治療急性肺栓塞,，遠(yuǎn)不止早期的抗凝,。

即使在急性肺栓塞確診后，患者還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良事件,，尤其是1年內(nèi),，如大出血、靜脈血栓復(fù)發(fā),、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,。

12月7日，歐洲多個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布立場(chǎng)文件,，提出了急性肺栓塞患者的最佳隨訪策略,。

工作組提出了行動(dòng)倡議，建議對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行終生管理。

工作組強(qiáng)調(diào),，在發(fā)病早期,，就應(yīng)有針對(duì)性地管理危險(xiǎn)因素，優(yōu)化抗凝治療,，以改善急性肺栓塞患者的預(yù)后,。

診斷肺栓塞后，臨床醫(yī)生要盡快與患者討論關(guān)于恢復(fù)運(yùn)動(dòng),、性生活,、旅行、避孕等話題,，將其作為全人照護(hù)的一部分,，包括建立一個(gè)專門的康復(fù)項(xiàng)目。

早期檢查慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

在經(jīng)過選擇的部分患者中,，應(yīng)有限篩查癌癥和獲得性易栓癥,。

對(duì)于所有肺栓塞患者，應(yīng)篩查心血管病危險(xiǎn)因素,，早期檢查是否存在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,。

工作組指出，維持健康的生活方式可降低肺栓塞后綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，改善長(zhǎng)期心血管預(yù)后,。

在常規(guī)診療過程中，通過評(píng)估功能預(yù)后和生活質(zhì)量,，可早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞后綜合征,，從而有針對(duì)性地給予合適的治療，例如心肺康復(fù),。

急性肺栓塞患者不同時(shí)期的隨訪建議

出血風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿全程

對(duì)于急性肺栓塞患者,，啟動(dòng)抗凝治療后，出血風(fēng)險(xiǎn)就開始增加,。因此,，出血風(fēng)險(xiǎn)的管理貫穿整個(gè)治療過程。

在確診肺栓塞時(shí),，應(yīng)排除抗凝治療的絕對(duì)禁忌證,，確定最佳的抗凝策略，避免不必要的干預(yù),。

對(duì)于有抗凝絕對(duì)禁忌證的患者,，可通過輸血小板糾正嚴(yán)重的血小板減少癥，部分經(jīng)過選擇的患者可應(yīng)用可回收下腔靜脈濾器,。

在確診后最初幾周,，要確保藥物治療依從性，避免相關(guān)的藥物相互作用；篩查和管理可控的出血危險(xiǎn)因素,，包括腎功能不全,、肝病、血小板減少,、貧血,、高血壓、應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥,。

確診肺栓塞3~6個(gè)月后,，對(duì)于所有考慮長(zhǎng)期抗凝治療的患者，要評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn),，即采用經(jīng)過驗(yàn)證的預(yù)測(cè)方案,，來確定最佳的治療療程。

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,，目前沒有證據(jù)支持不進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療,，應(yīng)與患者共同討論是否繼續(xù)或中斷抗凝治療。

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者如果決定繼續(xù)抗凝,，建議采用小劑量阿哌沙班或利伐沙班治療,。

在長(zhǎng)期抗凝治療過程中，依然要定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),。

一旦出現(xiàn)新的出血危險(xiǎn)因素,，或者出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生顯著的變化,，要采取適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?/span>

另外,，還要確保藥物治療的依從性，定期評(píng)估藥物耐受性,、藥物相互作用,、血壓、腎功能,。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可每年評(píng)估一次,，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)每3~6個(gè)月評(píng)估一次。

不明原因肺栓塞患者盡早篩查癌癥

對(duì)于不明原因肺栓塞患者,，建議確診后盡早進(jìn)行有限的篩查癌癥,，包括詢問病史、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查,、肺部影像學(xué)檢查，因診斷肺栓塞已做肺CT或造影的患者不必重復(fù)做,。

在隨訪過程中,，對(duì)于5年內(nèi)曾發(fā)生癌癥的患者，癌癥篩查的門檻應(yīng)放低，因?yàn)殪o脈血栓栓塞可能是癌癥復(fù)發(fā)的一個(gè)信號(hào),。

另外,，抗凝治療后靜脈血栓栓塞仍出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)，以及啟動(dòng)抗凝治療后不久就出現(xiàn)抗凝相關(guān)出血（尤其是胃腸道出血或血尿）的患者,，也要放低癌癥篩查的門檻,。

在肺栓塞治療過程中如發(fā)現(xiàn)癌癥，抗凝藥物的選擇,、用量及療程都要相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整,。

不建議常規(guī)篩查遺傳性和獲得性易栓癥

確診肺栓塞后，不建議常規(guī)篩查遺傳性易栓癥,。

如果檢查結(jié)果有望改變患者的抗凝藥物類型,、用量、療程,，或女性一級(jí)親屬口服避孕或懷孕期間預(yù)防措施的相關(guān)咨詢時(shí),，才建議篩查遺傳性易栓癥。

而且,，即便有遺傳性易栓癥,，也不應(yīng)該左右抗凝藥物類型和治療強(qiáng)度的選擇,。

不明原因肺栓塞患者,，如存在懷疑有抗磷脂抗體綜合征的體征或合并疾病，例如既往有過動(dòng)脈或小血管血栓形成,、既往在不尋常的部位出現(xiàn)血栓,、反復(fù)流產(chǎn)或子癇前期/子癇,、自身免疫性疾病、<50歲,、治療前活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)且原因不明,，建議進(jìn)行有限的抗磷脂抗體綜合征篩查，但要避免在確診肺栓塞后最初4~6周內(nèi)篩查,。

確診抗磷脂抗體綜合征的患者,，如已經(jīng)服用新型口服抗凝藥，或沒有復(fù)發(fā)血栓栓塞事件,，建議換用華法林,。

女性肺栓塞患者：抗凝期間可繼續(xù)口服避孕

女性患者抗凝治療期間，可繼續(xù)口服激素避孕藥來避孕,，降低子宮異常出血風(fēng)險(xiǎn),。

女性患者在抗凝治療過程中，要評(píng)估是否存在子宮異常出血,。

如出現(xiàn)子宮異常出血,，處理措施包括：在出血量大的當(dāng)天不吃新型口服抗凝藥,；改變抗凝藥物類型和用量，例如將口服Xa抑制劑換成口服凝血酶抑制劑,；開始激素治療,；加用氨甲環(huán)酸；采用局部干預(yù)策略,，包括使用宮內(nèi)節(jié)育器,；必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科討論。

對(duì)于停用激素避孕藥的患者,，建議進(jìn)行有限療程的抗凝治療,，而非無限期抗凝，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)高和（或）不存在靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素時(shí),。

孕婦如曾經(jīng)發(fā)生過與激素避孕藥相關(guān)的靜脈血栓栓塞事件,，且未接受長(zhǎng)期抗凝治療，建議在產(chǎn)前和產(chǎn)后接受預(yù)防性或中等強(qiáng)度抗凝治療,。

運(yùn)動(dòng)和坐飛機(jī)的建議：應(yīng)先確保右室完全恢復(fù)

急性肺栓塞患者在恢復(fù)劇烈運(yùn)動(dòng)和坐飛機(jī)旅行前,，應(yīng)確保右室完全恢復(fù)正常，低風(fēng)險(xiǎn)患者可能僅需幾天,，中高風(fēng)險(xiǎn)患者可能需要數(shù)周才能恢復(fù),。

急性肺栓塞患者出院后，應(yīng)鼓勵(lì)其逐漸恢復(fù)規(guī)律的運(yùn)動(dòng),，維持健康的生活方式,，每周至少150~300分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或75~150分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),，或等量的兩種運(yùn)動(dòng),。

肺栓塞患者在抗凝治療期間，應(yīng)避免參與有直接身體對(duì)抗的運(yùn)動(dòng)或容易受傷的運(yùn)動(dòng),。

曾經(jīng)發(fā)生過肺栓塞,、已停用抗凝藥物的患者，在長(zhǎng)途坐飛機(jī)旅行（>4小時(shí)）時(shí),，建議使用彈力襪或進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。

對(duì)于急性肺栓塞患者,，應(yīng)常規(guī)評(píng)估性生活問題,，提供性生活方面的咨詢。

肺栓塞后綜合征：建議行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

肺栓塞后綜合征定義為：急性肺栓塞后經(jīng)充分抗凝治療至少3個(gè)月后,，新出現(xiàn)呼吸困難或呼吸困難加重,，運(yùn)動(dòng)不耐受，和（或）功能或精神狀態(tài)受損,，其不能用之前已經(jīng)存在的其他合并癥來解釋,。

對(duì)于出現(xiàn)肺栓塞后綜合征的患者,，建議行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

對(duì)于持續(xù)存在呼吸困難或右心衰癥狀的肺栓塞患者,，應(yīng)排除慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,。

對(duì)于由于焦慮或抑郁功能未完全恢復(fù)的患者，應(yīng)給予心理支持,。

心血管危險(xiǎn)因素：3個(gè)月后常規(guī)篩查

對(duì)于急性肺栓塞患者,，建議在3個(gè)月后隨訪時(shí)，采用經(jīng)過驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型來系統(tǒng)評(píng)估其心血管風(fēng)險(xiǎn),，尤其是不明原因肺栓塞和（或）肥胖患者,。吸煙和高血壓等危險(xiǎn)因素應(yīng)在最早時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

對(duì)于合并急性心血管病的肺栓塞患者,，建議限制抗血小板和抗凝藥物的聯(lián)合治療時(shí)間,。停用抗血小板藥物后，患者應(yīng)繼續(xù)以全劑量應(yīng)用口服抗凝藥,。

對(duì)于肺栓塞的救治,，國(guó)際上還有多學(xué)科肺栓塞應(yīng)急救治團(tuán)隊(duì)（PERT）。2012 年,，首個(gè)多學(xué)科肺栓塞應(yīng)急救治團(tuán)隊(duì)在哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院成立,，其目的在于快速整合多學(xué)科專家意見，對(duì)中高危肺栓塞患者進(jìn)行高效的,、組織有序的,、基于證據(jù)支持的干預(yù)措施。

來源：

[1]Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. European Heart Journal, 07 December 2021