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作者：李建蘋 云南省楚雄彝族自治州婦幼保健院超聲科 潘潔瑢 甘肅省武威市人民醫(yī)院超聲科 審校：許云峰 胡慧勇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院/上海市兒童醫(yī)院超聲科 有軍事專家們做過計(jì)算,，戰(zhàn)場上一顆炮彈重復(fù)落在同一個(gè)彈坑的概率大概是幾十萬分之一，如果戰(zhàn)場的面積更大一些,，那么躲在彈坑中被炮彈擊中的概率幾乎是五百萬分之一,，和中彩票的概率差不多。這一現(xiàn)象在電影《獨(dú)行月球》里上演了一番“證偽”,，而在超聲診斷的世界里,，同一個(gè)患者同一個(gè)部位或相近部位同時(shí)罹患兩種病變也是偶有發(fā)生。 臨床資料 患兒男,，4歲7個(gè)月,，1個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，白天較夜間明顯,，能自行緩解,，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物,，不伴發(fā)熱,、腹瀉等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，經(jīng)超聲,、CT、 ECT檢查考慮為Meckel 憩室后行腹腔鏡下Meckel 憩室切除術(shù),，術(shù)后病理證實(shí)為 Meckel 憩室,。術(shù)后患兒腹痛仍未緩解，術(shù)后3天外院復(fù)查超聲提示右下腹囊性包塊,，伴腹腔積液,。體格檢查全腹平軟，可見陳舊性手術(shù)瘢痕,，無胃腸型,，無腹壁靜脈曲張,，未及肌衛(wèi),、肌緊張,，無壓痛，無反跳痛,，未及異常包塊,，肝脾肋下未觸及。叩診鼓音,，移動(dòng)性濁音（—）,，腸鳴音正常，腹股溝區(qū)未及異常包塊,。查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.28×109/L,，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.08×1012/L，血紅蛋白116 g/L,，血小板計(jì)數(shù)317×109/L,，中性粒細(xì)胞百分比43.4%，C反應(yīng)蛋白≤5 mg/L,，甲胎蛋白0.81ng/ml,，癌胚抗原0.81ng/ml。糞便常規(guī)陰性,。 超聲檢查 右下腹部見與腸管相連的圓形厚壁無回聲腫塊,，大小約 35mm×33mm×29mm，邊界清,，形態(tài)規(guī)則,，壁厚約6. 6mm，腫塊與周圍腸管見“Y”字征,，CDFI：囊性腫塊壁上可見血流信號(hào)（圖1,、圖2）。下腹部見游離無回聲區(qū),，深度約18mm,。腹腔內(nèi)見數(shù)枚橢圓形低回聲，大者約17mm×6mm,，CDFI：內(nèi)部見血流信號(hào),。
 手術(shù)紀(jì)錄 腹腔鏡下行回腸部分切除術(shù)＋回腸吻合術(shù)。術(shù)中回腸距離回盲部約 15cm 處部分腸管粘連成團(tuán),，大網(wǎng)膜覆蓋,，粘連緊密，腸系膜側(cè)見一與腸壁關(guān)系密切囊性腫物，直徑約 3cm,，囊壁顯著腫脹,。術(shù)中診斷：1、腸重復(fù)畸形,；2,、腸粘連；3,、Meckel 憩室術(shù)后,。 病理結(jié)果 鏡下見小腸壁漿膜面腸系膜中見囊腔壁由纖維平滑肌組成，肌層發(fā)育不完整,，其內(nèi)襯覆胃粘膜及胃腺,，伴炎癥細(xì)胞浸潤。免疫組化： Calretinin(+）,、CD56（+）,、CK19(+）CK20（+）、Desmin(肌+),、P63（-）,、SMA(肌+）、villin(-),。病理診斷：符合腸重復(fù)畸形（腸囊腫）,。 討論 Meckel憩室又稱先天性回腸末端憩室，屬于兒童常見的先天性消化道畸形之一,，為胚胎第5～9周期間卵黃管臍端纖維性閉塞而腸端未閉而遺留下的一種先天性胃腸道畸形,，占卵黃管病變的90％，Meckel憩室是包含腸壁所有正常層次的真性憩室,，即憩室壁具有完整的黏膜層,、黏膜下層以及固有肌層，此外,，它還有獨(dú)立的血供,，來源于腸系膜上動(dòng)脈。通常位于回腸末端腸系膜的對(duì)側(cè),。Meckel憩室是一個(gè)非常“二”的疾?。海?/span>1）發(fā)病率約2%；（2）發(fā)病年齡在2歲左右,；（3）男女比例2：1,；（4）多含2種異位組織：胃黏膜和胰腺腺體組織；（5）多位于距回盲瓣2英尺以內(nèi)的回腸遠(yuǎn)端（69-100cm）,；（6）憩室長度約為2英寸（3-6cm）（參見張華斌老師推文：《一個(gè)非常“二”的疾病》）,。大多數(shù)Meckel憩室終身可無癥狀,，臨床癥狀主要為各種并發(fā)癥所引起，憩室潰瘍出血是小兒下消化道出血的常見原因,。 Meckel憩室超聲表現(xiàn)分為4型,，I型：單純Meckel憩室表現(xiàn)，又分為Ⅰa及Ⅰb型,，Ⅰa型：腸壁增厚固定腸管影；Ⅰb：橢圓形囊狀無回聲,。Ⅱ型：Meckel憩室繼發(fā)腸套疊,。Ⅲ型：Meckel憩室合并穿孔并周圍炎癥型。Ⅳ型：Meckel憩室并發(fā)腸梗阻型,。單純Meckel憩室表現(xiàn)為右下腹或臍部見黏膜增厚形態(tài)異常的小段管道結(jié)構(gòu),，邊界清，厚壁,，形態(tài)較正常腸壁僵硬,，囊腔比較小且張力低。Ⅱ型表現(xiàn)為具有特征性的“同心圓”及“套筒征”的腸套疊聲像,。Ⅲ型與闌尾炎癥狀相似,，表現(xiàn)為右下腹腸間隙的炎性滲出、腹腔游離積液等間接征象,，周圍系膜增厚,，回聲增強(qiáng)。Ⅳ型表現(xiàn)為近端腸管擴(kuò)張,，腹腔內(nèi)可見游離液體回聲,。無并發(fā)癥的Meckel 憩室在影像學(xué)上很難被診斷。 小兒腸重復(fù)畸形屬于臨床少見的先天性腸道畸形,，發(fā)病率為0.025%～1%,，是指在原腸的發(fā)育過程中，腸管的重復(fù),、永存胚胎性憩室或迷走腸管的再通所致的畸形,，可發(fā)生于自舌根到直腸的消化道任何部位，以小腸發(fā)生率高,，約75％,，回盲部多見。小兒腸重復(fù)畸形是附著于消化道系膜緣的具有與消化道壁結(jié)構(gòu)相似的囊狀或者管道樣組織,。臨床以腹痛,、腸套疊、消化道出血,、梗阻,，或者無癥狀，僅胎兒期檢查及腹部常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)。 腸重復(fù)畸形超聲表現(xiàn)按形態(tài)分為囊腫型和管狀型,。囊腫型可見腹腔內(nèi)部囊性包塊,，位于小腸系膜側(cè)，以右側(cè)腹腔回盲部周邊多見,，囊腔多與腸管不相通,，囊腫位于腸壁肌層外者，稱腸外囊腫型,，最為多見,，位于腸壁肌間及黏膜下層的囊腫稱腸內(nèi)囊腫型。囊腔呈圓形,、橢圓形,，邊界清晰，囊壁較厚,，具有黏膜層,、黏膜下層、肌層和漿膜層四層腸壁結(jié)構(gòu),，呈“強(qiáng)－弱－強(qiáng)”分層回聲特點(diǎn),，有學(xué)者報(bào)道“雙環(huán)征”是囊腫型腸重復(fù)畸形的特征性表現(xiàn)，囊壁上可見血流信號(hào),。另外,，囊腫和腸壁之間共有的肌肉層呈現(xiàn)為低回聲，在高頻超聲聲像圖上呈現(xiàn)為典型的“Y”形征,，也被視為腸重復(fù)囊腫的特征性征象,。多數(shù)囊腔內(nèi)部透聲清楚，無分隔,，極少數(shù)伴有感染者,，囊腔內(nèi)液體偶可見混濁。少數(shù)囊腫不直接連接于腸管,，可見蒂樣回聲,，此類較易繼發(fā)扭轉(zhuǎn)梗阻。管狀型表現(xiàn)為管道狀,，管內(nèi)大部分可見液體充盈,，張力低，迂曲,，壁厚,，與正常腸壁相似，但其壁較正常腸壁厚,、形態(tài)僵硬,，一般不見蠕動(dòng),，長度為幾厘米到數(shù)十厘米不等。檢查中觀察其形態(tài)及動(dòng)態(tài)觀察其蠕動(dòng)情況一般可鑒別,。該類畸形與主腸管有共壁,，多在其遠(yuǎn)端有共同開口。 小兒腹壁薄,，高頻超聲可清晰顯示病變與周圍腸管關(guān)系及局部腸壁層次結(jié)構(gòu),，但當(dāng)Meckel 憩室張力高或腸重復(fù)畸形張力低時(shí)二者很難區(qū)分。當(dāng)Meckel憩室合并腸重復(fù)畸形時(shí),，檢查者常滿足于單一畸形的診斷而容易忽略多發(fā)診斷,。本例患兒Meckel 憩室術(shù)后再發(fā)腸重復(fù)畸形，可能系由于外院檢查時(shí)畸形囊腫小而未被發(fā)現(xiàn),，術(shù)后腸壁水腫囊腫增大而被發(fā)現(xiàn),，提示超聲醫(yī)生在檢查過程中應(yīng)詳細(xì)檢查,，不放過任何可疑征象,。 參考文獻(xiàn)
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