細胞核內(nèi)的DNA靶序列雜交,，并在熒光顯微鏡下觀察分析基因擴增或融合變異的一種分子檢測技術(shù),，一般被認為是檢測基因擴增和融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在一定的局限性,。如并非所有檢測到的融合均會產(chǎn)生可表達的融合RNA,，分離探針可能會遺漏較小的染色體內(nèi)重排導(dǎo)致假陰性結(jié)果，無法確定和區(qū)分不同的融合基因變異亞型等,。此外,，FISH檢測依賴人工判讀，對診斷醫(yī)師要求較高,，且檢測費用高,。2.IHC：是利用抗原抗體反應(yīng)和化學(xué)顯色原理，檢測組織或細胞學(xué)切片中特定蛋白表達的技術(shù),。IHC檢測靈敏度高,、成本低、檢測時間短,、易于自動化,，但其準(zhǔn)確性取決于檢測的融合蛋白是否有經(jīng)過驗證的抗體，如Ventana-D5F3 IHC檢測肺腺癌患者ALK融合的準(zhǔn)確性高，而ROS1和NTRK陽性IHC結(jié)果尚需其他檢測方法驗證,。此外,，IHC結(jié)果的準(zhǔn)確性同樣依賴病理醫(yī)師的判讀。3.qRT-PCR：可在RNA水平檢測NSCLC中的融合RNA,，靈敏度高,、檢測時間短，但僅限于檢測引物設(shè)計范圍內(nèi)的已知融合,，無法檢出未知融合,。此外，該方法檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性高度依賴標(biāo)本RNA的質(zhì)量,。4.靶向二代測序：可以通過大規(guī)模平行測序的方法,，對引物或探針設(shè)計范圍內(nèi)的區(qū)域同時進行多個融合基因檢測。根據(jù)核酸投入物的不同,，靶向二代測序可在DNA或RNA水平檢測基因融合,。（1）靶向DNA二代測序通過雜交捕獲建庫，僅使用DNA就可同時對多個腫瘤相關(guān)基因的突變,、擴增,、融合及腫瘤突變負荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)進行檢測,，極大地節(jié)約了標(biāo)本量,，并且能夠在DNA水平確定基因融合的斷點位置和融合伴侶，檢出已知和未知的基因融合,。若無法獲得組織學(xué)/細胞學(xué)標(biāo)本或者標(biāo)本量不足以進行檢測,，可以從體液標(biāo)本中提取ctDNA進行二代測序檢測。但是,，DNA二代測序檢測基因融合受腫瘤細胞含量,、標(biāo)本DNA質(zhì)量、捕獲探針覆蓋度及DNA層面復(fù)雜基因變異等影響,，可能會出現(xiàn)漏檢,。另外，隨著DNA二代測序在臨床分子檢測中的廣泛應(yīng)用,，越來越多攜帶罕見伴侶的激酶融合被發(fā)現(xiàn),，但某些罕見融合并不能產(chǎn)生有功能的融合RNA/蛋白。（2）RNA二代測序可以通過多重PCR擴增,、錨定多重PCR或雜交捕獲建庫在RNA水平檢測融合轉(zhuǎn)錄本,。與DNA二代測序需要對外顯子和內(nèi)含子區(qū)均進行探針捕獲相比，RNA測序僅需要針對外顯子區(qū)設(shè)計引物或探針,，相對簡單,、經(jīng)濟，不受DNA層面復(fù)雜融合的影響，且RNA二代測序能直接真實地反映轉(zhuǎn)錄水平融合的表達情況及融合伴侶基因類型,。但是,，RNA二代測序?qū)?/span>RNA的質(zhì)量要求較高，尤其是基于雜交捕獲平臺的RNA二代測序,。需要注意的是，二代測序檢測流程相對復(fù)雜,，試劑平臺眾多,，須充分關(guān)注所用平臺技術(shù)參數(shù)，尤其是Panel設(shè)計的覆蓋范圍和生物信息分析參數(shù),，并建立嚴格的質(zhì)量控制體系,。5.其他：全基因組測序可以在DNA層面檢測所有已知和未知融合，但需要大量的起始DNA,，且平均覆蓋度較低,。全轉(zhuǎn)錄組測序可以在RNA層面檢出所有已知和未知融合轉(zhuǎn)錄本，但對RNA的質(zhì)量和總量要求高,。由于全基因組測序和全轉(zhuǎn)錄組測序檢測對標(biāo)本質(zhì)控要求高,，數(shù)據(jù)分析流程復(fù)雜，限制了其在臨床檢測中的廣泛應(yīng)用,。NanoString技術(shù)可基于條形碼探針標(biāo)記對特定RNA分子進行計數(shù)和定量,，無需逆轉(zhuǎn)錄或擴增步驟，因此可用于質(zhì)量不佳的甲醛固定石蠟包埋（FFPE）標(biāo)本的基因融合檢測,。與二代測序相比,，NanoString的操作流程耗時較短，數(shù)據(jù)分析簡單,，但目前受限于設(shè)備及探針試劑的可及性,，其在臨床檢測中應(yīng)用的數(shù)據(jù)尚少。推薦意見4：DNA層面檢出的罕見融合伴侶,、外顯子斷點融合及基因間融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進一步驗證（強烈推薦）。基因融合主要通過染色體結(jié)構(gòu)重排形成,，常見的染色體重排發(fā)生機制包括倒置,、易位、插入,、缺失,、串聯(lián)重復(fù)、染色體碎裂等,，從而在DNA層面形成基因融合,。根據(jù)5′和3′端基因斷點在基因組的位置不同，基因融合可分為基因內(nèi)融合、基因間融合和混合性融合,。1.基因內(nèi)融合：又分為內(nèi)含子斷點融合和外顯子斷點融合,，內(nèi)含子斷點融合是最常見的融合形式，5′和3′端基因的融合斷點均在內(nèi)含子區(qū),，因上下游基因的編碼序列均保留完整,，絕大多數(shù)內(nèi)含子斷點融合能夠形成有功能的融合RNA。但仍有少數(shù)病例可能會因5′和3′端基因轉(zhuǎn)錄方向不同（對向或反向）而無法形成融合RNA,，這些病例的融合伴侶常為罕見基因,。因此推薦對DNA二代測序檢出的攜帶罕見伴侶的融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進一步明確。外顯子斷點融合：即5′和3′端基因的融合斷點有1個或2個位于外顯子區(qū),，形成“外顯子-內(nèi)含子”“內(nèi)含子-外顯子”或“外顯子-外顯子”形式的融合,。研究發(fā)現(xiàn)，在外顯子斷點融合中,，約80%可以形成有功能的融合RNA,，而約20%可能因開放讀碼框架的中斷或5′和3′端基因的轉(zhuǎn)錄方向不同而無法形成有功能的融合RNA。因此推薦DNA二代測序檢出的外顯子斷點融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進一步明確,，尤其是罕見融合伴侶或“外顯子-內(nèi)含子/外顯子”形式的融合,。2.基因間融合：即5′和3′端基因的融合斷點有1個或2個位于基因間非編碼區(qū)，形成“基因間-內(nèi)含子”“內(nèi)含子-基因間”或“基因間-基因間”形式的融合,。研究發(fā)現(xiàn),，在基因間融合中，約80%能夠形成有功能的融合RNA,，而約20%可能因缺少轉(zhuǎn)錄所需啟動元件（如啟動子,、起始密碼子等）等原因無法形成有功能的融合RNA。因此,，基因間融合應(yīng)在RNA或蛋白水平進一步明確,。3.混合性融合：混合性融合的融合斷點位置多樣，包括“基因間-外顯子”“外顯子-基因間”或多個融合（主要是相互融合,，即同時存在3′融合和5′融合）且各個融合斷點類型不同,。如檢出“基因間-外顯子”或“外顯子-基因間”融合，推薦應(yīng)在RNA或蛋白水平進一步明確,。推薦意見5：DNA水平檢測驅(qū)動基因為陰性的NSCLC患者建議在RNA或蛋白水平進一步檢測基因融合,，尤其是年輕、女性,、不吸煙,、TMB低的黏液/實性肺腺癌患者（推薦）。基因融合亦可通過RNA剪接形成,，在基因轉(zhuǎn)錄過程中,，來自相鄰或不相鄰的2個基因的外顯子之間可通過剪接形成融合RNA,，此類融合變異無法通過基于DNA的檢測方法檢出。因此在臨床檢測中,，對于DNA水平檢測驅(qū)動基因為陰性的病例,，推薦必要時可在RNA或蛋白水平進一步明確?；跀y帶融合基因變異NSCLC患者的臨床病理特點,，尤其需關(guān)注年輕、女性,、不吸煙且TMB低的黏液/實性腺癌患者,。推薦意見6：對于必檢融合基因,，推薦使用二代測序或qRT-PCR進行檢測（強烈推薦），建議使用FISH進行檢測（推薦）,。推薦意見7：推薦使用IHC檢測ALK融合（強烈推薦）,，建議IHC僅用于ROS1和NTRK融合初篩，陽性結(jié)果需其他平臺驗證（推薦）,；不建議IHC用于RET融合檢測（推薦）,。1.ALK：ALK融合的變異頻率和常見融合伴侶詳見表1，其融合斷點多位于ALK基因第19號內(nèi)含子或外顯子,，因此保留了ALK的整個酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（始于第20號外顯子）,。ALK融合已發(fā)現(xiàn)多種融合伴侶，最常見的EML4-ALK融合目前已報道有20多種變體亞型,，其中60%以上的EML4-ALK融合亞型為變體1（EML4第13號外顯子與ALK第20號外顯子融合）和變體3（EML4第6號外顯子與ALK第20號外顯子融合）,，不同EML4-ALK亞型的患者TKI治療的療效可能會存在差異。ALK融合檢測推薦使用Ventana-D5F3 IHC,、FISH,、qRT-PCR和二代測序方法。其中,，Ventana-D5F3抗體IHC在肺腺癌患者中的靈敏度和特異度高,，但該檢測用于低分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌和鱗狀細胞癌時可能出現(xiàn)非特異性著色,，疑似陽性結(jié)果需要通過其他方法驗證,。另外，ALK選擇性轉(zhuǎn)錄起始（alternative transcription initiation）亦可導(dǎo)致ALK IHC陽性表達,，且此類患者能夠從ALK TKI中獲益,，但目前常用的DNA和RNA層面的檢測技術(shù)多無法準(zhǔn)確檢出ALK選擇性轉(zhuǎn)錄起始，需要經(jīng)過優(yōu)化的二代測序或NanoString才能明確,。2.ROS1：ROS1融合的變異頻率和常見融合伴侶詳見表1,，最常見融合伴侶為CD74和EZR,。ROS1融合斷點最常發(fā)生在ROS1基因第30~34號內(nèi)含子，因此能夠保留ROS1激酶域全長（第36~41號外顯子）,。ROS1融合推薦使用FISH,、qRT-PCR和二代測序檢測，IHC檢測僅用于初篩,，陽性結(jié)果需其他方法驗證,。FISH是ROS1融合檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是,，對于GOPC-ROS1融合,，由于GOPC與ROS1基因均位于第6號染色體，兩者位置接近,，當(dāng)通過缺失產(chǎn)生GOPC-ROS1融合時,，紅綠分離探針信號并不會發(fā)生改變，因此FISH易漏檢GOPC-ROS1融合,。另外,，基于DNA和RNA的二代測序均可用于ROS1融合基因檢測，但DNA二代測序檢測ROS1融合易發(fā)生漏檢,，其主要原因包括：（1）ROS1融合常見斷點位置的內(nèi)含子區(qū)較大,；（2）常見斷點位置鳥嘌呤和胞嘧啶（GC）含量低，導(dǎo)致探針捕獲效率低,；（3）常見斷點位置存在高度腺嘌呤和胸腺嘧啶（AT）重復(fù)區(qū)等多樣性較低的區(qū)域,，影響后續(xù)數(shù)據(jù)比對分析的準(zhǔn)確性。3.RET：RET融合的變異頻率和常見融合伴侶詳見表1,，融合伴侶在NSCLC中以KIF5B最為常見,。RET基因最常見的融合斷點位于第11號內(nèi)含子，因此其3′端保留了酪氨酸激酶域（第12~19號外顯子）,。RET融合推薦使用FISH,、qRT-PCR和二代測序檢測。IHC檢測RET融合的靈敏度和特異度不高,，目前不做推薦,。值得注意的是，FISH檢測NCOA4-RET的靈敏度較低,，可能與NCOA4和RET兩基因在DNA層面距離過近有關(guān),。4.NTRK：NTRK融合常見于特定的惡性腫瘤（如嬰幼兒纖維肉瘤和乳腺分泌性癌），在NSCLC患者中相對少見（<1%）,。NTRK基因包括NTRK1,、NTRK2和NTRK3（分別編碼TrkA、TrkB和TrkC蛋白）3種亞型,，3種NTRK基因高度同源,，激酶域均位于第13~18號外顯子區(qū)域,。NTRK融合斷點多位于第8~13號內(nèi)含子區(qū)域，使其3′端保留了NTRK激酶域,。在NSCLC患者中,，以NTRK1融合最為常見，TPM3是最常見的NTRK1融合伴侶,，其他已發(fā)現(xiàn)的NTRK1融合伴侶還包括MPRIP,、CD74、SQSTM1等,。由于涉及3種NTRK基因和多種潛在融合伴侶,，NTRK融合基因的檢測較為復(fù)雜。推薦使用FISH,、qRT-PCR和二代測序等方法檢測NTRK融合,。泛TRK抗體可通過與3種Trk蛋白C端結(jié)構(gòu)域的共同抗原結(jié)合檢測NTRK1、NTRK2和NTRK3融合,，適合用于NTRK融合基因的初篩,，尤其Ventana pan-TRK抗體篩選NTRK融合具有較高的靈敏度和特異度。但是,，由于Trk蛋白在神經(jīng)和平滑肌組織中有生理性表達，在結(jié)果判讀時需注意,?；?/span>DNA和RNA的靶向二代測序均可用于NTRK融合基因的檢測，但須注意NTRK2和NTRK3基因存在較大的內(nèi)含子區(qū),，雜交捕獲DNA二代測序在探針設(shè)計上很難做到完全覆蓋,，目前對其檢測策略多為針對其融合伴侶設(shè)計探針進行檢測，因此只能檢測常見的NTRK2/3融合,，罕見融合可能會漏檢,。推薦意見8：建議使用二代測序檢測擴展融合基因（推薦）。1.NRG：NRG1融合在NSCLC患者中罕見,，其常見融合伴侶詳見表1,，最常見的融合伴侶為CD74。NRG1基因有3種亞型（Ⅰ~Ⅲ型）,，不同亞型在NRG1的5′端存在一個特異的外顯子,。NRG1融合斷點常位于：（1）Ⅰ型外顯子和第2號外顯子間47 kb（千堿基對）的內(nèi)含子區(qū)；（2）Ⅱ型外顯子和第2號外顯子間955 kb的內(nèi)含子區(qū),；（3）第5號和第6號外顯子間包含了Ⅲ型外顯子的區(qū)域（111 kb）,。NRG1主要通過與細胞表面的HER3結(jié)合發(fā)揮促癌作用，所以針對NRG1融合靶向治療的主要原理為阻止NRG1與HER3結(jié)合和破壞HER3/HER2的異二聚化,，目前相應(yīng)的靶向藥物尚在臨床試驗中,。NRG2融合更為罕見,，其特點有待進一步研究。FISH,、qRT-PCR和IHC檢測NRG1/2融合的靈敏度和特異度尚不明確,，鑒于NRG1/2融合的多樣性，以及在NSCLC患者中罕見,，推薦使用二代測序檢測NRG1/2融合,。基于DNA和RNA的靶向二代測序均可用于NRG1/2融合基因的檢測,，但與NTRK2/3類似,，NRG1/2的內(nèi)含子區(qū)域較大，DNA二代測序探針難以完全覆蓋,，易造成漏檢,。2.FGFR：FGFR融合主要包括FGFR1、FGFR2,、FGFR3和FGFR4融合,，融合方式可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型融合為3′FGFR融合,，融合蛋白中不包含FGFR的細胞外和跨膜結(jié)構(gòu)域,，僅包含與5′融合伴侶相連的激酶結(jié)構(gòu)域；Ⅱ型融合為5′FGFR融合,，其細胞外,、跨膜和激酶結(jié)構(gòu)域保持完整，這兩種類型的融合蛋白均有致癌潛力,。FGFR融合的變異頻率和常見融合伴侶詳見表1,。NSCLC中以Ⅱ型融合為主（占90%以上），融合斷點主要位于第17~19號內(nèi)含子或外顯子區(qū),。鑒于FGFR融合的多樣性和在NSCLC患者中較罕見,，推薦使用基于DNA或RNA的二代測序進行檢測，其他方法檢測尚需更多研究探索,。3.其他：其他激酶融合的發(fā)生率均很低（表1）,。其中，MET,、HER2,、BRAF融合多見于TKI治療后繼發(fā)耐藥的患者。個例研究報道顯示：（1）MET融合患者能夠從靶向MET的TKI治療中獲益,；（2）EGFR融合患者能夠從靶向EGFR的TKI治療中獲益,；（3）BRAF融合患者能夠從MEK抑制劑治療中獲益。鑒于這些融合相對罕見,，推薦使用基于DNA或RNA的二代測序進行檢測,。推薦意見9：基于靶點基因變異全面檢測的必要性及平臺的適用性，晚期初治NSCLC患者應(yīng)通過二代測序或qRT-PCR進行包括融合基因在內(nèi)的多基因檢測（強烈推薦）,。 晚期初治NSCLC患者分子病理檢測的推薦流程如圖1所示,。對于可獲取組織學(xué)或細胞學(xué)標(biāo)本且標(biāo)本可滿足檢測需求（包括腫瘤細胞比例和數(shù)量合適）的晚期初治NSCLC患者,，根據(jù)實驗室條件,，推薦首選DNA二代測序同時檢測包括ALK、ROS1,、RET,、NTRK等在內(nèi)的多種融合基因,，對于檢出的外顯子斷點融合、基因間融合,、罕見融合伴侶或驅(qū)動基因檢測為陰性的,，建議通過RNA二代測序驗證。如果考慮檢測周期的時限性,，且檢測標(biāo)本充足時,，qRT-PCR多基因聯(lián)檢可作為首選檢測方法。鑒于IHC檢測ALK融合的優(yōu)點,，可同時進行ALK Ventana-D5F3
IHC檢測,。如果二代測序不可及、腫瘤細胞數(shù)量較少或標(biāo)本質(zhì)控?zé)o法滿足二代測序要求時,，可依據(jù)實驗室平臺的適用性,、成本和/或組織標(biāo)本量，選擇qRT-PCR檢測,；如果檢測結(jié)果為陰性或判讀模糊，應(yīng)使用FISH,、IHC或考慮使用二代測序方法進行驗證,。對于無法獲取組織學(xué)或細胞學(xué)標(biāo)本或標(biāo)本中腫瘤細胞比例低的患者，可嘗試通過液體活檢（血液,、漿膜腔積液,、腦脊液等）進行二代測序檢測，但如果未檢測到基因融合及其他驅(qū)動基因變異,，仍需要進行腫瘤組織檢測,，以排除假陰性結(jié)果的可能。 
圖1 晚期初治非小細胞肺癌融合基因檢測臨床推薦路徑 推薦意見10：靶向治療耐藥后再次活檢的患者建議使用二代測序同時檢測多種基因變異（推薦）,。鑒于不同的受體酪氨酸激酶融合（包括RET,、ROS1、ALK,、FGFR,、NTRK融合）可能是接受特定靶向藥物（如EGFR TKI）的NSCLC患者在治療后發(fā)生獲得性耐藥的重要機制之一,，并且融合變異類型多樣，因此對于發(fā)生靶向治療耐藥后需要檢測潛在耐藥機制的患者,，建議使用高通量方法（如二代測序）檢測包括融合基因在內(nèi)的基因變異,。推薦意見11：術(shù)后診斷為浸潤性腺癌的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者建議通過IHC檢測ALK融合，或通過qRT-PCR或二代測序進行多基因檢測（推薦）,。對于可手術(shù)切除的NSCLC患者,，切除標(biāo)本融合基因檢測結(jié)果可為術(shù)后隨訪和治療提供一定參考。出于對成本效益的考慮,，術(shù)后診斷為浸潤性腺癌的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者可通過IHC篩選融合基因（如采用Ventana-D5F3 IHC檢測ALK融合）,，或通過qRT-PCR或二代測序進行多基因檢測。推薦意見12：如果不同檢測平臺的檢測結(jié)果不一致,，推薦用第3種平臺進行驗證（強烈推薦）。臨床醫(yī)師,、組織病理醫(yī)師和分子病理檢測人員應(yīng)及時就分子檢測進行必要的溝通,，包括檢測前、檢測后和靶向治療耐藥后再次檢測時,。建議可組建分子腫瘤專家委員會,，及時對疑難病例進行溝通交流。不同檢測平臺的檢測結(jié)果不一致時,，必要時可用第3種平臺進行驗證,，確保檢測結(jié)果無異議，才可進行相應(yīng)的靶向治療,。在真實世界中,，融合基因的檢測易受實驗室條件和患者個體標(biāo)本差異等多種因素的影響，可參考本共識中的建議,，因地制宜地選擇合適的檢測方式,，以期最大限度為患者的精準(zhǔn)治療提供幫助。免責(zé)聲明 本文中公布的臨床實踐共識內(nèi)容由專家組成員依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗共同討論形成,，以幫助相關(guān)人員進行非小細胞肺癌融合基因的分子病理檢測,，其中的內(nèi)容可能不夠全面或不夠充分。醫(yī)學(xué)知識發(fā)展迅速,，在本共識產(chǎn)生到發(fā)表期間均可能出現(xiàn)新的證據(jù),，而這些可能并沒有體現(xiàn)在本共識中。另外,，因檢測流程復(fù)雜,、實驗室條件差異以及患者之間存在個體差異等影響檢測決策或結(jié)果，因此，本共識中內(nèi)容的采用應(yīng)結(jié)合檢測條件,、政策許可以及專業(yè)人員的專業(yè)知識獨立判斷,。對本共識內(nèi)容的使用是自愿的。專家組成員明確否認對文中所提及的任何產(chǎn)品具有商業(yè)性目的,。專家組對因使用本共識內(nèi)容而造成的或與之相關(guān)的任何人身傷害或財產(chǎn)損失,，或任何錯誤或遺漏不承擔(dān)責(zé)任。 共識編寫專家組成員 （按單位名稱漢語拼音字母順序排列） 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)一科（趙軍）,； 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科（周曉燕）,； 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心（孟宏學(xué)），呼吸內(nèi)科（于雁）,； 河南省腫瘤醫(yī)院分子病理科（馬杰）,，腫瘤內(nèi)科（王慧娟）； 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心胸部腫瘤科（董曉榮）,； 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科（劉來昱）,； 山西省腫瘤醫(yī)院病理科（郗彥鳳）； 上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院腫瘤科（陸舜,、李子明）,； 四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科（唐源）； 四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（李娟）,； 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（姚煜）,； 浙江省腫瘤醫(yī)院病理科（蘇丹），胸部腫瘤內(nèi)科（范云）,； 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科（梁智勇）,； 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院病理科（李衛(wèi)華、應(yīng)建明）,； 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院細胞分子診斷中心（歐陽能太） 共識討論及投票參與專家（按單位名稱漢語拼音字母順序排列）：北病理科（王征）,；福建省腫瘤醫(yī)院病理科（陳剛），胸部腫瘤內(nèi)科（林根）,；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科（紀(jì)元）,；復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科（王佳蕾）；廣東省人民醫(yī)院病理科（崔倩）,；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科（周明）；河南省人民醫(yī)院病理科（徐紫光）,，腫瘤中心（倉順東）,；河南省腫瘤醫(yī)院分子病理科（魏冰）；湖北省腫瘤醫(yī)院病理科（岳君秋）,；吉林大學(xué)第一醫(yī)院病理科（段秀梅）,；江蘇省人民醫(yī)院病理科（張智弘）；江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（史美祺）；陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院病理科（王秋實）,；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科（王立峰）,；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（郝靜）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科（董磊）,；上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院病理科（韓昱晨）,；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理科（車南穎）；天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤內(nèi)科（黃鼎智）,；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科（崔文麗）,；右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科（朱曉瑩）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科（胡曉彤）,；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科（姜國忠）,；中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科（潘躍銀）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科（王志杰）,；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院病理科（黃文亭）,；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科（肖德勝）；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院分子診斷科（王芳） 引用本文：中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌專家委員會, 國家病理質(zhì)控中心. 非小細胞肺癌融合基因檢測臨床實踐中國專家共識（2023版）[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2023, 52(6): 565-573. DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20221111-00946.
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