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急性缺血性腦卒中目前主要的治療包括靜脈溶栓,、血管內(nèi)治療以及抗血小板治療,，其中抗血小板治療是缺血性腦卒中的治療重點(diǎn)之一，特別是對(duì)于高危非致殘卒中的「雙抗」治療是臨床醫(yī)生關(guān)注和討論的重點(diǎn),。 2021 年 9 月 24 日，在廣東省珠海市舉行的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十四次全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議,，北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)王擁軍教授分享了缺血性卒中「雙抗」治療的進(jìn)展與挑戰(zhàn),。 1. CHANCE 研究啟動(dòng)于雙抗治療的困境之時(shí) 1997～2013 年 3 個(gè)大型研究（MATCH，PRoFESS,，SPS3）以「雙抗」并不優(yōu)于單藥治療而告終,。 直至 2013 年 CHANCE 研究開啟了雙抗新時(shí)代。  圖片來(lái)源：講者 ppt 2. CHANCE 研究引出的兩個(gè)問(wèn)題 （1）適用人群： 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療高危非致殘缺血性腦卒中有效人群為中國(guó)人,； POINT 實(shí)驗(yàn)證明上述雙抗治療高加索人也有效,。 （2）聯(lián)合藥物： 除了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗有效，阿司匹林聯(lián)合其他抗血小板是否有效,？ THALES 實(shí)驗(yàn)說(shuō)明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙抗治療輕型非致殘卒中出血風(fēng)險(xiǎn)較高,。 表 1. CHANCE、POINT、THALES 研究對(duì)比 圖片來(lái)源：講者 ppt 3. 2021 年進(jìn)入「雙抗」時(shí)代,，「雙抗」治療得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可 看看美國(guó)指南怎么說(shuō),？ 對(duì)于近期輕微卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤3）非心源性栓塞性缺血性卒中或高危 TIA（ABCD2 評(píng)分 ≥ 4），應(yīng)盡早開始（理想情況下在癥狀出現(xiàn)后 12～24 小時(shí)內(nèi),，至少在出現(xiàn)后 7 天內(nèi)）并持續(xù)應(yīng)用 DAPT (阿司匹林 + 氯吡格雷）21 至 90 天,，然后單抗治療，以降低復(fù)發(fā)性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn),。（A 級(jí)證據(jù),；1 級(jí)推薦） 對(duì)于近期（＜ 24 小時(shí)）輕度至中度卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤ 5 分）、高危 TIA（ABCD2 ≥ 6 分）或有癥狀的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄 ≥ 30% 的患者,，應(yīng)用DAPT （替格瑞洛 + 阿司匹林）30 天可降低 30 天復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn),，但也可能增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括 ICH,。（B 級(jí)證據(jù),；2 b 推薦）。 2021 歐洲指南對(duì)于「雙抗」有何要求,？ 對(duì)于 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生非心源性栓塞性輕型缺血性腦卒中 NIHSS 評(píng)分 ≤ 3 或 ABCD2 評(píng)分 ≥ 4 以上的患者,，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行 21 天的雙重抗血小板治療，然后單抗治療,。（證據(jù)質(zhì)量：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)） 對(duì)于 24 小時(shí)內(nèi)患有非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤ 5 分）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 6 分或其它高危特征）的患者，建議阿司匹林 + 替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療 30 天,，然后單抗治療,。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱） 4. 「雙抗」治療還需要解決的問(wèn)題是什么,？ 氯吡格雷的耐藥基因問(wèn)題：中國(guó)人群中有 58.8% 是 CYP2C19（LOF）等位基因的攜帶者,，也就是說(shuō)，一半以上的中國(guó)人口服氯吡格雷的藥物療效可能下降至少 20%,。 于是,，王擁軍教授團(tuán)隊(duì)繼續(xù)啟動(dòng)了 CHANCE 2 研究，以探究更適合中亞人群的雙抗治療藥物,。值得提出的是,，研究團(tuán)隊(duì)將氯吡格雷基因檢測(cè)時(shí)間由 8 個(gè)小時(shí)縮短到 1 個(gè)小時(shí)，這將為研究以及后續(xù)臨床應(yīng)用提供極大便利,。我們共同期待研究結(jié)果發(fā)布,。 CHANCE 2 研究方案設(shè)計(jì) 圖片來(lái)源：講者 ppt 5. 仍有 9% 的殘余復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，原因是什么,？ 研究結(jié)果表明,，女性,、家族史、IL-6 的升高,、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是四個(gè)引起復(fù)發(fā)的主要因素,。女性和家族史是不可改變的，因此炎癥指標(biāo)的升高是我們需要解決的問(wèn)題,，為此現(xiàn)階段啟動(dòng)了 CHANCE 3 的方案,，解決殘余復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 圖片來(lái)源：講者 ppt 我國(guó)目前仍然是卒中高復(fù)發(fā)率的國(guó)家,，中國(guó)卒中防治工作仍面臨挑戰(zhàn),。感謝王擁軍團(tuán)隊(duì)為此做出的努力，希望在未來(lái)可以看到更多突破性的研究成果,，為臨床診治提供依據(jù),。 本文由張群英根據(jù)王擁軍教授會(huì)上發(fā)言整理 排版 | 時(shí)間膠囊 投稿 | [email protected] 文中圖片來(lái)源｜講者 ppt |
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