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第20211224期 一例肝硬化腹水的診治 作者/劉勝忠 河南省新鄉(xiāng)市延津縣石婆固鎮(zhèn)衛(wèi)生院 患者,男,48歲，2021年10月26日以“腹脹,，乏力,，鞏膜黃染十余天”為主訴入院，患者于十余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹,，乏力,，納差，厭油,，右脅部疼痛,，無惡心、嘔吐,，因?yàn)檗r(nóng)忙未及時治療,，腹脹，鞏膜黃染加重,，并出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫,，為求診治來我院，門診以“病毒性肝炎”收入院,，發(fā)病以來,，患者口干，口苦,，小便黃,，大便干結(jié)，2-3天一次,。查體：皮膚及鞏膜輕度黃染,，腹脹，上腹部壓痛,，腹大,，腹肌中等以上彈力，腹部移動性濁音陽性,，肝區(qū)輕度叩痛,，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈沉,。 化驗(yàn)檢查顯示乙肝表面抗原,，乙肝e抗原，乙肝核心抗體陽性,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶476U/L,，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶708.4 U/L，堿性磷酸酶193U/L r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶285 U/L,，總蛋白59.7g/L,，白蛋白27.3 g/L，總膽紅素242.7umol/Ll,，直接膽紅素117.9umol/L,，膽汁酸80.7umol/L；彩超顯示肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷,，脾臟輕度增大,，大量腹水，肝前深約25mm,，右側(cè)髂窩深約56mm,。 入院診斷：1、乙型病毒性肝炎,，2、乙型肝炎后肝硬化失代償期,。 西藥給以甘草酸二胺注射液,，維生素C注射液靜點(diǎn)，呋塞米注射液20mg靜脈推注,，日一次,。 中醫(yī)辯證：少陽陽明合病，給以茵陳蒿湯,，大柴胡湯,，大承氣湯合方，同時服用十棗湯膠囊,，每天一次,，每次2號膠囊4粒。 處方：柴胡20g 黃芩10g 赤芍30g 姜半夏12g 大黃12g（后下）芒硝6g（烊化）茵陳40g 梔子15g 厚樸20g 枳實(shí)10g,，三劑,，水煎服。 第一次服用十棗湯膠囊后患者胃中燒灼感,，3次稀水樣大便,，之后服用未再出現(xiàn)胃中不適，仍每天三次稀水樣便，無其他不適,。 2021年10月30 日：患者癥狀好轉(zhuǎn),，皮膚及鞏膜黃染減輕，體力好轉(zhuǎn),，腹脹減輕,，調(diào)整方藥：柴胡24g 黃芩10g 姜半夏12g 赤芍20g 大黃10g 茵陳40g 梔子15g 枳實(shí)20g 厚樸20g，五劑,，水煎服,，十棗湯膠囊隔日一次服用。2021年11月3日： 臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn),，化驗(yàn)檢查顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶154U/L,，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶95 U/L，堿性磷酸酶151U/L,，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶163U/L,，總蛋白65.6g/L，白蛋白36 g/L,，總膽紅素124.4umol/L,，直接膽紅素78.8umol/L，膽汁酸17.6umol/L,，彩超顯示肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷,，脾臟輕度增大，大量腹水,，肝前深約30mm,，右側(cè)髂窩深約46mm，仍有大量腹水,，比之前稍有減輕,。給與：柴胡24g 黃芩10g 姜半夏12g 赤芍20g 大黃10g 茵陳30g 梔子15g 枳實(shí)15g 厚樸20g 丹參30g 郁金12g 。十棗湯膠囊隔日服用不變,。2021年11月10 日：出院時復(fù)查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶71.7U/L,，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60.1U/L，堿性磷酸酶117U/L,，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶144 U/L,，總蛋白69.1g/L，白蛋白30.4 g/L,，總膽紅素78.9umol/L,，直接膽紅47.7umol/L，膽汁酸5.9umol/L,，彩超顯示肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷,，脾臟輕度增大，腹水，肝前深約1.3mm,，右側(cè)髂窩深約15mm,，（較上次明顯減少）。調(diào)整方藥如下： 柴胡24g 黃芩10g 姜半夏12g 赤芍15g 大黃10g 茵陳30g 梔子15g 枳實(shí)10g 桂枝12g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮15g 郁金10g 丹參30g,，十劑,，水煎服，帶藥出院,。 按：1,、患者住院半月，治療效果明顯,，其中中醫(yī)中藥的作用可謂是中流砥柱,，是關(guān)鍵性的，單純應(yīng)用西藥利尿是消不掉大量腹水的,，所以西醫(yī)常用抽腹水的辦法,，但常常旋抽旋回，病情反復(fù),，并損傷正氣,。2、關(guān)于十棗湯：十棗湯可以作為消退腹水的藥物來使用,，但需要病人正氣尚足,，耐得了攻逐，也可以間斷使用,。3,、關(guān)于中藥的副作用：古中醫(yī)常常把中藥的副作用描述的令人畏懼而不敢使用，我觀察到的十棗湯的副作用不過是胃中燒灼感,，多瀉了幾次肚子，在古代沒有補(bǔ)液條件的情況下可能令人不安,，但現(xiàn)在的醫(yī)療條件應(yīng)該沒有什么可怕的,。4、關(guān)于“急則治標(biāo),，緩則治本”：患者初診腹水為急,，腹脹嚴(yán)重，所以攻逐腹水,，通腑瀉下是當(dāng)務(wù)之急,，腹水消退后，進(jìn)一步活血化瘀,，疏肝利膽,，緩調(diào)治本。5、茵陳蒿湯為治療黃疸的專方,，為陽黃的首選方,。【來稿選登】劉勝忠《半夏瀉心合茱萸湯治十年頭痛》
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