7月28日,，美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)表了高甘油三酯血癥管理專家共識,，指出甘油三酯升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的“風(fēng)險增強(qiáng)”因素,。

我國一項對近萬人隨訪19年的研究表明,，甘油三酯水平與冠心病和缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險呈顯著正相關(guān)關(guān)系，即甘油三酯水平越高,，冠心病和缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險也越高,。

共識強(qiáng)調(diào)，如年齡≥20歲,，甘油三酯持續(xù)輕中度升高且已有ASCVD或糖尿病,，或?qū)儆?/span>一級預(yù)防高危人群，或者甘油三酯重度升高,，就很有必要進(jìn)行生活方式干預(yù),，應(yīng)該用他汀和純魚油制劑降甘油三酯，但并不是非處方的魚油保健品,。

高甘油三酯血癥患者及需要考慮的因素

共識指出,，對于甘油三酯升高的患者，盡管已接受他汀治療,，ASCVD的發(fā)生率仍然較高,。

甘油三酯升高,，有致動脈粥樣硬化的作用，因其含有高度致動脈粥樣硬化的,、富含膽固醇的殘余顆粒,，即極低密度脂蛋白殘余物，這會降低高密度脂蛋白膽固醇水平,，同時增加小而密低密度脂蛋白顆粒,。

高甘油三酯血癥定義

在該共識中，相關(guān)定義如下：

甘油三酯輕中度升高：空腹甘油三酯150~<500 mg/dl（1.7~5.65 mmol/L）,，或非空腹175~<500 mg/dl

甘油三酯重度升高：甘油三酯水平≥500 mg/dl（5.65 mmol/L）,，尤其是≥1000 mg/dl（11.3 mmol/L）。

持續(xù)性高甘油三酯血癥：經(jīng)4~12周生活方式干預(yù),、最大耐受劑量他汀治療并控制繼發(fā)原因后,，空腹甘油三酯仍≥150 mg/dl（1.7 mmol/L）。

強(qiáng)調(diào)空腹查血脂

至少檢測2次空腹血脂,，且間隔至少2周,。

共識指出，在大多數(shù)患者中,，餐后甘油三酯水平會小幅升高,，增幅為12~27 mg/dl。如果非空腹甘油三酯水平≥400 mg/dl,，建議復(fù)查空腹血脂,，以獲得更準(zhǔn)確的甘油三酯和基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

有必要檢測空腹血脂的其他情況包括：（1）診斷代謝性疾病,，其中的一個診斷標(biāo)準(zhǔn)是,，空腹甘油三酯≥150 mg/dl；（2）在有早發(fā)ASCVD家族史或遺傳性血脂紊亂,、但無臨床ASCVD的人中，確定是否有血脂紊亂,；（3）在接受降脂治療的患者中,，評估生活方式干預(yù)和降脂治療的效果和依從性；（4）確定甘油三酯水平≥500 mg/dl 的胰腺炎高風(fēng)險患者,，以及監(jiān)測治療應(yīng)答情況,。

甘油三酯升高的繼發(fā)原因

共識指出，甘油三酯升高的常見繼發(fā)原因包括：控制不佳的糖尿病,、慢性腎臟病,、代謝綜合征或肥胖、懷孕,、慢性炎癥性疾病,、飲酒,、高飽和脂肪酸或高糖飲食、久坐不動,。

另外,，β受體阻滯劑、利尿劑,、膽酸螯合劑,、類固醇激素、雌激素,、免疫抑制劑,、非典型抗精神藥物以及他莫昔芬、環(huán)磷酰胺等抗癌藥物均可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥,。

甘油三酯水平 >1000 mg/dl時,，出現(xiàn)乳糜微粒血癥的可能性很高；當(dāng)甘油三酯水平>1500 mg/dl時,，常常會出現(xiàn)乳糜微粒血癥綜合征,，包括爆發(fā)性黃瘤、視網(wǎng)膜脂血癥,、胰腺炎,。

遺傳性高甘油三酯血癥最常見的繼發(fā)誘因是多因素乳糜微粒血癥綜合征，其次是家族性乳糜微粒血癥綜合征和家族性部分脂肪營養(yǎng)不良,。應(yīng)該澄清的是,，這些疾病的治療方案是各不相同的。

生活方式干預(yù)

共識強(qiáng)調(diào),，生活方式干預(yù)和控制繼發(fā)原因是高甘油三酯血癥患者的治療基礎(chǔ),。

高甘油三酯血癥患者有必要咨詢營養(yǎng)師，接受健康教育,，包括有益于心臟的飲食,、適當(dāng)運(yùn)動（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動）、控制體重（減輕5%~10%）,，以及聽取個體化的高甘油三酯血癥管理建議,。

必須限制飲酒量，當(dāng)甘油三酯水平顯著升高時,，必須戒酒,。

重度、中度高甘油三酯血癥患者的飲食需求不一樣：前者需要每天限制脂肪攝入量 ≤20~30 g,，后者可攝入占30%~35%總熱量的飽和脂肪酸,，需要高蛋白，嚴(yán)格限制高糖飲食，尤其是果糖和淀粉含量高的飲食,。

高甘油三酯血癥患者的生活方式干預(yù)

管理流程

共識強(qiáng)調(diào),，對于高甘油三酯血癥患者，在考慮降低甘油三酯水平前,，應(yīng)采用2018年美國膽固醇指南中一級預(yù)防以及ASCVD患者二級預(yù)防的降LDL-C方案,。

在無ASCVD或糖尿病的成年人中，甘油三酯水平輕度至中度升高（150~<500 mg/dl）時,，沒必要用非他汀類藥物降甘油三酯,。

對于20~39歲、甘油三酯持續(xù)在500~999 mg/dl的人,，強(qiáng)調(diào)要吃低脂飲食,，考慮應(yīng)用非諾貝特或魚油來降低胰腺炎風(fēng)險。

對于40~75歲,、甘油三酯持續(xù)在500~999 mg/dl的人,，如果10年心血管病風(fēng)險≥5%，或已有ASCVD或糖尿病,，應(yīng)啟動或強(qiáng)化他汀治療,，強(qiáng)調(diào)低脂或極低脂飲食，同時考慮應(yīng)用非諾貝特或魚油,，以降低胰腺炎風(fēng)險,。

對于甘油三酯水平≥1000 mg/dl的人，采用極低脂飲食（脂肪占10%~15%總熱量,，≤20~30 g,，甚至考慮去乳糜飲食直至甘油三酯<1000 mg/dl）；治療高血糖,，再次評估甘油三酯,；開始應(yīng)用魚油，并考慮用非諾貝特,，如果已用他汀,，不用吉非羅齊，要考慮到貝特與他汀之間的潛在藥物相互作用,。

已有ASCVD的輕中度高甘油三酯血癥患者的管理流程

年齡≥40歲,、無ASCVD、合并糖尿病的輕中度高甘油三酯血癥患者的管理流程

年齡≥20歲,、無ASCVD或糖尿病的輕中度高甘油三酯血癥患者的管理流程

年齡≥20歲的重度高甘油三酯血癥患者的管理流程

非他汀類降甘油三酯藥物

可降甘油三酯的非他汀類藥物包括貝特類藥物和魚油（ω-3脂肪酸），這些藥物被證實對重度高甘油三酯血癥有效,，但直到現(xiàn)在,，它們對于預(yù)防ASCVD的價值較小。

目前，美國FDA僅批準(zhǔn)純EPA魚油制劑用于降低ASCVD風(fēng)險,。

應(yīng)用純魚油制劑2 g每天兩次,，可將甘油三酯水平降低30%左右。

臨床研究顯示,，在健康人或糖尿病患者中,，對于ASCVD一級和二級預(yù)防，低劑量魚油并沒有明顯的益處,。

然而,，有兩項關(guān)于純EPA的臨床研究發(fā)現(xiàn)其能降低主要不良心血管事件風(fēng)險，其中REDUCE-IT研究堪稱里程碑式研究,。

共識強(qiáng)調(diào),，在考慮用魚油時，要用高劑量魚油,，而非魚油膳食補(bǔ)充劑,。

在合并ASCVD或糖尿病、且至少有2個額外心血管危險因素的持續(xù)性輕中度高甘油三酯血癥患者中,，建議應(yīng)用純EPA來降低心血管風(fēng)險,。

純EPA制劑還可用于重度高甘油三酯血癥患者，作為飲食干預(yù)的輔助手段,，來降低甘油三酯水平,。

共識指出，當(dāng)貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)用時,，對于降低ASCVD風(fēng)險無明顯益處,。

來源：

[1]2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021.