一,、碎裂QRS波概念的提出

1.冠心病患者心電圖上碎裂QRS波與SPECT顯示的心肌瘢痕有關(guān)

ECG示下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)多種RSR’圖形,，無(wú)Q波; QRS時(shí)限＜120ms，相應(yīng)的心肌核素灌注顯像結(jié)果下壁存在固定缺損

2.Das提出的碎裂QRS波(fragmented QRS,，fQRS)定義為：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群上存在≥2個(gè)R波(即至少一個(gè)R’波)或R波頂部/S波底部出現(xiàn)頓挫波,。前提：排除完全/不完全性束支阻滯

3.Das等人在2008年提出了寬fQRS的概念 (fwQRS)：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)>2R’波或R波/S波存在切跡；QRS≥120ms,；可見于束支阻滯, 起搏QRS, 室性期前收縮(PVC) 產(chǎn)生的寬QRS波形,；f-PVC的R波2個(gè)切跡間距應(yīng)＞40ms才考慮為寬fQRS

fQRS除了阻滯一側(cè)的心肌延遲除極產(chǎn)生的R’波之外，還存在其他部位的瘢痕心肌延遲除極產(chǎn)生的多相R’波

fwQRS——碎裂室性期前收縮波（f-PVC）

fwQRS——碎裂心室起搏波（f-pQRS）

二,、碎裂QRS波的心電圖特征

1.QRS波呈三相波或多相波

2.伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫

3.QRS波時(shí)限<120ms

4.同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián),，fQRS可表現(xiàn)為不同形態(tài)

三,、fQRS形成機(jī)制

1.缺血性心肌病：廣泛心肌瘢痕中的島狀存活心肌產(chǎn)生緩慢傳導(dǎo),，心室除極順序改變

2.非缺血性心肌?。?/span>心肌瘢痕纖維化和收縮不協(xié)調(diào)

3.目前認(rèn)為fQRS代表局部的緩慢傳導(dǎo)，可由瘢痕,、纖維化,、炎癥和缺血有關(guān)

4.部分導(dǎo)致fQRS形成的基質(zhì)是可逆的，心梗后的恢復(fù)過程中fQRS可逐步消失

四,、fQRS形成的情況

1.缺血性心肌病

2.非缺血性心肌?。℉CM、DCM,、心臟結(jié)節(jié)病,、ARVC）

3.心臟離子通道病（Brugada綜合征,、長(zhǎng)QT綜合征）

4.先天性心臟病

5.心衰

6.急性肺栓塞

7.受自主神經(jīng)調(diào)節(jié),、老年、溫度以及心率等影響

五,、臨床意義

1.fQRS對(duì)心肌病,、結(jié)構(gòu)性心臟病的預(yù)后價(jià)值

（1）心肌病、結(jié)構(gòu)性心臟病中心肌纖維化及心肌瘢痕的存在,，可產(chǎn)生fQRS

（2）導(dǎo)聯(lián)數(shù)目：在肥厚型心肌病中,，≥3個(gè)冠脈供血區(qū)出現(xiàn)fQRS與室性心律失常,、心臟性猝死有關(guān)；75%以上的HCM患者至少在一個(gè)冠脈供血區(qū)出現(xiàn)fQRS,，最常見于下壁

（3）導(dǎo)聯(lián)定位：CAD患者側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS預(yù)后不良,，可能與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)反映左室功能障礙有關(guān)

2.心梗時(shí)fQRS出現(xiàn)時(shí)間與動(dòng)態(tài)演變

（1）fQRS多發(fā)生在心梗后6-14h，50%在48h內(nèi)出現(xiàn),，亦可出現(xiàn)于在心梗后數(shù)日,，發(fā)生晚于ST抬高

（2）可觀察到三種演變方式：

①?gòu)臒o(wú)到有并持續(xù)存在，提示出現(xiàn)心肌缺血與壞死,；

②從無(wú)到有再進(jìn)一步演變?yōu)镼波,，提示缺血、壞死面積加大,；

③從無(wú)到有再到消失,，提示心肌缺血改善或病程進(jìn)展

3.fQRS波在缺血性心肌病中的意義

（1）fQRS是急性冠脈綜合征死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

（2）NSTEMI中，心肌梗死患者出現(xiàn)fQRS的比例高于不穩(wěn)定心絞痛（51%vs3.7%）

（3）fQRS與LVEF較低有關(guān)

（4）fQRS可以為靜息性心梗的發(fā)生提供診斷依據(jù)

（5）診斷陳舊性心梗

1）與病理性Q波相比,， fQRS診斷陳舊心梗的敏感性低,，而特異性較高

2）fQRS波在陳舊性心梗的診斷中優(yōu)于病理性Q波

3）fQRS可以提高OMI的診斷率，評(píng)估心律失常的發(fā)生及總體預(yù)后

4.碎裂QRS波對(duì)心肌梗塞的定位診斷

（1）陳舊性心梗fQRS可見于：

1）梗死區(qū)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)

2）非梗死區(qū)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián),，其中以下壁導(dǎo)聯(lián)II,、III、aVF多見

（2）下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS 發(fā)生率高的機(jī)制尚不清楚,，可能的解釋：

1）下壁多為雙重血供,，不論左冠或右冠閉塞都可累及下壁

2）下壁易形成側(cè)支血供，使瘢痕區(qū)易有存活的島狀心肌,，心肌細(xì)胞除極及傳導(dǎo)改變

5.碎裂QRS與肥厚型心肌病

fQRS可以顯示HCM的心肌纖維化,，fQRS診斷HCM心肌纖維化的敏感性和準(zhǔn)確率高于病理性Q波

6.碎裂QRS與擴(kuò)張型心肌病

（1）心肌細(xì)胞、浦肯野系統(tǒng)變性→電傳導(dǎo)障礙,，除極時(shí)間延長(zhǎng)

（2）非缺血性DCM的患者出現(xiàn)fQRS波標(biāo)志心室除極不同步,，常用于篩選心室再同步化治療的患者

7.fQRS與心律失常

（1）心肌慢性缺血導(dǎo)致的非透壁性梗死區(qū)中的島狀存活心肌電激動(dòng)傳導(dǎo)延遲，而瘢痕組織則完全喪失電傳導(dǎo)能力,，使心室除極不同步,，形成心室碎裂電位（fQRS）

（2）瘢痕部位的存活心肌與正常心肌之間易形成折返激動(dòng)，誘發(fā)室性心律失常,，對(duì)多種疾?。–AD\DCM\HCM)的惡性心律失常事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值

8.fQRS與Brugada綜合征

（1）BrS中的fQRS最常見于RVOT代表區(qū)，其次為下壁及右室

（2）右束支阻滯形態(tài)的fQRS的定義

1）一個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)≥4個(gè)尖峰

2）所有V1-V3導(dǎo)聯(lián)存在≥8個(gè)尖峰

（3）目前認(rèn)為BrS右胸導(dǎo)聯(lián)fQRS為RVOT心外膜傳導(dǎo)延遲所致

（4）對(duì)BrS預(yù)后的提示——識(shí)別高危BrS患者

1）多部位fQRS波可預(yù)測(cè)早期致命性心律失常的發(fā)生

2）QRS碎裂化程度進(jìn)展提示導(dǎo)致心律失常的基質(zhì)范圍擴(kuò)大

3）有SCN5A突變者fQRS的出現(xiàn)率及數(shù)量高于無(wú)突變者

61/男,，夜間暈厥,，植入ICD后57個(gè)月發(fā)生室顫，II, III, aVF, V1,hV1, hV2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)多相R波,，RVOT及下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS,，箭頭示隨訪期間出現(xiàn)的fQRS,射頻消融后碎裂波消失

9.fQRS與獲得性LQTS

（1）fQRS會(huì)增加獲得性LQTS室性心律失常的發(fā)生率

（2）LQTS為復(fù)極化異常,，而fQRS為去極化異常，其在LQTS心律失常中的作用可能是心肌瘢痕造成激動(dòng)傳導(dǎo)方向改變,，形成折返基質(zhì),，使心律失常得以維持