碎裂QRS 波的診斷許原 北京大學(xué)人民醫(yī)院 碎裂QRS 波（fragmentedQRS complex,，fQRS） 的早期定義為：冠心病心肌梗死患者在常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中，冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)或已經(jīng)存在的形態(tài)不同的RSR' 波或多相波,，并且排除完全性或不完全性束支阻滯,。近10 年來(lái)隨著臨床對(duì)fQRS 波的重視，越來(lái)越多的臨床研究采用了更多的檢測(cè)心肌瘢痕的技術(shù)手段并發(fā)現(xiàn)fQRS 不僅僅存在于冠心病心肌梗死患者的心電圖中,，而是在能引起心肌缺血,、損傷導(dǎo)致心肌瘢痕發(fā)生的疾病的心電圖中都能發(fā)現(xiàn)fQRS 波。心電圖fQRS 波的定義也因此進(jìn)行了延伸,。目前認(rèn)為：窄QRS 波（＜120ms）時(shí),，在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)，心電圖中新出現(xiàn)或已經(jīng)存在的QRS 波三相波( RSR' 型）或多相波,，并排除了完全性或不完全性束支阻滯提示為fQRS 波,。而在寬QRS 波（≥120ms）中，碎裂寬QRS 波（f-wQRS）定義為：在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的≥2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)（前壁（V1~V5,；側(cè)壁I,、aVL、V6,；下壁II,、III,、aVF），出現(xiàn)R 波（R'）有2 個(gè)切跡,，或在S 波的降支或升支有＞2 個(gè)切跡時(shí),，提示為f-wQRS（圖1）。
二. 碎裂ORS 波的發(fā)生機(jī)制與進(jìn)展2008 年Das 等提出了在寬QRS 波（束支阻滯,、室性期前收縮和心室起搏引起的寬QRS 波）中也存在碎裂QRS 波的概念,，該研究在879 例患者的心電圖中檢出了415（47.2%）例患者存在f-wQRS，其中束支阻滯310 例,、室性期前收縮301 例,，起搏的QRS波268 例。經(jīng)SPECT,、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查,，在879 例患者中440 例（50%）存在心肌瘢痕（圖2），平均隨訪29±18 個(gè)月,。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示已知或懷疑冠狀動(dòng)脈疾病患者的標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)f-wQRS是心肌瘢痕的較敏感和高特異性的標(biāo)志,，而f-wQRS也是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（圖3）。
研究表明,，碎裂QRS 波的發(fā)生是由于心室正常去極化改變所致,。在心肌梗死和左室動(dòng)脈瘤患者的尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死的心肌中有存活的心肌呈島狀或點(diǎn)狀分布，這些存活的“孤島”心肌組織中穿插了大量纖維組織或心肌被纖維組織包裹,，從而在除極時(shí)發(fā)生延遲和緩慢,，使心室肌部分去極化和動(dòng)作電位上升速度降低，反映在體表心電圖中變成了fQRS 波,。通過應(yīng)用核素成像,、核磁、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）,、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查等技術(shù)已證實(shí)除冠心病心肌梗死外,，多種心血管疾病均可引起心肌瘢痕，如非缺血性心肌病,、心臟離子通道病,、先天性心臟病與心衰等，其心電圖都可存在fQRS 波（圖4）,。
目前普遍認(rèn)為在非缺血性心肌病患者中,，心肌瘢痕纖維化和收縮不協(xié)調(diào)是心肌局部傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)延遲的原因，而疤痕的形狀與局部傳導(dǎo)延遲的程度不同,，導(dǎo)致體表心電圖中R 波或S 波頓挫的部位與形態(tài)各異,。此外，自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié),、老年,、溫度以及心率等原因也可以導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)fORS 波,。2015 年一項(xiàng)對(duì)急性肺栓塞患者的臨床研究，入選249 例患者（女155 例,，66.2%,，平均年齡66±16歲），平均隨訪24.8 個(gè)月,。其中39 例（15.6%）在≥2個(gè)連續(xù)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS,，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)（30 例）,，下壁導(dǎo)聯(lián)（28 例）,，29 例fQRS 波出現(xiàn)在R 波。CT 評(píng)估發(fā)現(xiàn),，有fQRS 波患者的右室舒張末期內(nèi)徑增大,，多見室間隔左移，右室/ 左室比值較高,，且RV/LV 比值與fQRS 波顯著相關(guān),。同時(shí),，這些患者有反復(fù)暈厥,，肌鈣蛋白I（cTnI）升高,、伴有右束支阻滯、SⅠQⅢTⅢ及電軸右偏的心電圖改變,。該研究認(rèn)為在急性肺栓塞患者心電圖中出現(xiàn)fORS 波的可能機(jī)制是右心室壓力負(fù)荷突然升高,，右心室擴(kuò)大導(dǎo)致心室激動(dòng)下降，而心內(nèi)膜下缺血和纖維化引起心肌傳導(dǎo)延遲,。經(jīng)Kaplan-Meier 生存分析顯示,，隨訪期間fORS 波組的死亡率更高，研究認(rèn)為急性肺栓塞患者心電圖出現(xiàn)fORS 波是院內(nèi)不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,。這些研究結(jié)果打破了早期對(duì)fQRS 波僅存在于冠心病心梗患者的認(rèn)識(shí),，而fQRS 波對(duì)臨床預(yù)后價(jià)值也受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注,。
三. 碎裂ORS 波的心電圖特點(diǎn)與診斷（圖5）2. QRS 波呈三相波或多相波,，典型的三相波呈RSR' 型,，但可以有多種變異；多相波常由R 波或S波的多個(gè)切跡或頓挫形成,，S 波的切跡多發(fā)生在S 波底部,。3. 可伴有或不伴有q 波，q 波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫,。4． 排除完全性或不完全性束支阻滯及心室內(nèi)阻滯,。當(dāng)V1 和V2 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波呈RSR' 型時(shí),，如時(shí)限＜100ms 為不完全性右束支阻滯，而時(shí)限≥120ms則為完全性右束支阻滯,。如V5 和V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈RSR' 型時(shí),，QRS＜100ms 為不完全性左束支阻滯，而QRS 波時(shí)限≥120ms 則為完全性左束支阻滯,。5. 在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域相對(duì)應(yīng)的2 個(gè)或2 個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)存在fQRS 波（前壁V1~V5,；側(cè)壁I、aVL,、V6,；下壁II、III,、aVF）,。6. 患者在同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)fQRS 波形態(tài)可各異。同一患者不同次心電圖的同一導(dǎo)聯(lián),，也可出現(xiàn)不同形態(tài)的fQRS 波,。7. 有fQRS 波的導(dǎo)聯(lián)QRS 波可出現(xiàn)“低電壓”表現(xiàn)。1. f-wQRS 波時(shí)限≥120ms,；2. 在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)（前壁V1~V5,；側(cè)壁I、aVL,、V6,；下壁II、III,、aVF）,，寬QRS 波的R 波（R' 波）或S 波的降支或升支出現(xiàn)2 個(gè)或2 個(gè)以上的切跡。（1）碎裂完全性束支阻滯波（f-BBB）：在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián),，有或沒有Q 波的不同形態(tài)的RSR' 波,，有＞2 個(gè)R 波（R'）或R 波有＞2個(gè)切跡，或在S 波的降支或升支有＞2 切跡（圖6）,。
（2）碎裂室性期前收縮波（f-PVC）：除了上述標(biāo)準(zhǔn)外,，應(yīng)注意在2 個(gè)連續(xù)導(dǎo)的R 波有2 個(gè)切跡，但當(dāng)R 波時(shí)限＞40ms 時(shí),，應(yīng)除外f-PVC,。（3）碎裂心室起搏波（f-pQRS）：在2 相鄰導(dǎo)聯(lián)的起搏的QRS 波群中的S 波有＞2 個(gè)R' 或＞2 個(gè)切跡，除外融合波,。標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)三相或多相波的形態(tài)特征,，即可做fQRS 波的診斷。（1）有急性心肌缺血或心肌梗死的病史，或有能引起心肌缺血,、損傷引起心肌瘢痕發(fā)生的疾病者,，心電圖存在fQRS 波。（2）對(duì)病史不確定,，但有系列心電圖進(jìn)行對(duì)比,，證實(shí)原來(lái)的心電圖并無(wú)fQRS 波，而心電圖新發(fā)現(xiàn)有fQRS 波者,。（3）對(duì)病史不確定,，且無(wú)系列心電圖對(duì)比，影像學(xué)檢查可證實(shí)存在心肌瘢痕或心肌運(yùn)動(dòng)的異常區(qū),，心電圖存在fQRS 波者,。（4）fQRS 波因R 波或S 波出現(xiàn)切跡而形成碎裂電位，fQRS 波常常伴隨同導(dǎo)聯(lián)低電壓改變,，其對(duì)診斷有提示作用,。（5）心電圖冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的2 個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)存在fQRS 波，并除外束支阻滯,。3. 低通濾波（高頻濾波）參數(shù)對(duì)記錄碎裂QRS 波的影響心電圖機(jī)的低通濾波常用以減少心電圖記錄時(shí)的交流電干擾和肌肉噪音,，對(duì)記錄心電圖而言，心電信號(hào)記錄頻率越高心電圖失真越少,。因此,，低通濾波設(shè)置的是否合理可直接影響到fQRS 波的采集（圖7）。
圖7 為心電圖機(jī)采用不同低通濾波設(shè)置時(shí)記錄的fQRS 波,，當(dāng)?shù)屯V波在35Hz 時(shí),，QRS 波中只有1 個(gè)（R'），而將低通濾波提高到150Hz 時(shí),，QRS 波中增加到4 個(gè)fQRS（紅色箭頭指示）,，說(shuō)明低通濾波參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，將直接影響到對(duì)fQRS 的采集,。目前國(guó)內(nèi),、外使用的心電圖機(jī)一般將高通濾波（低頻濾波）和低通濾波（高頻濾波）綁定在一起。國(guó)際指南推薦0.01~150Hz 為濾波的最佳標(biāo)準(zhǔn),，0.1~100Hz為最低推薦標(biāo)準(zhǔn),，0.5~40Hz 僅在肌顫等特殊情況下使用。因此在記錄心電圖時(shí),，務(wù)必注意心電圖機(jī)濾波參數(shù)的設(shè)置，最佳設(shè)置參數(shù)有助于對(duì)碎裂QRS 波的檢出,。1. 碎裂QRS 波是急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死瘢痕的標(biāo)記窄及寬碎裂QRS 波在懷疑及已經(jīng)診斷冠心病的患者中提示心肌瘢痕的存在,。Das 等對(duì)窄碎裂QRS波心肌瘢痕預(yù)測(cè)的敏感性、特異性及陰性預(yù)測(cè)值分別為86%、89%及93%,，而Q 波對(duì)心肌瘢痕預(yù)測(cè)的敏感性,、特異性及陰性預(yù)測(cè)值分別為91%、89%及93%,。有f-wQRS 波心電圖時(shí),，心肌瘢痕預(yù)測(cè)的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為86.8%,、92.5%及92%,。有fBBB 波心電圖時(shí)，心肌瘢痕預(yù)測(cè)的敏感性,、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為86.6%,、94.4%及95.9%。有f-PVC 波心電圖時(shí),，心肌瘢痕預(yù)測(cè)的敏感性,、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為81.4%、88.4%及84%,。有f-pQRS 波心電圖時(shí),，心肌瘢痕預(yù)測(cè)的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為89.8%,、95.7%及95%,。2. 碎裂QRS 波是冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)Das 等對(duì)998 例冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，fQRS 波組的全因死亡率顯著高于無(wú)fQRS 波組（34% vs26%）,。其他研究顯示,，心電圖存在fQRS 波的急性心梗患者2 個(gè)月后的發(fā)生心源性死亡,、非致命性心肌梗死,、不穩(wěn)定性心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)fQRS 波者的2 倍。3. 碎裂QRS 波是非缺血性心肌病患者心律失常事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)心肌瘢痕是折返性室性心律失常的基質(zhì),。有人對(duì)105 例擴(kuò)張型心肌病患者的臨床研究,，其中51%患者的心電圖發(fā)現(xiàn)了fQRS 波，平均隨訪22 個(gè)月后,，fQRS 波組中一半（53%） 的患者需植入ICD,，而無(wú)fQRS 波組僅有10%的患者需植入ICD，兩者之間有顯著差異,。此外,，一項(xiàng)對(duì)非缺血性心肌病伴有左心室功能不全（LVEF≤40%）患者（108 例）的臨床研究，平均隨訪14±5 個(gè)月的結(jié)果顯示,，窄fQRS 波與f-wQRS波組全因死亡和室性心律失常復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率顯著高于無(wú)fQRS 波組,。4. 碎裂QRS 波是冠心病或非缺血性心肌病心臟性猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)一項(xiàng)納入了12 個(gè)研究（包括冠心病或非缺血性心肌病）共5009 例心電圖有碎裂窄QRS 波和碎裂寬QRS 波患者，隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月,，評(píng)估fQRS 波預(yù)測(cè)全因死亡率和SCD 的薈萃分析,，結(jié)果顯示，fQRS 波全因死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.71 （CI 1.02~2.85）,，SCD的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.20（CI 1.05~4.62）,。亞組分析表明，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%和QRS 時(shí)限≥120ms 的患者SCD的風(fēng)險(xiǎn)更高,。薈萃分析指出：fQRS 波與全因死亡率和猝死相關(guān),，可作為預(yù)測(cè)全因死亡率和SCD 危險(xiǎn)分層的工具。
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