以動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾?。–VD）是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因,，其中血脂異常與糖尿病皆為ASCVD的重要危險因素，更有研究提示血脂異常是糖尿病患者ASCVD的最大危險因素[1],。一項基于我國31個省35歲以上成人的調(diào)查顯示,，糖尿病合并血脂異常的患病率高達53.1％，而患者的疾病知曉率只有27.2％,，治療率僅為16.4％,，控制率僅有7.0％[2]。從機制而言,，糖尿病患者由于胰島素水平低或者胰島素抵抗,，脂蛋白酯酶的活性下降，水解甘油三酯（TG）的能力同時下降,，因此糖尿病患者更容易出現(xiàn)脂肪酸增多的現(xiàn)象,，尤其是肥胖的糖尿病患者該情況更為明顯[3]。此外,，脂蛋白代謝紊亂臨床表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）,、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高等，又進一步加速誘發(fā)糖尿病患者動脈粥樣硬化,。由流行情況以及發(fā)病機制可見，糖尿病合并血脂異常的臨床管理刻不容緩,，其中對糖尿病患者的血脂管理更是不容忽視,。那么，糖尿病患者的血脂應(yīng)該降低到什么水平呢,？2023年《中國血脂管理指南》（下文簡稱“新版指南”）根據(jù)不同水平的血清膽固醇分出不同等級的ASCVD風險層級,，同時針對糖尿病患者血脂目標值推薦給出了不同的治療與管理目標?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》,、新版指南等權(quán)威指南共識，針對已確診的ASCVD患者,，將發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴重ASCVD事件,，且合并≥2個高危險因素者列為超高危人群，其他ASCVD患者列為極高危人群,。未患ASCVD人群中,，符合①LDL-C≥4.9mmol/L或總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L；②年齡≥40歲的糖尿病患者,；③CKD3-4期”三個條件之一者,，直接列為高危人群。非高危人群在考慮是否需要降脂治療時，應(yīng)進行未來10年間ASCVD總體發(fā)病風險的評估（表1）,。
注：1 mmHg=0.133 kPa,。危險因素的水平均為干預前水平。*：危險因素包括吸煙,、低 HDL-C,、年齡≥45/55歲（男性/女性）。＜40歲的糖尿病患者危險分層,。
對于糖尿病患者,，新版指南推薦采用LDL-C和非HDL-C同時作為降脂目標?！?0歲的糖尿病患者均為高危,，1型糖尿病病程≥20年可作為高危。而＜40歲的糖尿病患者,，應(yīng)結(jié)合ASCVD其他因素和（或）靶器官損害確定 ASCVD 風險,。對于ASCVD風險為中、低危的糖尿病患者,，均應(yīng)將LDL-C控制在2.6mmol/L以下,。
注：*：ASCVD 高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20 -39 歲糖尿病有≥3種危險因素或合并靶器官損害,，或 1型糖尿 病病程≥20年可作為ASCVD高危,。主要危險因素：高血壓，血脂異常,，吸煙,，肥胖，早發(fā)冠心病家族史,。靶器官損害：蛋白尿,，腎功能損害，左心室肥厚,，或視網(wǎng)膜病變,。對于糖尿病合并血脂異?；颊?，只有“降脂降糖兩手抓”，才能合理實現(xiàn)健康生活,。具體而言,，不但需要臨床醫(yī)生叮囑患者實施治療性生活方式改變，更應(yīng)做到合理用藥管理,。新版指南指出,，降脂治療中首先推薦健康的生活方式,，糖尿病患者的血脂管理均應(yīng)以生活方式干預為基礎(chǔ)，并貫穿糖尿病治療的全過程,。主要包括堅持合理飲食,、規(guī)律運動、戒煙,、減少飲酒,、保持理想體重（表3）,。其次采取醫(yī)療營養(yǎng)療法,，按照患者的體重、血糖,、血脂水平等制定個體化飲食治療方案（表4）,。
降糖藥物治療主要分為口服降糖藥物與胰島素。根據(jù)作用效果的不同,，口服降糖藥物可分為以促進胰島素分泌為主要作用的藥物,，如磺脲類、格列奈,、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑等,。另外有通過其他機制降低血糖的藥物，如雙胍類,，α-糖苷酶抑制劑,、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。對于口服降糖效果不佳或存在口服藥物使用禁忌時,，仍需使用胰島素控制血糖,，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于絕大多數(shù)糖尿病患者,，中等強度的降脂藥物（可使LDL-C水平降低30%-50%）是指南推薦的首選方案,。其中對于極高危的2型糖尿病患者，除非存在禁忌證,，無論其基線LDL-C水平如何,，均應(yīng)在生活方式干預的基礎(chǔ)上使用中等強度他汀類藥物。新版指南建議,，對于他汀類藥物不耐受者可使用天然調(diào)脂藥血脂康作為起始降脂治療,。當他汀類藥物或血脂康均不能使LDL-C達標時，可聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑,、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）抑制劑等非他汀類降脂藥物,。糖尿病患者合并血脂異常的患者在調(diào)脂治療、降糖治療達標后,，由于患者機體炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)的持續(xù),，仍需長期進行維持治療。如糖尿病患者發(fā)生了急性冠狀動脈綜合征（ACS）事件后，他汀類藥物仍需至少堅持2年,。治療期間,，需對患者加強健康教育與管理，強調(diào)血脂,、血糖異常的危害,、與達標及長期治療的獲益等，提高患者長期治療的依從性,。糖尿病合并血脂異常的患者具有較高的患病率,，而且血脂異常是誘發(fā)CVD的重要因素，只有做好從生活方式,、藥物使用,、長期管理多維度治療血脂異常、血糖異常,，才能降低患者發(fā)生心血管不良事件的風險,，提高患者的生活質(zhì)量甚至是生存率。 參考文獻 [1]王增武,劉靜,李建軍等.中國血脂管理指南（2023年）[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(03):237-271.[2]李蘇寧,張林峰,王馨等.2012～2015年我國≥35歲人群血脂異常狀況調(diào)查[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(07)：681-687.[3]吳金枝,鄭桂安,賴鵬斌等.雙生物電阻抗分析在檢測2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積中的應(yīng)用價值[J].中國當代醫(yī)藥,2020,27(13):9-12+17.快來“醫(yī)生站網(wǎng)頁版”瞧一瞧??CV-XZK-AS-479 有效期至 2025年5月審批編號：CN-115942,，有效期至：2024年5月31日聲明：本材料由阿斯利康支持,，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考僅供醫(yī)學界平臺推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士,。
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