患者,，女,，53歲，
16年前查出主動(dòng)脈瓣狹窄,，
最近因胸痛,、乏力等癥狀就診，
由于主動(dòng)脈瓣環(huán)較小,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法處理,，到華西醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。
今天,，我們來(lái)一起看四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科蒙煒教授與肖正華副教授，如何為這位患者實(shí)施西南地區(qū)首例“體外循環(huán)下Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”,。
內(nèi)科治療效果不好,，到華西手術(shù)治療
患者是一名53歲的女性，16年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢做心臟彩超時(shí),，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄,，但沒(méi)有引起重視。直到今年年初,，患者感覺(jué)胸痛,、乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，超聲心動(dòng)圖檢查提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度反流,。
患者接受了內(nèi)科治療，但病情沒(méi)有明顯改善,，需要進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)治療,。置換的瓣膜一般有兩種，機(jī)械瓣膜和生物瓣膜。如果進(jìn)行主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換,，需要終生口服華法林進(jìn)行抗凝,，可能發(fā)生出血及血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此,，患者希望采用生物瓣膜置換,，但患者主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)徑僅為18mm左右，這又面臨著另一個(gè)問(wèn)題,。
主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）是一種常見(jiàn)的心臟外科手術(shù),，用于治療主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。如果AVR手術(shù)中使用的瓣膜過(guò)小,，則可能導(dǎo)致人工心臟瓣膜-病人不匹配,，嚴(yán)重的話會(huì)使患者因心臟原因?qū)е碌乃劳雎试黾?.5倍。該患者較為年輕且瓣環(huán)徑僅為18mm,，僅能置入最小的19mm人工生物瓣膜,，難以避免這種不匹配的情況出現(xiàn)以及維持較好的遠(yuǎn)期治療效果。
為了減少風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)現(xiàn)更好的遠(yuǎn)期治療效果,，一般會(huì)先擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣環(huán)徑小患者的主動(dòng)脈根部,，再放置更大的瓣膜。而主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù),，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法開(kāi)展,，因此患者及家屬來(lái)華西醫(yī)院心臟大血管外科進(jìn)一步就診。
擴(kuò)大主動(dòng)脈根部,，置換主動(dòng)脈瓣
到華西經(jīng)進(jìn)一步檢查后顯示,，患者體表面積1.57m2，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈竇部直徑為28mm,、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑約19mm,，開(kāi)口面積僅0.7cm2（圖1）。再加上,，瓣膜置換中的縫合環(huán)會(huì)進(jìn)一步擠占主動(dòng)脈瓣環(huán)空間,，置換后人工瓣膜的實(shí)際內(nèi)徑會(huì)縮小5-7mm，所以主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)對(duì)該患者來(lái)說(shuō)是無(wú)法避免的,。
圖1 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖
但是,，如果使用成人心臟外科醫(yī)生最常用的Manouguian和Nicks手術(shù)（圖2A）來(lái)擴(kuò)大主動(dòng)脈根部，只能將瓣膜增大1到2個(gè)瓣膜尺寸（1個(gè)瓣膜尺寸為2mm）,，不能滿足患者的治療需求,。
這就不得不提到另一種更大程度擴(kuò)大主動(dòng)脈根部的方法——Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)（圖2B）。這種手術(shù)方式可以將主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大3至5個(gè)瓣膜尺寸,，盡可能擴(kuò)大置入瓣膜的尺寸,，顯著降低人工心臟瓣膜-病人不匹配的風(fēng)險(xiǎn),，獲得更優(yōu)的血流動(dòng)力學(xué)，提高遠(yuǎn)期治療效果,，并且較大瓣膜的置入,，可以為未來(lái)瓣膜衰敗后再次微創(chuàng)置入瓣膜提供空間條件。
然而,，使用這項(xiàng)技術(shù)也將面臨更高的手術(shù)難度和更大的風(fēng)險(xiǎn),。因?yàn)樾枰獜闹鲃?dòng)脈瓣環(huán)左無(wú)交界往兩側(cè)切開(kāi)，切開(kāi)范圍大,，出血風(fēng)險(xiǎn)高,，同時(shí)需要更大的補(bǔ)片來(lái)重建，還要考慮左冠和房室傳導(dǎo)束的問(wèn)題,。
圖2 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)
A：Manouguian手術(shù)和Nicks手術(shù)
B：Y-形根部擴(kuò)大手術(shù)
蒙煒教授,、肖正華副教授反復(fù)評(píng)估患者病情，考慮到患者較為年輕,，術(shù)后優(yōu)良的血流動(dòng)力學(xué)是取得遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素,，最終確定了“體外循環(huán)下Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”的手術(shù)方案。
手術(shù)分為三步,，全程用時(shí)3小時(shí)
3月18日,，蒙煒教授與肖正華副教授成功為患者實(shí)施了手術(shù)，全程用時(shí)3個(gè)小時(shí),，主動(dòng)脈被阻斷的時(shí)間僅有90分鐘,，術(shù)中未輸注血液制品。
總的來(lái)說(shuō),，手術(shù)分為三步：
1
建立體外循環(huán),，心臟暫時(shí)停跳
因?yàn)樾枰谛呐K進(jìn)行手術(shù)，需要通過(guò)建立體外循環(huán),，并讓心跳暫時(shí)停止跳動(dòng),。
手術(shù)采取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán),，轉(zhuǎn)機(jī)降溫至目標(biāo)值。充分游離遠(yuǎn)端血管后阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)段,，主動(dòng)脈根部灌注停跳液心臟停跳,，術(shù)中采用冠狀靜脈竇逆行灌注結(jié)合順行灌注進(jìn)行心肌保護(hù)。
2
切除主動(dòng)脈瓣,，完成Y型切口,，擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣環(huán)和根部
要放一個(gè)新的、更大的生物瓣膜到患者體內(nèi),，首先就要切除患者狹窄的主動(dòng)脈瓣,，再進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)和根部的擴(kuò)大。
手術(shù)切除主動(dòng)脈瓣后，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈竇部細(xì)小,，術(shù)中測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑約17mm,。接著，主刀醫(yī)生肖正華副教授將主動(dòng)脈斜切口延伸至左冠竇和無(wú)冠竇交界處,，再沿瓣環(huán)水平分別向左,、無(wú)冠瓣中點(diǎn)延伸，完成Y形切口（圖3A）,。
采用矩形牛心包片進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)以及根部擴(kuò)大（圖3B）,，由于主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以對(duì)縫合要求極高,，既要避免損傷鄰近結(jié)構(gòu),，又要避免根部出血。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密縫合后的牛心包片構(gòu)成部分新的主動(dòng)脈瓣環(huán),，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)徑擴(kuò)大到了25mm,，擴(kuò)大了近8mm。
因?yàn)橹鲃?dòng)脈開(kāi)放后,，其根部出血將是災(zāi)難性的,，所以對(duì)外科醫(yī)生的心理素質(zhì)以及技術(shù)水平都提出了極高的考驗(yàn)，這也是基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的重要原因之一,。
3
置換入23mm的生物瓣膜
考慮患者基礎(chǔ)體表面積不大,，團(tuán)隊(duì)決定選用直徑為23mm的生物瓣膜。
使用間斷褥式縫合置入換瓣線（圖3C）,，置入直徑為23mm的生物瓣,，探查發(fā)現(xiàn)左心室流出道通暢，二尖瓣未受影響（圖3D）,。
連續(xù)縫合關(guān)閉升主動(dòng)脈的切口,，鼓肺排盡心臟內(nèi)空氣。開(kāi)放主動(dòng)脈后很快心臟自動(dòng)復(fù)跳,，輔助循環(huán)直至停機(jī)拔管,。開(kāi)放主動(dòng)脈撤離體外循環(huán)后，各吻合口無(wú)滲血,。
圖3 23mm生物瓣置換后
手術(shù)效果良好,，順利恢復(fù)出院
術(shù)后，經(jīng)食道超聲確認(rèn)主動(dòng)脈瓣膜置換效果良好,，重度狹窄及反流消失,，衡量主動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)期效果的主動(dòng)脈瓣前向血流速度、術(shù)后跨瓣壓差等指標(biāo)也非常正常（圖4）,。
圖4 術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖
患者術(shù)后返回胸外ICU繼續(xù)治療,，在曹舸副教授以及曾玲護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同努力和細(xì)心照料下,，患者術(shù)后第一天順利脫離呼吸機(jī)，第二天轉(zhuǎn)回普通病房,，并逐步康復(fù),。
術(shù)后復(fù)查，患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈生物瓣膜功能正常,，主動(dòng)脈瓣流速不快,，二尖瓣無(wú)反流，主動(dòng)脈竇部結(jié)構(gòu)正常（圖5）,。術(shù)后一周,，患者順利出院。
圖5 術(shù)后經(jīng)胸彩超
Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)相關(guān)報(bào)道最早于2021年在美國(guó)提出,，相比常規(guī)的主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù),，其難度更大，操作要求更高,，目前尚未在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展,。
本例“Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”的成功，以及患者恢復(fù)良好的臨床結(jié)局,，再次展現(xiàn)出華西醫(yī)院作為西南地區(qū)疑難重癥中心的實(shí)力,，體現(xiàn)了心臟大血管外科、麻醉科,、手術(shù)室,、ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)于復(fù)雜主動(dòng)脈根部手術(shù)系統(tǒng)化處理的能力，也為主動(dòng)脈瓣疾病患者提供了一個(gè)全新的解決方案,。
本文專家
