臨床上,，許多臨床常用藥物可能導致或加重心律失常，比如抗心律失常藥物,、抗菌藥物,、精神類藥物，以及抗癌藥物等,，這不是小事,！

近期，美國心臟協(xié)會（AHA）就藥物性心律失常發(fā)表了科學聲明,，強調控制危險因素為先,，同時要多做心電圖檢查進行監(jiān)測。

聲明中指出,，藥物引發(fā)的心律失常包括心動過緩,、心房顫動/心房撲動、房性心動過速,、房室結折返性心動過速,、單形性室性心動過速和Brugada綜合征。

雖然藥物性心律失常的風險較低,，但一些藥物引起的心律失常（心動過緩,、房性心動過速、房室結折返性心動過速）的癥狀非常明顯,，單形性室性心動過速,、Brugada綜合征、尖端扭轉性心動過速可能導致嚴重后果,，包括心源性猝死,。

聲明強調，有心臟病發(fā)作史,、心臟病史或心臟手術史的人在接觸某些藥物后更容易出現藥物相關心律失常,。

藥物誘發(fā)心律失常的其他危險因素包括年齡較大、鉀或鎂缺乏以及過量飲酒,。那些多次發(fā)生藥物性心律失常的患者可能有遺傳傾向,。

及時識別藥物相關心律失常最有效的方法是要多做心電圖。

對于藥物性心律失常,，控制風險因素可有效預防和降低危險,。

共識指出，遵醫(yī)囑服藥，并保持正常的電解質水平,，保護腎和肝功能有利于降低風險,。

其他預防策略包括使用誘發(fā)心律失常藥物的最低有效劑量,、盡量減少或避免使用興奮劑以及避免過度飲酒,。

了解和避免藥物相互作用也有助于將風險降至最低。

藥物性心動過緩

可能導致/加劇竇性心動過緩/房室傳導阻滯的藥物包括：乙酰膽堿酯酶抑制劑,、麻醉藥物（布比卡因異丙酚）,、抗心律失常藥物（腺苷、胺碘酮,、決奈達隆,、氟卡尼、伊伐布雷定,、普羅帕酮,、奎尼丁）,；抗癌藥物（沙利度胺）,、抗抑郁藥（西酞普蘭、氟西?。?、某些抗高血壓藥物、地高辛,、鞘氨醇1-磷酸受體調節(jié)劑芬戈莫德,、血管擴張劑/抗血小板藥物雙嘧達莫。

藥物引起的緩慢性心律失常大致分為竇房結功能障礙和房室傳導阻滯,。

抑制竇房結或房室結功能的藥物應避免用于已有功能障礙的患者,，應盡可能減少竇房結或房室結抑制劑的聯(lián)合應用，并且每天用量不能超過最大劑量,。

肝臟和腎臟疾病會增加依賴這些器官進行代謝和消除的藥物的血漿濃度,。

對服用竇房結或房室結抑制藥物的患者應監(jiān)測12導聯(lián)心電圖。I度房室傳導阻滯不是接受這些藥物的絕對禁忌證,，但應監(jiān)測PR間期,，以確保房室傳導阻滯沒有進展。

藥物引起的緩慢性心律失常的初始治療包括減少劑量或停止使用這類藥物,，除非藥物是必要的,，而且沒有替代品。

值得注意的是,，盡管停藥可緩解,，但約50%的患者會出現持續(xù)性心動過緩或復發(fā)，可能仍需要起搏器，因此即使停藥后也要繼續(xù)評估,。有些患者可能需要植入永久性起搏器,。

由藥物引起的緩慢心律失常導致的死亡并不常見。

房顫和房撲

可能引起或加重房顫和房撲的藥物包括心血管藥物,、酒精,、興奮劑、抗癌藥物和免疫調節(jié)劑,。

藥物誘發(fā)房顫/房顫的危險因素有藥物特異性,，比如腺苷（房性早搏綜合征）、飲酒（>30 g/d,、每天≥1-3杯,；戒斷綜合征）和多巴酚丁胺（高齡、房顫,、心力衰竭）,。

預防策略包括使用最低有效劑量，盡量減少或避免使用興奮劑,，以及避免過量飲酒甚至禁酒,。

服用可能引起房顫/房撲的藥物的患者應了解癥狀，監(jiān)測脈搏,、心率或心臟節(jié)律,，如果有高風險，可使用可穿戴式監(jiān)護儀,；如果有持續(xù)性心動過速,，尤其是有癥狀時，應就醫(yī),。

藥物性房顫和房撲的治療包括停用藥物,。

許多血流動力學穩(wěn)定的病人自發(fā)地轉為竇性心律。β受體阻滯劑,、鈣拮抗劑和地高辛可控制心率,。

如果房顫和房撲持續(xù)時間超過48小時，則應通過經食道超聲心動圖檢查是否存在心房血栓,，或者在心臟復律前必須進行≥3周抗凝,。

血流動力學不穩(wěn)定的患者可能需要緊急復律，按照現行指南進行,。

長期治療可包括抗凝及其他藥物治療或導管消融術,。

如果房顫是由茶堿或其他原因引起的口服藥物過量，可考慮用活性炭,。

房性心動過速

可能引起房性心動過速的藥物包括兒茶酚胺能興奮劑,，如β受體激動劑或磷酸二酯酶抑制劑,。血清茶堿濃度>20 μg/ml與房性心動過速的高風險相關，包括多灶房性心動過速,。

地高辛毒性可導致陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯,。

地高辛誘發(fā)房性心動過速的危險因素包括血清地高辛濃度>2 ng/mL，腎臟疾病,、低鎂血癥和藥物相互作用（如胺碘酮,、維拉帕米、奎尼?。е卵宓馗咝翝舛壬?。

預防或降低藥物誘發(fā)房性心動過速的風險的策略包括避免過度使用興奮劑,；監(jiān)測血清地高辛濃度,，特別是慢性或惡化的腎病或相互作用的藥物；以及避免血清茶堿濃度>20 μg/mL,。

藥物引起的局灶性房性心動過速的治療包括使用控制心率的藥物和抗心律失常藥物（如氟利卡因,、普羅帕酮、索他洛爾,、胺碘酮,、伊布利特）、超速抑制,、導管消融術或同步直流電復律（如果血流動力學不穩(wěn)定）,。

有些房性心動過速可能被腺苷終止或抑制。多灶性房性心動過速的治療還應包括基礎疾病的治療和鎂的補充,。地高辛毒性的治療可能需要地高辛免疫抗體片段,。

房室結折返性心動過速

據報道引發(fā)房室結折返性心動過速的藥物有苯丙醇胺、氯氮平,、氟西汀,、沙丁胺醇（霧化）茶堿、多巴酚丁胺,、甲基強的松龍,、速尿、咖啡因,、哌醋甲酯,。

個體必須具有房室結雙徑路的解剖學基礎。在大多數情況下,，順行傳導發(fā)生在慢房室結徑路上,，其次是通過快徑路逆行傳導。

對于引起房室結折返性心動過速的藥物,，這兩種機制都可能存在：房室結的傳導速度增強,，藥物誘導的過早的外部刺激是觸發(fā)因素,。

藥物性房室結折返性心動過速的初始治療是停止使用禁藥物。如果不可能,，則建議減少藥物的劑量/頻率,，并監(jiān)測血清藥物濃度。

對于即刻療,，迷走神經運動和靜脈注射腺苷應該是首選策略,。如果不成功，靜脈注射地爾硫卓,、維拉帕米或β阻斷劑是可選的,。

單形性室性心動過速

藥物誘導的單形室速的其他機制包括與腺苷和潘生丁有關的冠狀動脈盜血，可引起心肌缺血,；刺激導致心室異位活動（多巴酚丁胺,、腎上腺素）；藥物誘導的冠狀動脈痙攣,、心肌炎繼發(fā)心律失?；蛘咝募〔　?/span>

預防藥物性室性心動過速可以通過避免使用藥物,、仔細選擇患者,，調整劑量。有心肌梗死或心肌病的患者不應使用IC類抗心律失常藥,。

對治療窗窄的藥物（如地高辛,、茶堿）應進行治療監(jiān)測，尤其是對腎功能受損,、低鎂血癥或低鉀血癥的患者,。

血清地高辛濃度應維持在<2 ng/mL，血清茶堿濃度應維持在<20 μg/ml,。

藥物誘導的單形性室性心動過速的治療取決于患者的血流動力學穩(wěn)定性,。血液動力學不穩(wěn)定的病人應緊急處理，同步心臟復律,。穩(wěn)定的病人可以靜脈注射胺碘酮,，利多卡因或普魯卡因酰胺，必要時在適當鎮(zhèn)靜后同步復律,。

對于?ecainide誘導的持續(xù)單形性室性心動過速的患者,，靜脈注射利多卡因和胺碘酮均有效。

Brugada綜合征

藥物誘發(fā)的Brugada綜合征被認為是正常的預處理心電圖,，在接觸某些藥物后出現Brugada模式,，盡管可能存在遺傳基礎。

Brugada綜合征最常見的基因突變包括心肌細胞鈉通道功能的喪失（SCN5A突變）,。其他突變包括SCN10A,，CACNA1C,、CACNB2B和KCNJ8基因。

藥物引起的Brugada綜合征可以通過影響心室鈉（最常見）,、鉀或鈣電流的藥物識別出來,。

Brugada綜合征患者應避免使用誘發(fā)Brugada綜合征的藥物。

許多藥物性Brugada綜合征患者在連續(xù)動態(tài)心律監(jiān)測中也有自發(fā)性Brugada模式,。

藥物引起的Brugada綜合征通常是無癥狀的,。然而，也可發(fā)生暈厥,、室性心動過速和心室顫動,，癥狀發(fā)作時間從幾周到幾年不等（但很少<72小時）。

發(fā)熱可誘發(fā)Brugada型并引發(fā)室性心律失常,。

藥物性Brugada綜合征引起的心臟性猝死（SCD）的總風險約為0.08%/年,，低于Brugada綜合征。

藥物性Brugada綜合征的治療包括停藥,?；颊邞撨M行Brugada型心電圖的動態(tài)篩查，監(jiān)測以排除潛在的Brugada綜合征,。

與藥物性Brugada綜合征相關的VT應用復律/除顫或胺碘酮治療，應避免普魯卡因酰胺,。

無癥狀的藥物性Brugada綜合征患者除了避免誘發(fā)Brugada綜合征的藥物外,，可暫不干預，密切隨訪觀察,。

尖端扭轉性心動過速

尖端扭轉性心動過速可能是遺傳性（先天性長QT綜合征）或后天性的,，最常見的病因是藥物治療，有超過200種藥物有可能誘發(fā)尖端扭轉性心動過速,。

明確引起尖端扭轉性心動過速的QT延長藥物包括阿那格雷內酯,、西洛他唑、伊波加因,、氯化銫,、特利加壓素。

藥物誘導的尖端扭轉性心動過速在無危險因素的患者中很少見,，危險因素包括心率校正QT間期（QTc）>500毫秒或QTc延長≥60毫秒,。

危險因素包括女性、年齡>65歲,、心動過緩,、急性心肌梗死、低鉀血癥,、低鎂血癥,、低鈣血癥,、射血分數降低的心力衰竭、同時服用≥2種延長QT的藥物,、藥物誘導的TdP病史,、以及導致延長QT間期的藥物血漿濃度升高的情況。

常發(fā)生藥物誘導的尖端扭轉性心動過速的患者可能有遺傳變異,，多基因風險評分已被證明可以預測藥物誘導的尖端扭轉性心動過速,。然而，目前還不推薦用一般的基因篩選來預測藥物誘導的尖端扭轉性心動過速,。

通過控制風險因素,，可現在講的藥物誘導的尖端扭轉性心動過速。

在服用QT延長藥物的患者中,，血清鉀和鎂應分別維持在>4.0 meq/L和2.0 mg/dl,。

應避免同時服用QT延長藥物和抑制其代謝的藥物。

腎切除和肝代謝QT延長藥物的劑量應適當調整,。

QT間期縮短

短QT綜合征是一種罕見的先天性血管病,，與心原性絲網的風險增加有關。

縮短QT間期的藥物引起的室性心律失?；?/span>SCD未見報道,，也沒有公開的建議來避免在這個人群中使用縮短QT的藥物。

對于短QT綜合征患者,，除非絕對必要,，要避免使用縮短QT的藥物。

可能縮短QT間期的藥物包括抗癲癇藥物（撲米酮,、拉莫三嗪,、苯妥英鈉和魯芬胺）、洋地黃苷,、IB類抗心律失常藥物（利多卡因,、美西律）和鉀通道開放劑如吡那地爾、左旋克羅馬卡林和尼可地爾,。

來源：Tisdale JE, ChungMK, Campbell KB, et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;CIR0000000000000905.