□編寫：山東 張福志

   現(xiàn)代醫(yī)學觀點認為淋巴瘤的正確診斷應(yīng)該建立在綜合性原則基礎(chǔ)之上才能做出更為符合實際的正確診斷 ，即綜合分析,，包括形態(tài)學特點,、免疫表型、臨床表現(xiàn)和遺傳學特征等在內(nèi)的信息,。其中形態(tài)學是淋巴瘤診斷的基礎(chǔ),，其他任何技術(shù)信息用于淋巴瘤的診斷都不應(yīng)脫離形態(tài)學，否則會存在較大的誤診風險,。

   本章主要從形態(tài)學出發(fā),，探討神秘的淋巴瘤。

前言

  免疫系統(tǒng)(immune system)執(zhí)行機體的免疫防御功能,，由淋巴器官,、淋巴組織、免疫細胞和免疫活性分子構(gòu)成,。淋巴器官包括中樞淋巴器官(胸腺和骨髓)和外周淋巴器官(淋巴結(jié),、脾和扁桃體等)。淋巴組織是外周淋巴器官的主要成分,，亦廣泛分布于消化管和呼吸道等處,。免疫細胞包括淋巴細胞,、抗原呈遞細胞,、粒細胞和肥大細胞等，它們或聚集于淋巴組織中,，或散在于血液,、淋巴及其他組織內(nèi)。免疫活性分子包括免疫球蛋白,、補體,、細胞因子等。以上成分通過血液循環(huán)和淋巴循環(huán)相互聯(lián)系和流通,使免疫系統(tǒng)形成一個統(tǒng)一的整體,。免疫系統(tǒng)主要有三大功能,。①免疫防御：識別和清除外源的病原微生物,，包括細菌、病毒,、真菌和寄生蟲等,；②免疫監(jiān)視：識別和清除體內(nèi)突變的腫瘤細胞和病毒感染細胞；③免疫自穩(wěn)：識別和清除體內(nèi)衰老,、壞死亡的細胞和免疫復合物,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,。免疫系統(tǒng)的本質(zhì)特征是識別“自我”和“非我”，其分子基礎(chǔ)是：①機體細胞表面都有主要組織相容性復合分子(major histocompatibility complex molecules),，簡稱MHC分子,。MHC分子具有種屬特異性和個體特異性，即不同的個體(單卵孿生者除外)的MHC分子具有一定差別,，而同一個體的MHC分子相同,，因此，MHC分子成為自身細胞的標志,，是介導移植免疫排斥反應(yīng)的主要抗原,，也是臨床作為親子鑒定和法醫(yī)學鑒定的個體遺傳“標簽” 。MHC分子又分MHC-I類,、MHC-II類和MHC-Ⅲ類分子,。MHC-I類分子分布于個體所有有核細胞表面,，主要參與內(nèi)源抗原呈遞,；MHC-Ⅱ類分子僅分布于B細胞,、樹突狀細胞和單核.吞噬細胞表面，主要參與外源性抗原呈遞類分子包括補體、細胞因子和熱休克蛋白，與炎性反應(yīng)有關(guān),。②T細胞和B細胞表面有特異性的抗原受體，其種類可達10⁷-10⁹,，但每個細胞表面只有一種抗原受體,，因而每個淋巴細胞只參與針對一種抗原的免疫應(yīng)答,；作為個體,，淋巴細胞可以針對許多種類的抗原發(fā)生免疫應(yīng)答。

一,、主要的免疫細胞

（一）淋巴細胞

 根據(jù)其發(fā)生來源,、形態(tài)特點和免疫功能等方面的不同，淋巴細胞可分為T細胞、B細胞和NK細胞三類。

1,、T細胞

 來源于骨髓，在胸腺發(fā)育成熟并轉(zhuǎn)移到外周淋巴器官或淋巴組織。在沒有接觸特異性抗原分子前,，保持相對靜息狀態(tài)，稱初始T細胞(naive T cell) 。一旦接觸了抗原呈遞細胞呈遞的與其抗原受體相匹配的抗原肽，它們便轉(zhuǎn)化為代謝活躍、直徑為15 ~20μm的大淋巴細胞,，并增殖分化,。成熟的T細胞體積較小,，大部分分化為效應(yīng)T細胞(effector T cell),，小部分形成記憶性T細胞(memory T cell),。效應(yīng)T細胞有顯著MHC限制性，只在近距離起作用，能迅速清除抗原,，其壽命僅1周左右,；而記憶性T細胞壽命可長達數(shù)年，甚至終身,，當它們再次遇到相同抗原時，能迅速轉(zhuǎn)化增殖,，形成大量效應(yīng)T細胞，啟動更大強度的免疫應(yīng)答,，并使機體較長期保持對該抗原的免疫力,。

T細胞分為三個亞群：

  ①輔助性T細胞(helper T ceU)：簡稱Th細胞，表達CD4膜分子,。能分泌多種細胞因子,，以輔助其他淋巴細胞發(fā)揮免疫活性。Th細胞有Th1,、Th2,、Thl7、Th9,、Th22和Tfh等亞型,，Th1細胞參與細胞免疫及遲發(fā)型超敏性炎癥反應(yīng)；Th2可輔助B細胞分化為漿細胞,，參與體液免疫應(yīng)答,；Thl7與機體自身免疫病的發(fā)生和急性炎癥的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。

  ②細胞毒性T細胞(cytotoxic T cell)：簡稱Tc細胞,，表達CD8膜分子,，具有直接,、連續(xù)、特異性免疫殺傷效應(yīng)的功能,。它們能直接攻擊外來的異體細胞,、體內(nèi)的腫瘤細胞和病毒感染細胞等。當它們與靶細胞接觸后,，能釋放穿孔素(perforin),，嵌入靶細胞膜內(nèi)形成多聚體穿膜管狀結(jié)構(gòu)，細胞外液便可通過此管狀結(jié)構(gòu)進入靶細胞,，導致細胞溶解死亡,。Tc細胞還分泌顆粒酶(granzyme)，從小孔進入靶細胞,，誘發(fā)靶細胞凋亡,。

  ③調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell)：簡稱Tr細胞，數(shù)量較少,，表達CD4,、CD25膜分子和核轉(zhuǎn)錄因子Foxp3，具有對機體免疫應(yīng)答的負調(diào)節(jié)功能,。Tr細胞通過接觸方式,，或通過分泌抑制性細胞因子 如IL-10、TGF-B等,，直接或間接抑制T細胞的增殖,、分化及其活性。Tr細胞的免疫學特點是誘導免疫無能和免疫抑制,，進而通過下調(diào)機體的免疫應(yīng)答,，維持對抗原的免疫耐受，其數(shù)量和功能異常往往導 致自身免疫性疾病,。

  由于效應(yīng)T細胞可直接殺滅靶細胞,，故T細胞參與的免疫稱細胞免疫(cellular immunity) 。

2,、B細胞

  在骨髓成熟的初始B細胞遷移到外周淋巴器官和淋巴組織的初級淋巴小結(jié),，在相應(yīng)抗原刺激下，呈遞轉(zhuǎn)化為大淋巴細胞并增殖分化,，其大部分子細胞成為效應(yīng)B細胞,，即漿細胞，分泌抗體,?？贵w與相應(yīng)抗原結(jié)合后，發(fā)揮中和毒素,、中和病毒,、阻止病原體黏附細胞的作用,，加速了巨噬細胞對抗原的吞噬和清除。小部分子細胞成為記憶性B細胞,，其作用和記憶性T細胞相同,。

B細胞分為兩個亞群：

  (1)B-1細胞：在人和小鼠僅占B細胞總數(shù)的5%?10%，來源于胚胎肝造血干細胞,，高表達CD5 分子,，主要分泌IgM，其活化不需要T細胞參與,，主要對最常見微生物的碳水化合物抗原作出反應(yīng),，在機體抗感染時發(fā)揮作用。它們構(gòu)成了黏膜B細胞的50%,，但不形成記憶B細胞,。

  (2)B-2細胞：即絕大多數(shù)B細胞，表達CD40分子,，主要分泌IgG,，其活化需要T細胞參與,，主要對蛋白質(zhì)抗原作出反應(yīng),，能與Th2細胞結(jié)合并釋放細胞因子，從而抑制Thl細胞的細胞周期,，促進記憶B細胞和漿細胞形成，是體液免疫的主要執(zhí)行者。

  由于B細胞以分泌抗體這一可溶性蛋白分子進入體液而執(zhí)行免疫功能,，故B細胞介導的免疫稱體液免疫(humoral immunity) ,。

3、NK細胞

  來源于骨髓,，約占血液淋巴細胞的15%,，為大顆粒淋巴細胞，直徑約15μm,，表達CD16和CD56,，不表達T細胞和B細胞的膜受體，無需抗原呈遞細胞的中介即可活化,，屬于固有免疫細胞,，其殺傷靶細胞沒有MHC限制性，是機體抗腫瘤和抗感染免疫的第一道天然防線,。

  淋巴細胞再循環(huán)(lymphocyte recirculation)：外周淋巴器官和淋巴組織內(nèi)的淋巴細胞可經(jīng)淋巴管進入血流,，循環(huán)于全身，它們又可通過彌散淋巴組織內(nèi)的高內(nèi)皮微靜脈(見后述),，再返回淋巴器官或 淋巴組織,，如此周而復始,，使淋巴細胞從一個淋巴器官或一處淋巴組織進入另一個淋巴器官或另一處 淋巴組織，這種現(xiàn)象稱淋巴細胞再循環(huán),。淋巴細胞再循環(huán)使得體內(nèi)淋巴細胞的區(qū)域分布更趨合理,，局部的淋巴細胞能得到不斷補充，使散在于全身的免疫細胞成為一個相互關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一體,，也增加了其與 抗原接觸和活化的機會,，有利于識別抗原，產(chǎn)生更有效的免疫應(yīng)答,。

(二) 巨噬細胞及單核吞噬細胞系統(tǒng)

  巨噬細胞由血液內(nèi)的單核細胞穿出血管進入結(jié)締組織后分化形成,，廣泛分布于機體，為終末細胞,，一般不再返回血液,。與單核細胞相比，巨噬細胞無論形態(tài)還是功能均發(fā)生顯著變化,，體積增 加5?10倍,，細胞器尤其溶酶體大量增加，功能更為復雜,，吞噬能力增強,，能分泌大量的可溶性因子。單核吞噬細胞系統(tǒng)(mononuclear phagocyte system)包括單核細胞和由其分化而來的具有吞噬功能的細胞,，包括結(jié)締組織和淋巴組織的巨噬細胞,、骨組織的破骨細胞、神經(jīng)組織的小膠質(zhì)細胞,、肝巨噬細胞(庫普弗細胞)和肺巨噬細胞(塵細胞)等,，它們均具有強大的吞噬能力，也是主要的抗原呈遞細胞,。

(三) 抗原呈遞細胞

  抗原呈遞細胞(antigen presenting cell,，APC)是指能捕獲和處理抗原，形成抗原肽/MHC分子復合物,，并將抗原呈遞給T細胞,，激發(fā)后者活化、增殖的一類免疫細胞,。專司抗原呈遞功能的專職性APC主要有樹突狀細胞,、單核/巨噬細胞和B淋巴細胞。

  樹突狀細胞(dendritic cell,， DC)：是目前發(fā)現(xiàn)的抗原呈遞功能最強的APC,，因其胞體具有很多樹枝狀的突起而得名。DC來源于骨髓造血干細胞,，數(shù)量很少,，但分布很廣,，不同部位名稱不同，包括表皮的朗格漢斯細胞,，心,、肝、肺,、腎,、消化管的間質(zhì)DC，胸腺DC,，淋巴內(nèi)的面紗細胞(veiled cell),，外周淋巴組織中的交錯突細胞(interdigitating cell)及血液DC等，它們分別處于不同的發(fā)育成熟時期,，隸屬不同亞型,。DC在遷移過程中攝取抗原能力逐漸下降，而抗原呈遞功能不斷增強,。

二,、淋巴組織

  淋巴組織(lymphoid tissue)以網(wǎng)狀組織為支架，網(wǎng)孔內(nèi)充滿大量淋巴細胞及其他免疫細胞,，是免疫應(yīng)答的場所,。淋巴組織分為彌散淋巴組織和淋巴小結(jié)兩種。

  1,、彌散淋巴組織(diffuse lymphoid tissue) ：無明確的界限,，組織中除有一般的毛細血管和毛細淋巴管外,，還常見直徑約30?50μm的高內(nèi)皮微靜脈(high endothelial venule,，HEV)，即毛細血管后微靜脈,，其內(nèi)皮細胞為桿狀,，能分泌黏附分子以利于淋巴細胞穿越，是淋巴細胞從血液進入淋巴組織的重要通道,?？乖碳た墒箯浬⒘馨徒M織擴大，并出現(xiàn)淋巴小結(jié),。

        2,、淋巴小結(jié)(lymphoid nodule ) ：又稱淋巴濾泡(lymphoid follicle)，為直徑1?2mm的球形小體,，界限較明確,。淋巴小結(jié)受抗原刺激后增大，并產(chǎn)生生發(fā)中心(germinal center),。無生發(fā)中心的淋巴小結(jié)較小,，稱初級淋巴小結(jié),，有生發(fā)中心的稱次級淋巴小結(jié)。

        生發(fā)中心可分為深部的暗區(qū)(dark zone)和淺部的明區(qū)(light zone) ,。暗區(qū)較小,，主要由B細胞和Th細胞組成，由于細胞較大,，嗜堿性較強,，故暗區(qū)著色深；明區(qū)較大,，除B細胞和Th細胞外,，還多見濾泡樹突狀細胞和巨噬細胞。生發(fā)中心的周邊有一層密集的小淋巴細胞,，著色較深,、形似新月，尤以頂部最厚,，稱小結(jié)帽(cap) ,。

淋巴小結(jié)的細胞組成及相互關(guān)系示意

    生發(fā)中心的形成過程如下：初始B細胞或記憶性B細胞識別抗原并與Th細胞相互作用后，遷移到初級淋巴小結(jié)并分裂增殖,，成為大而幼稚的生發(fā)中心母細胞(centroblast),，它們緊密聚集，構(gòu)成暗區(qū),。這些細胞繼續(xù)增殖分化,，生成體積較小的生發(fā)中心細胞(centrocyte)，后者排列不甚緊密,，其間夾雜較多的濾泡樹突狀細胞,，構(gòu)成明區(qū)。部分B細胞經(jīng)過不斷分化發(fā)育,，形成體積較小的幼漿細胞及記憶性B細胞,。幼漿細胞將遷移至附近的彌散淋巴組織，或進入淋巴后遷移至機體其他部位的淋巴組織或結(jié)締組織,，轉(zhuǎn)化為漿細胞,，分泌抗體。不發(fā)生分裂增殖的B細胞被推向外側(cè),，形成小結(jié)帽,。

   次級淋巴小結(jié)的發(fā)育一般在接觸抗原后2周達高峰。淋巴小結(jié)增大增多是體液免疫應(yīng)答的重要標志,，抗原被清除后淋巴小結(jié)又漸消失,。

   濾泡樹突狀細胞(follicular dendritic cell，F(xiàn)DC)與一般的樹突狀細胞在來源和功能上有很大差別。FDC雖然也有很多樹枝狀突起,，但它們并非源于骨髓細胞,，也不表達MHC-Ⅱ類分子，其細胞表面有豐富的抗體受體,，可與抗原結(jié)合成抗原-抗體復合物,。

三、淋巴器官

   淋巴器官分為中樞淋巴器官和外周淋巴器官,。中樞淋巴器官(central lymphoid organ)包括胸腺和骨髓,，淋巴性造血干細胞在其特殊的微環(huán)境影響下，經(jīng)歷不同的分化發(fā)育途徑,，在胸腺形成初始T細胞,，在骨髓形成初始B細胞。外周淋巴器官(peripheral lymphoid organ)包括淋巴結(jié),、脾,、扁桃體等，是機體進行免疫應(yīng)答的場所,，其發(fā)育較中樞淋巴器官晚,，出生數(shù)月后才逐漸發(fā)育完善。

B細胞發(fā)育示意圖

T細胞發(fā)育示意圖

  人在出生前數(shù)周,，初始T細胞和初始B細胞即源源不斷地隨血液或淋巴輸送到外周淋巴器官和淋巴組織,，在那里遭遇抗原或接受抗原呈遞，然后增殖分化為效應(yīng)細胞,，發(fā)生免疫應(yīng)答,。無抗原刺激時外周淋巴器官較小，受抗原刺激后則迅速增大,，形態(tài)和結(jié)構(gòu)成分都發(fā)生劇烈變化,，免疫應(yīng)答減弱后又逐漸復原。

（一）胸腺

1,、胸腺的結(jié)構(gòu)

  胸腺分左右兩葉,，表面有薄層結(jié)締組織被膜(capsule) 。被膜結(jié)締組織成片狀伸入胸腺內(nèi)部形成小葉間隔,，將實質(zhì)分隔成許多不完全分離的胸腺小葉(thymic lobule) 。每個小葉都有皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分,，相鄰小葉間的髓質(zhì)相互連續(xù),。皮質(zhì)內(nèi)胸腺細胞密集，故著色較深,；髓質(zhì)含較多上皮細胞,，故著色較淺。胸腺為T細胞發(fā)育提供了獨特的微環(huán)境，構(gòu)成這一微環(huán)境的細胞統(tǒng)稱胸腺基質(zhì)細胞(thymic stromal cell),，主要包括胸腺上皮細胞,、胸腺樹突狀細胞、巨噬細胞,、嗜酸性粒細胞,、肥大細胞、纖維母細胞等,。

  胸腺于幼兒期較大,，進入青春期后逐漸退化縮小，到老年時期胸腺實質(zhì)大部被脂肪組織代替,，皮質(zhì)可完全消失,，但髓質(zhì)則終生存留。

(1) 皮質(zhì)(cortex)：以胸腺上皮細胞為支架,，間隙內(nèi)含有大量胸腺細胞和少量基質(zhì)細胞,。

   胸腺上皮細胞(thymic epithelial cell)：又稱上皮性網(wǎng)狀細胞。皮質(zhì)的上皮細胞分布于被膜下和胸腺細胞之間,，多呈星形,，有突起，相鄰上皮細胞的突起間以橋粒連接成網(wǎng),。某些被膜下上皮細胞胞質(zhì)豐富,，包繞胸腺細胞，稱哺育細胞(nurse cell) ,。胸腺上皮細胞表面表達大量的MHC分子,，能分泌胸腺素(thymosin)、胸腺肽(thymulin )和胸腺生成素(thymopoietin ),，為胸腺細胞發(fā)育所必需,。

   胸腺細胞(thymocyte)：即胸腺內(nèi)處于不同分化發(fā)育階段的T細胞，它們密集于皮質(zhì)內(nèi),，占皮質(zhì)細胞總數(shù)的85%?90%,。由骨髓來的淋巴性造血干細胞進入胸腺，在由皮質(zhì)到髓質(zhì)的遷移發(fā)育過程中,，在周圍胸腺基質(zhì)細胞參與下,，經(jīng)受了兩次選擇，即陽性選擇和陰性選擇,。陽性選擇發(fā)生在皮質(zhì)外層,，賦予T細胞具有MHC分子限制性識別能力；而陰性選擇則發(fā)生在皮質(zhì)深層和髓質(zhì),，淘汰了能與機體自身抗原發(fā)生反應(yīng)的T細胞,。最終只有不足5%左右的胸腺細胞發(fā)育成熟，成為初始T細胞，具有正常的免疫應(yīng)答潛能,。而絕大部分胸腺細胞發(fā)生凋亡,，被巨噬細嗜酸噬清除。

(2) 髓質(zhì)(medulla)：內(nèi)含較多胸腺上皮細胞,、少量初始T細胞和巨噬細胞等,。髓質(zhì)上皮細胞呈多邊形，胞體較大,，細胞間以橋粒相連,，也能分泌胸腺素，部分胸腺上皮細胞構(gòu)成胸腺小體,。

   胸腺小體(thymic corpuscle)：是胸腺髓質(zhì)的特征性結(jié)構(gòu),，隨年齡增長而增加，直徑30?150μm,，散在分布,，由胸腺上皮細胞呈同心圓狀排列而成。小體外周的上皮細胞,，其核明顯,，細胞可分裂；近小體中心的上皮細胞,，核漸退化,，胞質(zhì)中含有較多角蛋白；小體中心的上皮細胞則已完全角化,，呈強嗜酸性染色,，有的已破碎，呈均質(zhì)透明狀,。小體中還常見巨噬細胞,、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞。胸腺小體的作用仍未完全闡明,。人類胸腺小體分泌胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素(thymic stromallymphopoietin,，TSLP)，能刺激胸腺樹突狀細胞的成熟,，后者能夠誘導胸腺內(nèi)調(diào)節(jié)性T細胞的增殖和分化,。

(3)胸腺的血液供應(yīng)及血-胸腺屏障：小動脈穿越胸腺被膜，沿小葉間隔至皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處形成微動脈,，然后發(fā)出分支進入皮質(zhì)和髓質(zhì),。皮質(zhì)毛細血管在皮髓質(zhì)交界處匯合為高內(nèi)皮微靜脈，成熟的初始T細胞在此穿過高內(nèi)皮進入血流,。髓質(zhì)毛細血管常為有孔型，匯入微靜脈后經(jīng)小葉間隔及被膜出胸腺。

  血-胸腺屏障(blood-thymusBarrier)：實驗證明,，血液內(nèi)的大分子物質(zhì)如抗體,、細胞色素C、鐵蛋白,、辣根過氧化物酶等均不能進入胸腺皮質(zhì),，使胸腺內(nèi)T細胞分化發(fā)育成熟過程基本不受外界抗原影響，說明皮質(zhì)的毛細血管及其周圍結(jié)構(gòu)具有屏障作用,，稱血-胸腺屏障,。血-胸腺屏障由下列結(jié)構(gòu)組成：

  ①連續(xù)毛細血管，其內(nèi)皮細胞間有完整的緊密連接,；

  ②內(nèi)皮周圍連續(xù)的基膜,；

  ③血管周隙，內(nèi)含巨噬細胞,；

  ④上皮基膜,；

  ⑤一層連續(xù)的胸腺上皮細胞(突起)。

  血-胸腺屏障在維持胸腺內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,，保證胸腺細胞的正常發(fā)育中起著極其重要的作用,。

2、胸腺的功能

 胸腺是形成初始T細胞的場所,，從皮質(zhì)到髓質(zhì),，T細胞逐漸成熟。實驗證明,，若切除新生小鼠的胸腺,，該動物即缺乏T細胞，不能排斥異體移植物,，周圍淋巴器官及淋巴組織中無次級淋巴小結(jié)出現(xiàn),，機體產(chǎn)生抗體的能力也明顯下降。若在動物出生后數(shù)周再切除胸腺,，此時因已有大量初始T細胞遷移至周圍淋巴器官和淋巴組織內(nèi),，已能行使一定的免疫功能，故短期內(nèi)看不出影響,，但機體的免疫力仍會逐漸下降,。若給切除胸腺的新生動物移植胸腺，則能明顯改善該動物的免疫缺陷狀態(tài),。研究表明,，人類終生保留產(chǎn)生T細胞的能力。

胸腺內(nèi)的細胞分布模式圖

血-胸腺屏障

（二）淋巴結(jié)

 1,、淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)：

   人有500-600個淋巴結(jié),，其大小和結(jié)構(gòu)與機體的免疫功能狀態(tài)密切相關(guān),。

   淋巴結(jié)表面有薄層致密結(jié)締組織構(gòu)成的被膜，數(shù)條輸入淋巴管(afferent lymphatic vessel)穿越被膜,，與被膜下淋巴竇相通連,。淋巴結(jié)的一側(cè)凹陷，為門部,，有血管和輸出淋巴管(efferent lymphatic vessel),。

被膜和門部的結(jié)締組織伸入淋巴結(jié)實質(zhì)，形成相互連接的小梁(trabecula),，構(gòu)成淋巴結(jié)的粗支架,，血管走行于其內(nèi)。小梁之間為淋巴組織和淋巴竇,。淋巴結(jié)實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分,，二者無截然界限。

   (1)皮質(zhì)：位于被膜下方,，由淺層皮質(zhì),、副皮質(zhì)區(qū)及皮質(zhì)淋巴竇構(gòu)成。

    淺層皮質(zhì)(superfacial cortex)：含淋巴小結(jié)及小結(jié)之間的彌散淋巴組織,，為B細胞區(qū),。

    副皮質(zhì)區(qū)(paracortex zone)：位于皮質(zhì)深層，為較大片的彌散淋巴組織,，其淋巴細胞主要為Th細胞,；給新生動物切除胸腺后，此區(qū)即不發(fā)育,，故又稱胸腺依賴區(qū)(thymus dependent area)o該區(qū)還有較多的交錯突細胞,、巨噬細胞和少量B細胞等。副皮質(zhì)區(qū)有許多高內(nèi)皮微靜脈,，其內(nèi)皮細胞胞質(zhì)豐富,，核較大，異染色質(zhì)少,，染色淺,，核仁明顯。血液流經(jīng)此段時,，約10%的淋巴細胞穿越內(nèi)皮進入副皮質(zhì)區(qū),，其中B細胞再遷移到淋巴小結(jié)，因而高內(nèi)皮微靜脈是淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細胞再循環(huán)的重要部位,。在細胞免疫應(yīng)答時,，副皮質(zhì)區(qū)的細胞分裂相增多，區(qū)域范圍迅速擴大,。

    皮質(zhì)淋巴竇(cortical sinus)：包括被膜下方和小梁周圍的淋巴竇,，分別稱被膜下竇和小梁周竇,，二者相互通連。被膜下竇為一寬敞的扁囊,，包繞整個淋巴結(jié)實質(zhì),，其被膜側(cè)有數(shù)條輸入淋巴管通入,。小梁周竇末端常為盲端,，僅部分與髓質(zhì)淋巴竇直接相通。淋巴竇壁由扁平的內(nèi)皮細胞襯里,，內(nèi)皮外有薄層基質(zhì),、少量網(wǎng)狀纖維及一層扁平的網(wǎng)狀細胞。淋巴竇內(nèi)有呈星狀的內(nèi)皮細胞支撐竇腔,，有巨噬細胞附著于內(nèi)皮細胞,。淋巴在竇內(nèi)緩慢流動，有利于巨噬細胞清除抗原,。淋巴內(nèi)的各種細胞(如面紗細胞)和淋巴液不斷穿過或滲過內(nèi)皮,，進入皮質(zhì)淋巴組織；而淋巴組織中的細胞,、抗體等成分也不斷進入淋巴,，這樣淋巴組織便成為一種動態(tài)的結(jié)構(gòu)，有利于免疫應(yīng)答,。

被膜下竇模式圖

（2）淋巴濾泡：淋巴濾泡分為初級濾泡和次級濾泡,。初級濾泡由 小而深染的淋巴樣細胞聚集而成，當生發(fā)中心形成后,，稱為次級濾泡,。套區(qū)圍繞濾泡中心是初級濾泡和次級濾泡所共有的特征，套區(qū)外層的細胞排列較內(nèi)層要疏松一些,，有時稱之為邊緣區(qū),，其得名源于此區(qū)與脾臟邊緣區(qū)有一定程度的相似性，以及邊緣區(qū)淋巴瘤常位于濾泡周圍,，但在淋巴結(jié)內(nèi),，邊緣區(qū)很難識別，除非出現(xiàn)良性或淋巴瘤性增生,。濾泡中心所發(fā)生的免疫反應(yīng)稱為濾泡中心細胞反應(yīng),，需要濾泡樹突狀細胞、淋巴樣細胞及易染體巨噬細胞（TBM ）的協(xié)同作用,。

   通過濾泡中心細胞反應(yīng),，可產(chǎn)生對抗原最有親和力的B細胞（即分泌對抗原最適合的抗體），后者可作為產(chǎn)生抗體的漿細胞的直接前體細胞,，或作為（長效）記憶細胞,。接下來將描述淋巴樣細胞和非淋巴樣細胞,。

淋巴濾泡結(jié)構(gòu)示意圖

基本正常的淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)模式，淋巴濾泡分布于皮質(zhì)區(qū),，其內(nèi)為副皮質(zhì)區(qū)與髓索,；初級淋巴濾泡（紅箭頭），次級濾泡（藍箭頭）,，髓索（綠箭頭）,，被膜（黑箭頭）。

   濾泡樹突狀細胞：以前稱為樹突網(wǎng)狀細胞,，可將抗原捕獲于其表面,，并呈遞給B細胞。由于濾泡樹突狀細胞可將抗原保存于其表面,，因此有觀點認為其對抗原具有長效免疫反應(yīng),，并在免疫記憶中發(fā)揮著重要作用問，但這一觀點尚有爭議,，有部分人認為濾泡樹突狀細胞還有其他一些功能叫,。光鏡下很難識別濾泡樹突狀細胞。

 (3)髓質(zhì)：由髓索和其間的髓竇組成,。

  髓索(medullary cord)是相互連接的索條狀淋巴組織,，也可見高內(nèi)皮微靜脈。主要含T細胞,、B細胞,、巨噬細胞和大量漿細胞。髓竇(medullary sinus)與皮質(zhì)淋巴竇的結(jié)構(gòu)相同,，但較寬大,，腔內(nèi)的巨噬細胞較多，故有較強的濾過功能,。

淋巴結(jié)髓索和髓竇模式圖

腹腔淋巴結(jié)：邊緣區(qū)明顯,，淋巴竇擴張，池樣結(jié)構(gòu),。

小型淋巴結(jié)（2mm）,皮質(zhì)周圍可見小的初級濾泡,；圈出部分為散在的初級濾泡。

淋巴結(jié)：B細胞在初級和次級濾泡以及髓索（用 L26 / CD20 標記為藍色）中占主要成分,，而T細胞在副皮質(zhì)區(qū)域（用 Leu22 / CD43 標記為紅色）中占主要成分,。

（a）次級淋巴濾泡由邊緣區(qū)(MZ)、套區(qū)(MCZ)和生發(fā)中心(GC)組成,。套帶細胞是未暴露于抗原的幼稚B細胞,，而邊緣區(qū)細胞代表穿過生發(fā)中心的淋巴細胞。生發(fā)中心由中心細胞,、中心母細胞,、巨噬細胞和濾泡樹突細胞組成,。生發(fā)中心細胞的分布具有'兩極分化'，分為“亮區(qū)”和“暗區(qū)”,；GC暗區(qū)是活躍的淋巴細胞增生區(qū),，富含核分裂像和中心母細胞(大的無裂細胞)。亮區(qū)含中心細胞(小裂淋巴細胞)和濾泡樹突細胞,。(b)生發(fā)中心退化,，生發(fā)中心淋巴細胞減少，邊緣區(qū)減少,。

中心母細胞,。大型無裂細胞（B 細胞），具有中等量的嗜堿性細胞質(zhì),、大圓形細胞核、染色質(zhì)開放,、多個外周核仁,。核分裂多見。

中心細胞,。大小裂中心細胞（B 細胞）,，細胞質(zhì)少，核仁不明顯,。

邊緣區(qū)細胞,，為單核樣B細胞，由淡染的中等大小淋巴細胞呈片狀組成,。

2,、淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴通路

   淋巴從輸入淋巴管進入被膜下竇和小梁周竇，部分滲入皮質(zhì)淋巴組織,，然后滲入髓竇,；部分經(jīng)小梁周竇直接流入髓竇，繼而匯入輸出淋巴管,。淋巴流經(jīng)一個淋巴結(jié)需數(shù)小時,，含抗原越多則流速越慢。淋巴經(jīng)濾過后,，其中的細菌等抗原絕大部分被清除,。淋巴組織中的細胞和產(chǎn)生的抗體等也不斷進入淋巴，因此,，輸出的淋巴常較輸入的淋巴含較多的淋巴細胞和抗體,。

3、淋巴結(jié)的功能

(1) 濾過淋巴：進入淋巴結(jié)的淋巴常帶有細菌,、病毒,、毒素等抗原物質(zhì),，在緩慢地流經(jīng)淋巴結(jié)時，它們可被巨噬細胞清除,。正常淋巴結(jié)對細菌的清除率可達99.5% ,。

(2) 免疫應(yīng)答：抗原進入淋巴結(jié)后，巨噬細胞和交錯突細胞可捕獲和處理抗原,，并呈遞給具有相應(yīng)抗原受體的初始T細胞或記憶性T細胞,，引起T細胞增殖，副皮質(zhì)區(qū)明顯擴大,，效應(yīng)T細胞輸出增多,，引發(fā)細胞免疫。B細胞在接觸抗原后,，在Th細胞的輔助下于淺層皮質(zhì)增殖分化,，淋巴小結(jié)增多增大，髓索中漿細胞增多,，輸出淋巴管內(nèi)的抗體含量明顯上升,。淋巴結(jié)內(nèi)細胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答常同時發(fā)生。

（三）脾

   脾是胚胎時期的造血器官,，自骨髓開始造血后,，脾演變成人體最大的淋巴器官。

1,、脾的結(jié)構(gòu)

  在新鮮的脾切面,，可見大部分組織為深紅色，稱紅髓,；其間有散在分布的灰白色點狀區(qū)域,，稱白髓，二者構(gòu)成了脾的實質(zhì),。脾富含血管,，脾內(nèi)淋巴組織形成的各種微細結(jié)構(gòu)沿血管有規(guī)律地分布。

(1) 被膜與小梁：脾的被膜較厚,，由富含彈性纖維,、IB型膠原纖維及平滑肌纖維的不規(guī)則致密結(jié)締組織構(gòu)成，表面覆有間皮,。被膜和脾門的結(jié)締組織伸入脾內(nèi)形成小梁,，構(gòu)成脾的粗支架。結(jié)締組織內(nèi)的平滑肌纖維收縮可調(diào)節(jié)脾的含血量,。脾動脈從脾門進入后,，分支隨小梁走行，稱小梁動脈。

(2) 白髓(white pulp)：由動脈周圍淋巴鞘,、淋巴小結(jié)和邊緣區(qū)構(gòu)成湘當于淋巴結(jié)的皮質(zhì),。白髓內(nèi)的主要小動脈稱中央動脈(centralarteriole)。中央動脈周圍有厚層彌散淋巴組織,，由大量T細胞,、少量巨噬細胞與交錯突細胞等構(gòu)成，稱動脈周圍淋巴鞘(periarterial lymphatic sheath),，相當于淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū),，但無高內(nèi)皮微靜脈。當發(fā)生細胞免疫應(yīng)答時,，動脈周圍淋巴鞘內(nèi)的T細胞分裂增殖,，鞘增厚。中央動脈旁有一條伴行的小淋巴管,，它是鞘內(nèi)T細胞經(jīng)淋巴遷出脾的重要通道,。

  在動脈周圍淋巴鞘的一側(cè)，可見淋巴小結(jié),，主要由大量B細胞構(gòu)成,。初級淋巴小結(jié)受抗原刺激后形成生發(fā)中心，含較多的濾泡樹突狀細胞和巨噬細胞,，可見明區(qū)與暗區(qū)，小結(jié)帽朝向紅髓,，在此產(chǎn)生的幼漿細胞多進入紅髓的脾索,。健康人脾內(nèi)淋巴小結(jié)較少，當抗原侵入時,，淋巴小結(jié)數(shù)量劇增,。在白髓與紅髓交界的狹窄區(qū)域，稱邊緣區(qū)(marginal zone),，寬約100μm,。邊緣區(qū)含有較多巨噬細胞和一些B細胞。中央動脈的側(cè)支末端在此區(qū)膨大,，形成小血竇,，稱邊緣竇(marginal sinusoid)，是血液內(nèi)抗原及淋巴細胞進入白髓的通道,。白髓內(nèi)的淋巴細胞也可進入邊緣竇,，參與再循環(huán)。

(3)紅髓(red pulp)：分布于被膜下,、小梁周圍及白髓邊緣區(qū)外側(cè)的廣大區(qū)域,，約占脾實質(zhì)的80% ，由脾索和脾血竇組成。

   脾索(splenic cord)由富含血細胞的淋巴組織構(gòu)成,，呈不規(guī)則索條狀,，互連成網(wǎng)，網(wǎng)孔即為脾血竇,。脾索含較多網(wǎng)狀細胞,、淋巴細胞、漿細胞,、紅細胞,。

  脾血竇(splenic sinus)寬約20?50μm，形態(tài)不規(guī)則,，互連成網(wǎng),。縱切面上,，血竇壁如同多孔隙的柵欄,，由一層縱向平行排列的長桿狀內(nèi)皮細胞圍成，內(nèi)皮外有不完整的基膜及環(huán)行網(wǎng)狀纖維,；橫切面上,，可見內(nèi)皮細胞沿血竇壁排列，核突入管腔,，細胞間有0. 2?0.5μm寬的間隙,。脾索內(nèi)的血細胞不同程度形，穿越內(nèi)皮細胞間隙進入血竇,。血竇外側(cè)有較多巨噬細胞,，其突起可通過內(nèi)皮間隙伸向竇腔。

2.脾的血液供應(yīng)脾的血液供應(yīng)與其功能密切相關(guān),。脾動脈從脾門進入后分幾支進入小梁,，稱為小梁動脈，而后離開小梁進入白髓稱中央動脈,，中央動脈主干穿出白髓進入脾索后,，分支成形似筆毛的筆毛微動脈(penicillar arteriole)，后者除少數(shù)直接注入脾血竇外,，多數(shù)末端擴大成喇叭狀,，開口于脾索，因而大量血液直接進入脾索,。脾血竇匯入小梁靜脈,，再于脾門匯合為脾靜脈出脾。