2月28日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授等在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表文章指出,，對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的輕型缺血性卒中和高危短暫性腦缺血（TIA）患者,，應(yīng)盡快給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，并且應(yīng)該持續(xù)治療21天,。

作者指出,，21天可能是療效和出血風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)平衡點(diǎn)。這一建議的證據(jù)主要來(lái)源于2013年王擁軍教授團(tuán)隊(duì)公布的CHANCE研究結(jié)果,，以及2018年公布的POINT研究次要分析結(jié)果,。

針對(duì)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的輕型缺血性卒中和高危TIA，目前國(guó)際上大多數(shù)指南已經(jīng)采納了雙聯(lián)抗血小板治療,，基本建議療程為21天或21~30天,。去年12月18日發(fā)表在BMJ上的一項(xiàng)臨床實(shí)踐指南將療程建議為10~21天。

CHANCE研究顯示,，與單用阿司匹林相比,，雙聯(lián)抗血小板治療21天并沒(méi)有增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，而在POINT研究中,，雙聯(lián)抗血小板治療療程為90天,，因此大出血風(fēng)險(xiǎn)是阿司匹林組的2.3倍，但其次要分析結(jié)果進(jìn)一步為最新的臨床實(shí)踐指南給予了證據(jù)支持,。

作者表示,，雙聯(lián)抗血小板治療療程在10天和21天如何精確選擇，還需要更多的研究來(lái)闡明。

作者指出,，雖然雙聯(lián)抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的有效策略,，但對(duì)部分患者無(wú)效，比如對(duì)腔隙性腦卒中,，但急性多發(fā)腦梗死或同側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可能有效,。

另外，基因檢測(cè)可能有助于更精準(zhǔn)地指導(dǎo)個(gè)體化雙聯(lián)抗血小板治療,。亞洲人群中CYP2C19無(wú)功能等位基因攜帶率較高,，而這部分人群從氯吡格雷治療中的獲益較小，需要增大氯吡格雷劑量或換用替格瑞洛等其他抗血小板藥物,。

作者強(qiáng)調(diào),，一種治療措施是否有效，最終有賴于患者的依從性,。盡管雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于輕型缺血性卒中和高危TIA患者來(lái)說(shuō)是安全的,，但臨床實(shí)踐中仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)等顧慮。

CHANCE研究次要分析顯示,，雙聯(lián)抗血小板治療可能會(huì)增加皮膚淤血等小出血風(fēng)險(xiǎn)，這可能會(huì)影響醫(yī)生的治療決策和患者的依從性,。

作者表示,，上述問(wèn)題都需要進(jìn)一步研究，以期找到更為精確的抗血小板治療方案,。

來(lái)源：

1,、Yongjun Wang, et al. Acute dual antiplatelet therapy for minor ischaemic stroke or transient ischaemic attack. BMJ, 2019, 364: l895.

2、Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2013, 369: 11-19.

3,、Elm JJ, Farrant M, Barsan W, et al. Time course of risk versus benefit of clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA: a secondary analysis of the POINT trial. World Stroke Congress 2018, Montreal, 2018.

4,、Kameshwar Prasad, et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ, 2018, 363: k5130

5、王隴德,，劉建民,，楊弋，等. 我國(guó)腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)——《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》概要. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2019, 34: 105-119.