重癥患者進行肺活檢要滿足以下條件：①安全：盡量減少張力性氣胸和氣道內出血的發(fā)生,；②有效：進行活檢的標本量要充足，而且要有代表性,，能夠完善病理,、mNGS或者電鏡檢查；③易行：盡可能在床旁完成穿刺活檢,，因為床旁的監(jiān)護條件及各方面處置會比較及時,，操作流程簡單化。

表1  不同肺活檢方式對比

BUS-PTNB的適應證包括：病因學或病原學不明,，相對大片的肺部浸潤,，有創(chuàng)機械通氣（有人工氣道），最優(yōu)通氣下PaO2≥60 mmHg,。禁忌證主要為凝血功能障礙,。BUS-PTNB的操作流程可以總結為EPUBNOW流程。

• Evaluation（評估）：由呼吸重癥（重癥）醫(yī)生和有穿刺活檢經驗的呼吸介入醫(yī)生共同評估患者的適應證,、禁忌證及穿刺部位（CT確定穿刺也段）,。

• Preparation（準備）：鎮(zhèn)靜劑、氣道管理,、呼吸機參數,、體位、搶救物資（藥物,、物品）,。

• Ultrasound location（超聲定位）：確定穿刺部位，標記,。

• Bronchus blocking（支氣管阻斷）：使用纖支鏡將支氣管阻斷器送到目標葉支氣管,，纖支鏡直視下充盈阻斷器球囊并固定，監(jiān)測SpO2 5 min,。同時擺放患者體位,，如側臥位。側臥位時,，需要確定球囊處于充盈狀態(tài)。

• Needle biopsy（穿刺活檢）：超聲再次確定位置（胸水流動性,、肺不張）,，同軸活檢針穿刺（可實時引導進針），切割針取材2～3條組織,。

• Observation（觀察）：仰臥位,，固定支氣管阻斷器及球囊，觀察20 min以上,，判斷氣胸及出血,。

• Withdrawal of blocker（撤除支氣管阻斷器）：纖支鏡進入，直視下松開球囊，如無活動性出血,，撤除支氣管阻斷器,。

在后續(xù)操作中，我們總結了之前遇到的問題,，梳理了穿刺流程,，注冊了多中心臨床研究并申報了院內新技術,。臨床研究的納入標準為：①年齡≥18歲且<80歲；②氣管插管機械通氣的患者,；③影像學提示雙肺外帶胸膜下有明顯病變（包括但不限于實變,、斑片、結節(jié),、團塊,、空洞等）或不明原因的彌漫性間質性肺疾病患者；④常規(guī)檢查未發(fā)現肺部病因或病原學依據,，或已有臨床資料無法解釋患者肺部病情進展,。排除標準為：①患者或家屬拒絕參與；②最佳優(yōu)化機械通氣下PaO2<60 mmHg,；③血小板<50×109/L,，或INR>1.5，或FIB<1.0 g/L,；④妊娠患者,；⑤臨床醫(yī)生認為不能穿刺的其他情況。目前的結果顯示總體安全性較好,，繼續(xù)改良技術后（在穿刺結束后經穿刺道予凝血酶+明膠海綿顆粒封堵）,，風險較前明顯降低。對病原學的判斷及組織病理的提示有一定價值,。我們同步送檢了BALF mNGS和組織病理,，大部分BALF能夠替代組織微生物檢查，但有一部分定植菌在組織病理中沒有發(fā)現,，所以提示定植的可能性更大,，侵襲性感染的可能性小一些。一些組織病理對于淋巴瘤,、真菌感染,、纖維素性機化性肺炎等的診斷都有一定的提示意義。