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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中常常遇見(jiàn)以下情況：- 已經(jīng)采用最大耐受劑量的甲氨蝶呤或其他改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARD）,，但經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月治療,，療效仍未達(dá)標(biāo)（即臨床緩解或低疾病活動(dòng)度）。
- 為了達(dá)到或維持臨床緩解或低疾病活動(dòng)度狀態(tài),，在規(guī)范傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（csDMARD）治療同時(shí)還需要每天口服超過(guò)5~7.5毫克潑尼松或等效劑量其他激素,，甚至需要反復(fù)更大劑量激素控制關(guān)節(jié)炎癥狀。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種進(jìn)展性炎癥性疾病,，治療理想目標(biāo)是控制關(guān)節(jié)滑膜炎和阻止關(guān)節(jié)損傷,。
理論上，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起病初期即開(kāi)始積極而規(guī)范的治療,，就能有效阻止關(guān)節(jié)損傷,。然而，并不是每個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療總很順利,。在存在不良預(yù)后因素時(shí),，需要選擇csDMARD聯(lián)合，或csDMARD與生物制劑,、靶向藥物聯(lián)合,，以獲得長(zhǎng)期疾病緩解，有效阻止關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞,、畸形,。對(duì)照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南，現(xiàn)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案進(jìn)行梳理,。甲氨蝶呤被稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的“錨定”藥物,。甲氨蝶呤能抑制滑膜炎，預(yù)防關(guān)節(jié)骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄,。指南推薦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)確診,，推薦甲氨蝶呤作為初始治療。在口服甲氨蝶呤療效不佳時(shí),，還可以采取皮下注射生物利用度更大的甲氨蝶呤針劑,。改為皮下注射甲氨蝶呤針劑的患者中約30%可獲得臨床緩解。然而，國(guó)內(nèi)尚缺少專門(mén)針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用的甲氨蝶呤針劑,。? 優(yōu)點(diǎn)：與其他常規(guī)非生物型抗風(fēng)濕改善病情藥物單藥治療相比,，甲氨蝶呤起效更快，療效相當(dāng)或更好,，長(zhǎng)期耐受性更好,，患者生存狀況更好。▲ 注意：存在甲氨蝶呤使用禁忌情況下,，可替換成來(lái)氟米特,、柳氮磺吡啶等。甲氨蝶呤單藥充分治療,，經(jīng)過(guò)一個(gè)周期（通常3~6個(gè)月）觀察后，療效仍不充分,，可以采取csDMARD聯(lián)合,。常用聯(lián)合方案包括甲氨蝶呤+羥氯喹,，甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶,，甲氨蝶呤+來(lái)氟米特等。? 優(yōu)點(diǎn)：性價(jià)比高,，與單獨(dú)使用甲氨蝶呤的不良反應(yīng)相似,。▲ 注意：大多數(shù)情況下，如果某方案治療12周后未見(jiàn)明顯療效,，則需調(diào)整治療方案,。但若患者獲得部分緩解，病情逐漸改善,，特別是疾病活動(dòng)度水平低且功能受損有限的情況下,，可以嘗試延長(zhǎng)觀察時(shí)間。對(duì)于疾病活動(dòng)度水平較高,，并有不良預(yù)后特征者,，可以更快起效。常用生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑,、白介素-6抑制劑以及國(guó)內(nèi)新上市T細(xì)胞共刺激阻滯劑,。清除B細(xì)胞的抗CD20單抗一般要求嘗試腫瘤壞死因子抑制劑治療后再行選擇。▲ 注意：為了臨床更大獲益,，生物制劑通常與甲氨蝶呤聯(lián)合使用。聯(lián)用甲氨蝶呤還可以抑制某些生物藥物特異性抗體的生成,，從而避免此類生物制劑療效減弱,。用藥前做好安全用藥篩查（見(jiàn)后）。csDMARD聯(lián)合靶向合成抗風(fēng)濕藥 靶向合成抗風(fēng)濕藥與生物制劑具有同等地位，使用條件也與生物制劑相同,。目前靶向合成藥物指蛋白酪氨酸激酶抑制劑（JAK抑制劑),。? 優(yōu)點(diǎn)：靶向合成抗風(fēng)濕藥物可減少多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子受體的信號(hào)傳遞，除了生物制劑的優(yōu)點(diǎn)外,，因?yàn)椴扇】诜绞浇o藥,，用藥更方便。靶向合成抗風(fēng)濕藥通常與甲氨蝶呤或其他非生物性抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)用,，在特殊情況下也可采取單藥治療,，其還有助于激素減量。▲ 注意：托法替布不能與生物藥物或強(qiáng)效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤,、環(huán)孢素）聯(lián)用,。用藥前也需要做好安全用藥篩查。- 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：完善血常規(guī),、肝腎功能和其他必要的檢查
如果存在異常,，則需要在用藥前采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施,。
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