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心力衰竭(HF)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損,心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要,以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血,器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留,。心功能不全或心功能障礙理論上是一個更廣泛的概念,，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭(簡稱心衰)。 類型 (一)左心衰竭,、右心衰竭和全心衰竭 左心衰竭由左心室代償功能不全所致,以肺循環(huán)淤血為特征,臨床上較為常見,。單純的右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn),。左心衰竭后肺動脈壓力增高,使右心負(fù)荷加重,右心衰竭繼之出現(xiàn),，即為全心衰竭。心肌炎,，心肌病患者左,右心同時受損,左,、右心衰可同時出現(xiàn)而表現(xiàn)為全心衰竭。 單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰,不涉及左心室的收縮功能,而直接因左心房壓力升高而導(dǎo)致肺循環(huán)高壓,，有明顯的肺淤血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。 (二)急性和慢性心力衰竭 急性心衰系因急性的嚴(yán)重心肌損害,、心律失?；蛲蝗患又氐男呐K負(fù)荷,使心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化,。臨床上以急性左心衰常見,表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克,。 慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程,，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制的參與。 心臟以其收縮射血為主要功能,。收縮功能障礙,心排血量下降并有循環(huán)淤血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭.臨床常見,。心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期的有效泵血,心臟的收縮功能不全常同時存在舒張功能障礙。舒張性心力衰喝是由心室主動舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙所導(dǎo)致,單純的舒張性心衰可見于冠心病和高血壓心臟病,，心功能不全早期,，收縮期射血功能尚未明顯降低,但因舒張功能障礙而致左心室充盈壓增高,肺循環(huán)淤血。嚴(yán)重的舒張性心衰見于限制型心肌病,、肥厚型心肌病等,。 (四)心力衰竭的分期與分級 1.心力衰竭分期 (1)前心衰階段 :患者存在心衰高危因素,但目前尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征,。包括高血壓病,、冠心病、糖尿病和肥胖,、代謝綜合征等最終可累及心臟的疾病以及應(yīng)用心臟毒性藥物史,、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等,。 (2)前臨床心衰階段 :患者無心衰的癥狀和(或)體征,但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病,，如左心室肥厚，無癥狀瓣膜性心臟病,、既往心肌梗死史等,。 (3)臨床心衰階段 :患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病,既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征。 (4)難治性終末期心衰階段:患者雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療,但休息時仍有癥狀,常伴心源性惡病質(zhì),須反復(fù)長期住院,。 心衰分期全面評價了病情進(jìn)展階段,提出對不同階段進(jìn)行相應(yīng)的治療,。通過治療只能延緩而不可能逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。 2.心力衰竭分級 心力衰竭的產(chǎn)嚴(yán)重程度通常采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能分級方法,。 (1)Ⅰ級:心臟病患者日?；顒恿坎皇芟拗?一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀,。 (2)Ⅱ級:心臟病患者體力活動輕度受限,，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀,。 (3)Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯受限,低于平時一~般活動即引起心衰癥狀,。 (4)Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀,活動后加重。這種分級方案的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行,但缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀感受和(或)醫(yī)生的主觀評價,，短時間內(nèi)變化的可能性較大,患者個體間的差異也較大,。 3. 6分鐘步行試驗(yàn) 簡單易行、安全方便,通過評定慢性心衰患者的運(yùn)動耐力評價心衰嚴(yán)重程度和療效。要求患者在平直走廊里盡快行走,測定6分鐘的步行距離,根據(jù)US Carvedilol 研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn),6分鐘步行距離<150m為重度心衰;150一450m和>450m分別為中度和輕度心衰,。 病因 (一)基本病因 主要由原發(fā)性心肌損害和心臟長期容量和(或)壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌功能由代償最終發(fā)展為失代償兩大類: 1. 原發(fā)性心肌損害 (1)缺血性心肌損害:冠心病,，心肌缺血，心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一,。 (2)心肌炎和心肌病:各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見,。 (3)心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見，其他如繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病心肌淀粉樣變性等,。 2.心臟負(fù)荷過重 (1) 壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重:見于高血壓,、主動脈瓣狹窄.肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左,、右心室收縮期射血阻力增加的疾病,。心肌代償性肥厚以克服增高的阻力,保證射血量,久之終致心肌結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變而失代償,。 (2)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重:見于心臟瓣膜關(guān)閉不全.血液反流及左,、右心或動、靜脈分流性先天性心血管病,。此外,伴有全身循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血,、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、圍生期心肌病等,心臟的容量負(fù)荷增加,。早期心室腔代償性擴(kuò)大,，心肌收縮功能尚能代償，但心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變超過一定限度后即出現(xiàn)失代償表現(xiàn),。 (二)誘因 有基礎(chǔ)心臟病的患者,其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā),。 1.感染 呼吸道感染是最常見、最重要的誘因,，感染性心內(nèi)膜炎也不少見,，常因其發(fā)病隱匿而易漏診。 2.心律失常 心房顫動是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之-一,也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素,。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭,。 3 血容量增加 如鈉鹽攝入過多,靜脈液體輸入過多、過快等,。 4.過度體力消耗或情緒激動 如妊娠后期及分娩過程,、暴怒等。 5 治療不當(dāng)如不恰 當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等,。 6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死,，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動,合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。 病理生理 (一)代償機(jī)制 2.神經(jīng)體液機(jī)制 當(dāng)心臟排血量不足,心腔壓力升高時,機(jī)體全面啟動神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償,，包括: (1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng):交感神經(jīng)興奮還可使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)而有促心律失常作用。 (2)腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活;同時RAAS激活促進(jìn)心臟和血管重塑,加重心肌損傷和心功能惡化,。 3. 心肌肥厚 當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制,，可伴或不伴心室擴(kuò)張。 前兩種代償機(jī)制啟動迅速,在嚴(yán)重心功能不全發(fā)生的數(shù)個心臟周期內(nèi)即可發(fā)生并相互作用,使心功能維持相對正常的水平,。心肌肥厚進(jìn)展緩慢,在心臟后負(fù)荷增高的長期代償中起到重要作用,，但任何代償機(jī)制最終導(dǎo)致失代償。 （二）心室重塑 （三）舒張功能不全 慢性心力衰竭 慢性心衰（CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死因,。 冠心病,，高血壓是慢性心衰的主要病因。 臨床表現(xiàn) 臨床上左心衰竭較為常見,，尤其是左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致的全心衰竭,，由于嚴(yán)重廣泛的心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰竭者在住院患者中更為多見,。 (一)左心衰竭 以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn),。 1.癥狀 (1)不同程度的呼吸困難: ①勞力性呼吸困難:是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。因運(yùn)動使回心血量增加,左心房壓力升高,，加重肺淤血,。引起呼吸困難的運(yùn)動量隨心衰程度加重而減少。 ②端坐呼吸:肺淤血達(dá)到一定程度時,患者不能平臥,，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬,，呼吸更為困難。高枕臥位.半臥位甚至端坐時方可好轉(zhuǎn),。 ③夜間陣發(fā)性呼吸困難:患者入睡后突然因憋氣而驚醒,被迫取坐位,重者可有哮鳴音,稱為“心源性哮喘”,。多于端坐休息后緩解。其發(fā)生機(jī)制除睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外,夜間迷走神經(jīng)張力增加,、小支氣管收縮,、橫膈抬高、肺活量減少等也是促發(fā)因素,。 ④急性肺水腫:是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展,是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式 (2)咳嗽,、咳痰.咯血: 咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管點(diǎn)膜淤血所致,開始常于夜間發(fā)生,坐位或立位時咳嗽可減輕,，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn),偶可見痰中帶血絲,。急性左心衰發(fā)作時可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。長期慢性肺淤血肺靜脈壓力升高,導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間在支氣管黏膜下形成側(cè)支,此種血管一旦破裂可引起大咯血,。 運(yùn)動耐量減低頭暈、心慌等器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的癥狀,。 嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時,腎血流量首先減少,可出現(xiàn)少尿,。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀,。 1.癥狀 2. 體征 (1)水腫:體靜脈壓力升高使軟組織出現(xiàn)水腫,表現(xiàn)為始于身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫,。也可表現(xiàn)為胸腔積液,以雙側(cè)多見,單側(cè)者以右側(cè)多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān),。因胸膜靜脈部分回流到肺靜脈,故胸腔積液更多見于全心衰竭,。 (2)頸靜脈征:頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈,、怒張是右心衰時的主要體征,肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性,。 (3)肝臟腫大:肝淤血腫大常伴壓痛,持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化。 (4)心臟體征:除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外,，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,。 (三)全心衰竭 右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭時右心排血量減少,因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕,。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左,右心室衰竭者,肺淤血癥狀往往不嚴(yán)重,，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。 輔助檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查 1,， 利鈉肽 是心衰診斷,、患者管理臨床事件風(fēng)險評估中的重要指標(biāo)，臨床上常用BNP及NT-proBNP,。未經(jīng)治療者若利鈉肽水平正?？苫九懦乃ピ\斷，已接受冶療者利鈉肽水平高則提示預(yù)后差,但左心室肥厚,、心動過速,、心肌缺血,，肺動脈栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等缺氧狀態(tài).腎功能不全,、肝硬化感染,、敗血癥.高齡等均可引起利鈉肽升高,因此其特異性不高。 2,,，肌鈣蛋白,，嚴(yán)重心衰或心衰失代償期,、敗血癥患者的肌鈣蛋白可有輕微升高,但心衰患者檢測肌鈣蛋白更重要的目的是明確是否存在急性冠狀動脈綜合征,。肌鈣蛋白升高,特別是同時伴有利鈉肽升高，也是心衰預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測因子,。 3.常規(guī)檢查 包括血常規(guī).尿常規(guī),、肝腎功能、血糖,、血脂,、電解質(zhì)等,對于老年及長期服用利尿劑RASS抑制劑類藥物的患者尤為重要,在接受藥物治療的心衰患者的隨訪中也需要適當(dāng)監(jiān)測。甲狀腺功能檢測不容忽視,因?yàn)闊o論甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可導(dǎo)致心力衰竭,。 (二)心電圖 心力衰竭并無特異性心電圖表現(xiàn),但能幫助判斷心肌缺血,、既往心肌梗死傳導(dǎo)阻滯及心律失常等。 (三)影像學(xué)檢查 1. X線檢查 是確診左心衰竭肺水腫的主要依據(jù),并有助于心衰與肺部疾病的鑒別,。心影大小及形態(tài)為心臟病的病因診斷提供了重要的參考資料,心臟擴(kuò)大的程度和動態(tài)改變也間接反映了心臟的功能狀態(tài),但并非所有心衰患者均存在心影增大,。 X線胸片可反映肺淤血。早期肺靜脈壓增高時,主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng),上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿甚至多于下肺,。肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬,進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊. Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影,是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn),是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn),。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影,。左心衰竭還可見胸腔積液和葉間胸膜增厚,。 2.超聲心動圖 診斷 心力衰竭須綜合病史,、癥狀，體征及輔助檢查作出診斷,。主要診斷依據(jù)為原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn),。癥狀、體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵,完整的病史采集及詳盡的體格檢查非常重要,。左心衰竭的不同程度呼吸困難,、肺部啰音,右心衰竭的頸靜脈征，肝大,、水腫,以及心衰的心臟奔馬律,、瓣膜區(qū)雜音等是診斷心衰的重要依據(jù)。但癥狀的嚴(yán)重程度與心功能不全程度無明確相關(guān)性,需行客觀檢查并評價心功能,。 判斷原發(fā)病非常重要,因?yàn)槟承┮鹱笮氖夜δ懿蝗那闆r如瓣膜病能夠治療或逆轉(zhuǎn),。同時也應(yīng)明確是否存在可導(dǎo)致癥狀發(fā)生或加重的并發(fā)癥。 預(yù)后評價:生存率是針對人群的描述,對患者而言,個體的預(yù)后更值得關(guān)注,。準(zhǔn)確的預(yù)后評估可為患者及家屬對未來生活的規(guī)劃提供必要的信息,也能判斷心臟移植及機(jī)械輔助治療的可行性,。 鑒別診斷 心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別: 1. 支氣管哮喘 左心衰竭患者夜間陣發(fā)性呼吸困難,常稱之為“心源性哮喘”,應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于器質(zhì)性心臟病患者,，發(fā)作時必須坐起,重癥者肺部有干,、濕性羅音,甚至咳粉紅色泡沫痰;后者多見于青少年有過敏史，發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音,咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑?。測定血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有較大的參考價值。 2.心包積液,、縮窄性心包炎 由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張,、肝大、下肢水腫等表現(xiàn),應(yīng)根據(jù)病史,、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別,，超聲心動圖.CMR可確診。 3.肝硬化腹水伴下肢水腫 應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別,，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外,非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征,。 治療 心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展;緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量;改善長期預(yù)后,降低病死率與住院率,。 治療原則:采取綜合治療措施,包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓糖尿病的早期管理,調(diào)節(jié)心力衰蝎的代償機(jī)制,，減少其負(fù)面效應(yīng),如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活,阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展,。 (一) 一般治療 1. 生活方式管理 (1)患者教育:心衰患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識和管理的指導(dǎo),內(nèi)容包括健康的生活方式，平穩(wěn)的情緒,、適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避,，規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計劃等,。 (2)體重管理:日常體重監(jiān)測能簡便直觀地反映患者體液瀦留情況及利尿劑療效,，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案。體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液瀦留癥狀和體征之前,。部分嚴(yán)重慢性心力衰竭患者存在臨床或亞臨床營養(yǎng)不良,若患者出現(xiàn)大量體脂丟失或體重減輕稱為心源性惡液質(zhì),，往往預(yù)示預(yù)后不良。 (3)飲食管理:心衰患者血容量增加,體內(nèi)水鈉潴留,減少鈉鹽攝人有利于減輕上述情況,，但在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。 2.休息與活動 急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動,臥床休息,，以降低心臟負(fù)荷,有利于心功能的恢復(fù),。但長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成甚至肺栓塞,同時也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮,、墜積性肺炎,、褥瘡等,適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善活動耐量,。因此,，應(yīng)鼓勵病情穩(wěn)定的心衰患者主動運(yùn)動,根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運(yùn)動,。 3.病因治療 (1)病因治療:對所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓病,、冠心病、糖尿病代謝綜合征等,在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效治療,。對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期積極干預(yù),，延緩疾病進(jìn)展。 (2)消除誘因:常見的誘因?yàn)楦腥?特別是呼吸道感染,應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。對于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能,。心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因,快心室率心房顫動應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時復(fù)律,。潛在的甲亢,、貧血等也可能是心衰加重的原因.應(yīng)注意排查并予以糾正。 藥物治療 利尿劑,，PAAS抑制劑,，β受體拮抗劑,，正性肌力藥，擴(kuò)血管藥,。 非藥物治療 心臟再同步化療,，左室輔助裝置，心臟移植細(xì)胞替代治療 舒張性心衰的治療 積極尋找并治療基礎(chǔ)病因,，降低肺靜脈壓,，β受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑,， ACEI/ARB 有效控制高血壓,從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)有利于改善舒張功能,最適用于高血壓性心臟病及冠心病,。 盡量維持竇性心律,保持房室順序傳導(dǎo),保證心室舒張期充分的容量。 在無收縮功能障礙的情況下,禁用正性肌力藥物,。 急性心力衰竭 急性心力衰竭( AHF)是指心力衰竭急性發(fā)作和(或)加重的一種臨床綜合征,，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。 類型 (一)臨床分類 1.急性左心衰竭,急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低,、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降.肺循環(huán)壓力突然升高,、周圍循環(huán)阻力增加,出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征,。包括慢性心衰急性失代償,急性冠脈綜合征,、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙,、急性重癥心肌炎.圍生期心肌病和嚴(yán)重心律失常,。 2.急性右心衰竭,右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重,引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征，常由右心室梗死,急性大面積肺栓塞,、右心瓣膜病所致,。 3.非心源性急性心衰, 常由高心排血量綜合征、嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征),、嚴(yán)重肺動脈高壓等所致,。 (二)嚴(yán)重程度分類 Killip分級適用于評價急性心肌梗死時心力衰竭的嚴(yán)重程度。 I級:無心力衰竭的臨床癥狀與體征,。 II級:有心力衰竭的臨床癥狀與體征,。肺部50%以下肺野濕性啰音,心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓,胸片見肺淤血,。 III級:嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征,。嚴(yán)重肺水腫,肺部50%以上肺野濕性羅音。 IV級:心源性休克,。 臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率常達(dá)每分鐘30 ~ 40次,強(qiáng)迫坐位,，面色灰白、發(fā)紺,、大汗,、煩躁,，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰,。極重者可因腦缺氧而致神志模糊,。 發(fā)病伊始可有一過性血壓升高,病情如未緩解,血壓可持續(xù)下降直至休克。 聽診時兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,率快,同時有舒張早期第三心音奔馬律,肺動脈瓣第二心音亢進(jìn),。 胸部X線片顯示:早期間質(zhì)水腫時,上肺靜脈充盈,、肺門血管影模糊.小葉間隔增厚;肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門;嚴(yán)重肺水腫時,為彌漫滿肺的大片陰影。重癥患者采用漂浮導(dǎo)管行床邊血流動力學(xué)監(jiān)測,肺毛細(xì)血管楔壓隨病情加重而增高,心臟指數(shù)則相反,。 診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型癥狀與體征,，一般不難作出診斷。急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別,，前已述及,，與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克不難鑒別。疑似患者可行BNP/NT-proBNP檢測鑒別,，陰性者幾乎可排除急性心力衰竭的診斷,。 治療 急性左心衰竭時的缺氧和嚴(yán)重呼吸困難是致命的威脅,必須盡快緩解。 (一)基本處理 1. 體位,，半臥位或端坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流,。 2.吸氧，立即高流量鼻管給氧,嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓( CPAP)或雙水平氣道正壓( BiPAP)給氧,增加肺泡內(nèi)壓,既可加強(qiáng)氣體交換,又可對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透,。 3.救治準(zhǔn)備，靜脈通道開放,，留置導(dǎo)尿管,心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測等,。 4.鎮(zhèn)靜，嗎啡3~5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜,減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān),，同時也具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷,。必要時每間隔15分鐘重復(fù)1次,共2-3次。老年患者可減量或改為肌肉注射,。 5.快速利尿 呋塞米20 ~40mg于2分鐘內(nèi)靜脈注射,4小時后可重復(fù)I次,。除利尿作用外.還有靜脈擴(kuò)張作用,有利于肺水腫緩解。 6.氨茶堿,，解除支氣管痙攣,并有一定的增強(qiáng)心肌收縮擴(kuò)張外周血管作用,。 7. 洋地黃類藥物， 毛花苷C靜脈給藥最適合用于有快速心室率的心房頗動并心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者,首劑0.4 ~0.8mg,2小時后可酌情再給0.2 ~0.4mg,。 (二)血管活性藥物 1. 血管擴(kuò)張劑 須密切監(jiān)測血壓變化,小劑量慢速給藥并合用正性肌力藥物,。 (1)硝普鈉:為動靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈注射后2~5分鐘起效,因含有氰化物.用藥時間不宜連續(xù)超過24小時,。 (2)硝酸酯類:擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量,使LVEDP及肺血管壓降低,患者對本藥的耐受量個體差異很大 (3) α受體拮抗劑:選擇性結(jié)合α腎上腺受體,擴(kuò)張血管,降低外周阻力,減輕心臟后負(fù)荷,，并降低肺毛細(xì)血管壓,減輕肺水腫,也有利于改善冠狀動脈供血,。 2.正性肌力藥物 (1) β受體興奮劑:小到中等劑量多巴胺可通過降低外周阻力,增加腎血流量,增加心肌收縮力和心輸出量而均有利于改善AHF的病情。但大劑量可增加左心室后負(fù)荷和肺動脈壓而對患者有害,，注意其致心律失常的副作用,。 |
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