本文節(jié)選自Rhoton《The Cerebellopontine Angle and Posterior Fossa Cranial Nerves by the Retrosigmoid Approach》章節(jié)的《上神經(jīng)血管復(fù)合體》一章。主要內(nèi)容包括：三叉神經(jīng)根解剖,，上神經(jīng)血管復(fù)合體動靜脈壓迫的解剖等,。其中“乙狀竇后入路的內(nèi)聽道上擴(kuò)展”筆者將在《乙狀竇后硬膜內(nèi)巖尖切除技術(shù)》中介紹。
最常見的關(guān)于上神經(jīng)血管復(fù)合體的手術(shù)是暴露三叉神經(jīng)的后根，三叉神經(jīng)后根在腦橋上下緣的中間與腦干相連,。三叉神經(jīng)從腦橋的外側(cè)發(fā)出后,，斜向上行至巖尖，在小腦幕緣的下方前行經(jīng)Meckel's腔進(jìn)入中顱窩,。 Meckel's腔坐落于顳骨巖部上表面的三叉神經(jīng)壓跡上,。Meckel's腔是從后顱窩沿三叉神經(jīng)后根向前延伸至半月節(jié)中部水平的腦池。 三叉神經(jīng)運動根起自感覺根的頭側(cè),，在感覺根和三叉神經(jīng)節(jié)的內(nèi)側(cè)穿經(jīng)Meckel's腔,。下圖示切除Meckel's腔外側(cè)壁的硬膜后。 ▼下圖示切除中顱窩硬膜,，暴露三叉神經(jīng)后根,、三叉神經(jīng)節(jié)和三個分支（V1、V2,、V3）,。三叉神經(jīng)節(jié)后方的根絲之間存在廣泛的吻合。 ▼下圖示起自三叉神經(jīng)感覺根上緣周圍的四支 三叉神經(jīng)運動根絲,，顯示運動根與感覺根之間的吻合支,。小腦唇向前突起可能在乙狀竇后入路中遮擋三叉神經(jīng)感覺根出腦橋處（下圖）。 ▼三叉神經(jīng)感覺根纖維,，來自第三支V3的纖維始終位于尾外側(cè)，來自第一支V1的纖維始終位于頭內(nèi)側(cè),，來自第二支V2的纖維則位于中間（下圖）,。 在三叉神經(jīng)節(jié)之后各部的纖維之間存在吻合。盡管存在明顯的節(jié)后吻合,，但選擇性感覺根切斷的結(jié)果顯示各支的感覺定位仍然維持V3位于尾外側(cè),，V1位于頭內(nèi)側(cè)。 ▼下圖示Meckel's腔內(nèi)各根絲間廣泛吻合的放大像,。 ▼三叉神經(jīng)感覺根的橫斷面呈橢圓形,。大多數(shù)三叉神經(jīng)橢圓形橫斷面的長軸與身體長軸之間呈40°～50°夾角,，但這一夾角可在10°～80°之間變化（下圖）。 80°的夾角使得第三支V3的纖維幾乎完全位于第一支V1纖維的外側(cè)（上圖B）,，而10°的夾角則使得第三支V3的纖維幾乎完全位于第一支V1纖維的尾側(cè)（上圖C）,。 最常見的類型是第三支V3的纖維位于第一支V1的尾外側(cè)（上圖A） 從尾外側(cè)方向部分切開第三支V3纖維位于第一支V1外側(cè)的三叉神經(jīng)，和切開第三支纖維位于第一支尾側(cè)的三叉神經(jīng),，將產(chǎn)生完全不同的感覺缺失,。 ▼在三叉神經(jīng)出腦橋處，有多達(dá)15條獨立的神經(jīng)根絲分布在三叉神經(jīng)感覺根進(jìn)入腦橋的頭側(cè)/上方,，這些神經(jīng)根絲為運動根或異行感覺根,。 下圖示左側(cè)三叉神經(jīng)的側(cè)面觀。一個神經(jīng)鉤置于大的異行神經(jīng)根與主神經(jīng)根之間,。異行的神經(jīng)根絲起自腦橋感覺根的外側(cè),，又在距腦橋1cm處加入感覺根。感覺根的上方可見4支運動根絲,。 異行感覺根似乎是非特異性感覺纖維,，與三叉神經(jīng)根之間被腦橋橫纖維隔開?？赡懿粋鲗?dǎo)來自三叉神經(jīng)各支的特異性感覺沖動,。 異行感覺根很小，在三叉神經(jīng)主感覺根以外穿入腦橋,。經(jīng)常在距腦干很短的距離內(nèi)加入三叉神經(jīng)后根,，最多可達(dá)8支。 異行感覺根起自上2/3三叉神經(jīng)根的周圍（沒有異行感覺根起源于神經(jīng)根的尾側(cè)1/3周圍）,，異行感覺根最常與三叉神經(jīng)第一支發(fā)生關(guān)系,，那些起自感覺根頭側(cè)的纖維通常進(jìn)入第一支，那些起自更尾側(cè)的纖維則加入第二支或第三支,。 在我們研究的50個三叉神經(jīng)中,，發(fā)現(xiàn)66個異行感覺根，其中49個進(jìn)入第一支,，10個進(jìn)入第二支,，7個進(jìn)入第三支。異行神經(jīng)根主要歸屬于第一支,，當(dāng)這些副纖維被保留時,，第一支分布區(qū)的感覺趨向保留。
▼下圖示異行感覺根絲的起源與主感覺根的位置關(guān)系（大的空心橢圓代表進(jìn)入腦橋水平的感覺根橫斷面,、異行感覺根絲起源用實心黑色代表）,。實線左側(cè)的所有神經(jīng)來自右側(cè)三叉神經(jīng)。實線右側(cè)的所有神經(jīng)來自左側(cè)三叉神經(jīng)。主感覺根的尾側(cè)沒有異行感覺根絲發(fā)出,。
▼運動根也起源于三叉神經(jīng)的頭側(cè),，但較副感覺根距離主感覺根更遠(yuǎn)。運動根可能由4～14個獨立根絲組成,，每個獨立的根絲自腦橋單獨發(fā)出,。 異行感覺纖維的起源通常較運動根距主感覺根更近，但某些異行感覺纖維較某些運動纖維的起點更遠(yuǎn),。因此,，在三叉神經(jīng)出腦橋處，運動纖維與異行感覺纖維很容易被混淆,。 大多數(shù)三叉神經(jīng)內(nèi)存在運動根和感覺根之間的吻合,。那些與運動根有關(guān)系的感覺纖維在腦橋到三叉神經(jīng)節(jié)近端之間與感覺根發(fā)生吻合，在行三叉神經(jīng)根切斷術(shù)的過程中常被保留,。Horsley等懷疑三叉神經(jīng)運動根內(nèi)存在感覺纖維,，我們的研究對后根切斷后這種意外的感覺殘留提供了兩種解釋：1)異行感覺根的保留；2)在神經(jīng)根切斷的水平保留了與運動根并行的感覺吻合纖維,。吻合支的存在是后根切斷后意外感覺殘留和三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的更可能解釋,，因為吻合支存在于從腦橋至神經(jīng)節(jié)的全程范圍內(nèi)。異行感覺根僅存在于約半數(shù)神經(jīng)中,，這提供了感覺主根切斷后感覺殘留的另外一個解釋,。 ▼下圖示右側(cè)三叉神經(jīng)側(cè)面觀。箭頭指向位于運動根和感覺根之間的中間纖維,。 ▼下圖為同一根三叉神經(jīng),。箭頭指向中間纖維，探查證實它屬于運動根,。這表明除非神經(jīng)束可被逐根分開,，否則很難辨認(rèn)中間纖維是屬于運動根還是感覺根。 ▼下圖示右側(cè)三叉神經(jīng)感覺根,、運動根與異行感覺根絲入腦橋處的位置關(guān)系（運動根起源的部位用黑色表示,，異行感覺根絲用圓圈表示）。在所有圖示中,，頭內(nèi)側(cè)部為第一支,，尾外側(cè)部為第三支，二者之間為第二支,。
B中僅有5個運動根絲,，但F中的運動根絲多達(dá)13個。在D和F中沒有,，而C和E中的某些異行感覺根絲距離感覺主根較運動根絲更遠(yuǎn)。
▼下圖為左側(cè)三叉神經(jīng)（運動根起源的部位用黑色表示,，異行感覺根絲用圓圈表示）,。A中僅有4個運動根絲,，但B和C中有多達(dá)10個。B和C中沒有異行感覺根絲,，A,、D、E和F內(nèi)部分異行感覺根絲距離感覺主根較運動根更遠(yuǎn),。在所有的神經(jīng)中,，除左側(cè)三叉神經(jīng)的A和B以外，第二支占感覺根的內(nèi)側(cè)較外側(cè)更多,。
上神經(jīng)血管復(fù)合體血管壓迫的解剖 上神經(jīng)血管復(fù)合體的微血管減壓術(shù),，通常采用乙狀竇后入路（下圖），側(cè)俯臥位,，手術(shù)床略傾斜使腳低于心臟的水平,，經(jīng)過“星點”的縱行頭皮切口，采用小骨瓣開顱,，骨窗的上外側(cè)緣位于橫竇與乙狀竇的交界處,。 切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液,，降低小腦張力,，用基底寬度10mm，尖端寬度3mm或5mm的腦壓板輕柔抬起小腦的外上緣,，顯示三叉神經(jīng)入腦橋處,。腦壓板向前與巖上竇保持平行。 滑車神經(jīng)位于術(shù)野的上緣,，而面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)位于術(shù)野的下緣,。將硬膜懸吊于鄰近的肌肉上，以保證小腦外上緣的充分暴露,。小腦上動脈（SCA）的主干呈襻狀伸入三叉神經(jīng)的腋下（下圖）,。 巖靜脈經(jīng)常阻擋暴露三叉神經(jīng)的暴露，可用雙極輕輕電凝切斷（筆者不建議切斷）,，靜脈的切斷應(yīng)鄰近腦干而遠(yuǎn)離巖上竇,。抬起小腦外上緣有可能發(fā)生意外出血，如為靜脈出血,，通常巖靜脈撕裂有關(guān),；如為動脈出血，多與AICA的弓狀下動脈分支在弓狀下窩的硬膜處受牽拉而撕裂有關(guān),。 切開三叉神經(jīng)后方的蛛網(wǎng)膜前應(yīng)確認(rèn)滑車神經(jīng),，否則蛛網(wǎng)膜切開后皺縮形成增厚的白色條帶，有可能遮擋神經(jīng)而影響辨認(rèn)。通?；嚿窠?jīng)位于三叉神經(jīng)上方數(shù)毫米,，然而當(dāng)滑車神經(jīng)與SCA粘連時，可能隨著SCA的襻一起向下進(jìn)入三叉神經(jīng)腋內(nèi),。必須輕輕牽拉小腦中腦裂上唇才能充分暴露三叉神經(jīng)與腦橋的連接處,。
三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中發(fā)現(xiàn)最多的是小腦上動脈（SCA）對三叉神經(jīng)的壓迫,。血管與三叉神經(jīng)的接觸點通常距三叉神經(jīng)入腦干處數(shù)毫米(平均為3.7mm),而不是神經(jīng)入腦干處,，這與我們在三叉神經(jīng)痛手術(shù)中的所見相同。50例尸體中有6例接觸點位于三叉神經(jīng)感覺根入橋腦處,。 正常情況下,，SCA于三叉神經(jīng)上方環(huán)繞腦干。成人SCA通常形成一個向下的襻,。如果襻向尾側(cè)突出得非常明顯,，則SCA就可能與三叉神經(jīng)發(fā)生接觸。SCA的接觸點通常位于三叉神經(jīng)的上面或上內(nèi)側(cè)面,，部分神經(jīng)束常被SCA壓迫扭曲,。 如果SCA動脈位于三叉神經(jīng)腋內(nèi)，由于三叉神經(jīng)在后方,，在乙狀竇后的暴露中可能無法看到SCA,，在沒有確認(rèn)三叉神經(jīng)的腋內(nèi)是否有動脈襻以前，必須對神經(jīng)的內(nèi)腋仔細(xì)探查,。小腦呈唇樣突起,，可能在乙狀竇后入路中阻礙對三叉神經(jīng)入腦橋處的暴露。 有時盡管在三叉神經(jīng)上方?jīng)]有看到SCA,，卻可能在神經(jīng)的下緣發(fā)現(xiàn)動脈襻,，這些SCA襻沿神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面和上面向頭側(cè)行至小腦中腦裂。牢記動脈干不會直接從腦干的側(cè)方走向小腦的上表面是非常重要的,，它們有可能在三叉神經(jīng)的后緣深入小腦中腦裂隙內(nèi),。SCA發(fā)出的穿支動脈有可能使微血管減壓術(shù)中動脈移位的程度受到限制。 下圖示三叉神經(jīng)后根在SCA下方進(jìn)入腦橋中部,，與巖上靜脈的分支纏繞在一起,。
三叉神經(jīng)最常見的受壓部位為SCA的頭側(cè)干和尾側(cè)干分叉部。但其他的受壓部位也可以存在,，這與動脈分叉向尾側(cè)有多遠(yuǎn),、以及與三叉神經(jīng)的關(guān)系有關(guān)。 如果SCA的分叉鄰近基底動脈,，或者為頭側(cè)干和尾側(cè)干直接起源于基底動脈的雙干起源,，則兩個動脈干都有可能向下襻入腋內(nèi),，造成對神經(jīng)的壓迫。不同的是,，如果動脈在到達(dá)神經(jīng)之前分叉,，則尾側(cè)干有可能壓迫神經(jīng)，而頭側(cè)干正常行于三叉神經(jīng)的上方,。如果動脈分叉在神經(jīng)的遠(yuǎn)端，則只有主干可能壓迫三叉神經(jīng),。SCA分叉的位置會影響壓迫三叉神經(jīng)的血管直徑,，如果SCA在到達(dá)三叉神經(jīng)前分叉，則壓迫血管的管徑較小,。 下圖示SCA的頭側(cè)干和尾側(cè)干分叉部與三叉神經(jīng)后根入腦橋處接觸,。 下圖示分叉較早的SCA，頭側(cè)干向下成襻,，在三叉神經(jīng)的上表面形成壓痕,。 下圖示動脈壓迫三叉神經(jīng)的常見部位。右側(cè)三叉神經(jīng)被迂曲的基底動脈壓迫,，左側(cè)三叉神經(jīng)被SCA的主干壓迫,。 下圖示SCA在到達(dá)三叉神經(jīng)前分成頭側(cè)干和尾側(cè)干，尾側(cè)干壓迫神經(jīng) 下圖示SCA在神經(jīng)的遠(yuǎn)端分叉,，三叉神經(jīng)被SCA動脈的主干壓迫,。 下圖示SCA在到達(dá)三叉神經(jīng)前分叉，頭側(cè)干和尾側(cè)干同時壓迫神經(jīng) 下圖示三叉神經(jīng)被一支大的橋動脈壓迫,。
少數(shù)情況下,，三叉神經(jīng)的壓迫來自小腦前下動脈（AICA）。正常情況下AICA在三叉神經(jīng)的下方繞行腦橋,，與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在一起,，但如果AICA的起源較高并形成凸向上方的襻，在向下與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)并行之前可能陷入三叉神經(jīng)的內(nèi)面或下面,。有時小腦后下動脈(PICA)到達(dá)三叉神經(jīng)下面形成淺溝,。 壓迫三叉神經(jīng)的動脈可能不止一條，少數(shù)病例SCA壓迫三叉神經(jīng)的頭側(cè)面,，而AICA壓迫其尾側(cè)面,。 下圖示乙狀竇后入路開顱術(shù)中所見，三叉神經(jīng)被伸入三叉神經(jīng)腋中的SCA襻壓迫,。壓迫的部位在SCA主干與頭側(cè)干,、尾側(cè)干交匯處。 下圖示三叉神經(jīng)被SCA尾側(cè)干壓迫 下圖示三叉神經(jīng)同時被SCA頭側(cè)干和尾側(cè)干壓迫 下圖示三叉神經(jīng)被基底動脈的粗大腦橋支壓迫,，正常情況下這些腦橋支繞行腦橋并在到達(dá)三叉神經(jīng)前穿入腦橋,，但大的腦橋動脈可能陷入三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面,，然后行于神經(jīng)的頭側(cè)或尾側(cè)，供應(yīng)三叉神經(jīng)后方的腦橋,。 下圖示一個扭曲的基底動脈壓迫三叉神經(jīng),，此型基底動脈常延長呈梭形。
靜脈對三叉神經(jīng)的壓迫和扭曲比動脈少,，但在三叉神經(jīng)痛中也有發(fā)現(xiàn),。最常見的是引流入巖上竇的巖上靜脈，也是造成三叉神經(jīng)壓迫的常見原因,。 巖上靜脈是后顱窩最大和最常見的靜脈,。巖上靜脈可以是單支靜脈的終末段，也可以是多支靜脈匯合形成的總干,。 通常壓迫三叉神經(jīng)的靜脈是巖上靜脈的屬支,。最常見的屬支包括腦橋橫靜脈、腦橋三叉靜脈,、小腦腦橋裂靜脈和小腦中腳靜脈,，以及引流小腦外側(cè)面的靜脈總干。 腦橋橫靜脈經(jīng)三叉神經(jīng)附近流入進(jìn)入巖上竇的橋靜脈,，橫行于腦橋表面,，是壓迫三叉神經(jīng)最常見的靜脈，它可能向內(nèi)進(jìn)入三叉神經(jīng)的腋內(nèi),，或走形于三叉神經(jīng)的上方,、下方或外側(cè)壓迫三叉神經(jīng)。 小腦中腳靜脈起自面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)區(qū),，沿腦橋上行,，加入巖靜脈之前有可能壓迫三叉神經(jīng)的外側(cè)面或內(nèi)側(cè)面。 小腦腦橋裂靜脈起源于腦橋和小腦之間的裂隙,，經(jīng)三叉神經(jīng)的后方上行,，在其上行到達(dá)巖上竇的過程中可能壓迫三叉神經(jīng)的外緣。 腦橋三叉靜脈起自腦橋上部,，行于三叉神經(jīng)上方,，可能壓迫三叉神經(jīng)的上緣。 這些靜脈進(jìn)入巖上竇前匯聚成干,，其匯合點通常位于三叉神經(jīng)的外側(cè),；但匯合點也可能位于三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，總干在到達(dá)巖上竇之前繞行三叉神經(jīng),。這些總干也可能對三叉神經(jīng)造成壓迫,。 下圖示三叉神經(jīng)的外側(cè)面被腦橋橫靜脈與小腦中腳靜脈和小腦腦橋裂靜脈的連接處壓迫 下圖示腦橋橫靜脈壓迫三叉神經(jīng)的外側(cè)面，并與小腦腦橋裂靜脈和小腦中腳靜脈匯合注入巖上靜脈,。 下圖示三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被一支迂曲的腦橋橫靜脈壓迫 下圖示三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被小腦中腳靜脈壓迫,，外側(cè)面被小腦腦橋裂靜脈壓迫,。 下圖示三叉神經(jīng)的外側(cè)面被小腦腦橋裂靜脈壓迫 下圖示乙狀竇后入路見到的靜脈壓迫三叉神經(jīng)的部位。三叉神經(jīng)受腦橋橫靜脈和小腦中腳靜脈與巖上靜脈的交界處壓迫,。小腦腦橋裂靜脈經(jīng)三叉神經(jīng)的后方上行,，腦橋三叉靜脈經(jīng)過神經(jīng)的上方。 下圖示三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被腦橋橫靜脈壓迫,，外側(cè)面被小腦中腳靜脈壓迫,。 下圖示三叉神經(jīng)的外側(cè)面被腦橋橫靜脈壓迫 下圖示三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被腦橋橫靜脈與小腦中腳靜脈和小腦中腦裂靜脈的連接處壓迫。 下圖示三叉神經(jīng)的外側(cè)面被腦橋橫靜脈與小腦中腳靜脈和小腦腦橋裂靜脈的連接處壓迫 下圖示三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被小腦中腳靜脈壓迫 下圖示三叉神經(jīng)的外側(cè)面被小腦腦橋裂靜脈壓迫
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