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患者孫某,，男，51歲,，就診時間2023年6月28日,。主訴：發(fā)現(xiàn)肝功能異常10余年，鞏膜黃染3月,?；颊?0年飲酒史，平均6兩/天,。10年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常,，后就診于北京地壇醫(yī)院，完善相關檢查提示肝臟彌漫性病變,、脾大,，肝臟彈性測定F4級。2019年后復查肝臟超聲提示肝硬化,、脾大,、脾靜脈稍寬、膽囊毛糙,，藥物與優(yōu)思弗,、易善復、水飛薊賓保肝治療,。3月前患者出現(xiàn)鞏膜黃染,，查生化提示AST 64.5U/L，總膽紅素49.1umol/L,，直接膽紅素22.8umol/L,；1月前復查生化提示：AST 53.3U/L，總膽紅素54.3umol/L,，直接膽紅素21.7umol/L,。刻下癥：精神可，口干口苦,，鞏膜黃染,，偶有反酸燒心，腹脹,，雙下肢指凹性水腫,，飲食可，大便不成形,，日2-4次,，小便調(diào)。舌紅,，苔黃膩,，脈弦滑。輔助檢查：AST 45U/L,，總膽紅素50.7umol/L,，直接膽紅素22.7umol/L，間接膽紅素38.0umol/L,。辨證分析：本例患者,，鞏膜黃染，口干口苦,，提示上熱,，考慮少陽郁熱已成；腹脹,，大便不成形,、次數(shù)頻多，雙下肢水腫,，提示太陰虛寒,；辨證為少陽太陰合病，本患者呈現(xiàn)上有熱而下有寒之證,，與厥陰病之上熱下寒相似,，但患者舌質(zhì)紅、苔黃膩,、脈弦滑,，提示為陽證，無明顯沉衰之象,，故綜合考慮辨證為少陽太陰合病,。處方以小柴胡湯清少陽郁熱，合以茵陳五苓散,，五苓散是溫性的利尿藥再加上利濕清熱祛黃之茵陳，就治寒濕內(nèi)停之發(fā)黃。處方以小柴胡湯和茵陳五苓散加減：茵陳10g,，茯苓皮30g,，麩炒白術15g，澤瀉15g,，豬苓10g,，北柴胡9g，黃芩片10g,，郁金10g,，金錢草10g，虎杖10g,，木香20g,，炙甘草6g；水煎服,，日1付,，共5付。結(jié)果：服上方后,，已無雙下肢水腫,，腹脹改善，大便次數(shù)減少,，鞏膜黃染好轉(zhuǎn),，復查肝功：AST 50U/L，總膽紅素37.1umol/L,，直接膽紅素15.6umol/L,，間接膽紅素21.5umol/L。按：《傷寒論》謂發(fā)黃為瘀熱在里,，即濕熱相郁于里,，不得越之意。若熱勝于濕,，則為大便難的陽明證,，古人謂為陽黃；若濕勝于熱,，則為大便塘的太陰證,，古人謂之陰黃。陽黃宜下,，茵陳蒿湯,、梔子大黃湯、大黃硝石湯等為治陽黃常用良方,。陰黃但利其小便,，宜用茵陳五苓散,。本例患者舌苔黃膩，濕熱相兼,，但大便溏稀,、雙下肢水腫癥狀明顯，考慮太陰水濕不化為著,，故考慮為濕勝于熱之陰黃,，方用茵陳五苓散，因患者雙下肢水腫,，提示水濕在表,，故改茯苓為茯苓皮。同時,，患者有口干口苦,，故兼用小柴胡湯以清少陽郁熱。柴胡茵陳五苓散是胡希恕先生治療黃疸的常用方劑,，辨證要點：心煩喜嘔,、不欲飲食，小便不利,，大便溏稀,，苔白，脈弦細,。 作者：楊濤 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 中醫(yī)科醫(yī)師
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