中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化學(xué)組

中華外科雜志, 2022,60(5) : 401-408. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20211122-00548

摘要

腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率逐年增高,，且患者趨向于年輕化。目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏腰椎間盤(pán)突出癥臨床管理的相關(guān)規(guī)范與指南,。為加強(qiáng)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的規(guī)范化管理，本著科學(xué)性和實(shí)用性的原則,，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化學(xué)組組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在既往指南和共識(shí)的基礎(chǔ)上，針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診治和康復(fù)管理問(wèn)題,，制定《腰椎間盤(pán)突出癥診治與康復(fù)管理指南》,。本指南遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥診治與康復(fù)提出科學(xué)性建議,，以期規(guī)范腰椎間盤(pán)突出癥診療與康復(fù)流程,，達(dá)到改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量的目的,。

引用本文: 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化學(xué)組. 腰椎間盤(pán)突出癥診治與康復(fù)管理指南 [J] . 中華外科雜志, 2022, 60(5) : 401-408. DOI:
10.3760/cma.j.cn112139-20211122-00548.

參考文獻(xiàn)導(dǎo)出: Endnote NoteExpress RefWorks NoteFirst 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王

腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率在我國(guó)逐年增高,，給患者帶來(lái)巨大痛苦。腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診療,、康復(fù)過(guò)程對(duì)患者預(yù)后有重要影響,。推動(dòng)腰椎間盤(pán)突出癥患者管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是當(dāng)下亟待解決的問(wèn)題,。鑒于此,，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化學(xué)組聯(lián)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥匝C醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),，結(jié)合多學(xué)科診療模式,，共同制訂了本指南。本指南從腰椎間盤(pán)突出癥的定義,、分型,、診斷、治療,、康復(fù)五個(gè)維度入手,，堅(jiān)持預(yù)防為主、規(guī)范診療,、快速康復(fù)的原則,，旨在提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的臨床管理方案，提高腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療效果,，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的,。

文獻(xiàn)檢索與指南撰寫(xiě)過(guò)程

本指南由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化學(xué)組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c制定和討論。專(zhuān)家組聚焦腰椎間盤(pán)突出癥管理問(wèn)題,，以腰椎間盤(pán)突出（lumbar intervertebral disc protrusion）,、腰椎間盤(pán)退變（lumbar intervertebral disc degeneration）、腰椎手術(shù)（lumbar surgery）,、術(shù)后康復(fù)（postoperative recovery）為關(guān)鍵詞,，通過(guò)對(duì)Web of Science、PubMed,、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù),、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和篩選,，共得到18 987篇中文文獻(xiàn)、13 857篇英文文獻(xiàn),。排除動(dòng)物研究,、會(huì)議摘要、會(huì)議論文及學(xué)位論文,，優(yōu)先選擇系統(tǒng)性綜述,、Meta分析、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究,，其次為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究,、回顧性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。專(zhuān)家組通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題,、摘要和原文的方式進(jìn)行篩選,，最終篩選出1 327篇文獻(xiàn)，擬定推薦意見(jiàn)并應(yīng)用調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)全國(guó)本領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn),，組織三輪討論會(huì)后最終定稿,。

本指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度參照建議、評(píng)估,、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí),，證據(jù)等級(jí)分為高、中,、低,、極低4級(jí)；推薦強(qiáng)度分為3級(jí),，自1級(jí)向3級(jí)強(qiáng)度遞減［1］,。

腰椎間盤(pán)突出癥診治與康復(fù)管理推薦建議

一、腰椎間盤(pán)突出癥的定義

腰椎間盤(pán)突出指腰椎間盤(pán)部分組織局部性移位超過(guò)椎間盤(pán)的正常邊緣［2, 3］,，突出的組織可以是軟骨終板,、纖維環(huán)、髓核,，或是它們的任意組合［2］,，但并不一定引起臨床癥狀。當(dāng)突出的腰椎間盤(pán)組織導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)無(wú)力,、麻木,、疼痛及功能障礙等臨床表現(xiàn)時(shí)，稱(chēng)為腰椎間盤(pán)突出癥［3］,。

二,、腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷須區(qū)分腰椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥。腰椎間盤(pán)突出利用CT或MRI即可判斷,，但不足以診斷臨床疾病,。腰椎間盤(pán)突出癥為臨床診斷名詞,，指在腰椎間盤(pán)退變、損傷的病理學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)生椎間盤(pán)局限性突出,，壓迫和（或）刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)腰痛,、神經(jīng)根性疼痛,、下肢麻木無(wú)力、下肢放射痛,、大小便功能障礙等癥狀［4］,。相關(guān)體檢包括感覺(jué)測(cè)試、肌力測(cè)試,、直腿抬高試驗(yàn)等,；影像學(xué)檢查、神經(jīng)電生理及神經(jīng)根阻滯檢查能幫助定位責(zé)任節(jié)段［3, 4, 5］,。

推薦意見(jiàn)1：綜合患者病史,、癥狀、體征及影像學(xué)資料進(jìn)行判斷,，當(dāng)影像學(xué)和神經(jīng)定位相符時(shí),，即可對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥做出診斷（推薦強(qiáng)度：1級(jí)，證據(jù)等級(jí)：高）,。

三,、腰椎間盤(pán)突出癥的分型

通過(guò)腰椎間盤(pán)突出癥分型系統(tǒng)闡述各型臨床及病理學(xué)特征，可為后續(xù)診療提供重要參考,。目前腰椎間盤(pán)突出癥分型方式較多,，其中病理學(xué)分型常用的有MacNab分型［6］，其將腰椎間盤(pán)的突出和疝出作為兩種不同的病理學(xué)類(lèi)型［7］,；其他還有Spengler分型［8］,、美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和國(guó)際腰椎研究會(huì)分型［9］、Fardon分型［5］和MSU分型［10］等,，皆在一定程度上反映病變的進(jìn)程,。此外，腰椎間盤(pán)病變和神經(jīng)及神經(jīng)通道的關(guān)系也是分型考慮的重點(diǎn)［11, 12］,。

推薦意見(jiàn)2：腰椎間盤(pán)突出癥患者可用MacNab分型明確病變的病理學(xué)實(shí)質(zhì),，MSU分型評(píng)估病變程度和位置。分型應(yīng)結(jié)合考慮腰椎間盤(pán)病變和神經(jīng)及神經(jīng)通道的關(guān)系,，有助于診療方案的制定（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）。

四,、腰椎間盤(pán)突出癥的治療（一）非手術(shù)治療

1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：腰椎間盤(pán)突出癥患者的病情常為進(jìn)行性加重,，非手術(shù)治療一般適用于輕癥或疾病早期階段［13］,，如初次起病、癥狀較輕,、病程較短或休息后可自行緩解的患者,；也可用于因個(gè)體情況不能實(shí)行手術(shù)治療的患者。

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于輕癥或因個(gè)體情況不能實(shí)行手術(shù)的患者,，可采取非手術(shù)治療并密切觀察病情變化（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）。

2.非手術(shù)治療方法與效果：非手術(shù)治療方法有臥床休息,、藥物治療,、運(yùn)動(dòng)療法和牽引等。臥床休息曾被認(rèn)為是腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,，但現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明,，與正常活動(dòng)相比,，臥床休息并不有助于緩解疼痛及促進(jìn)功能恢復(fù)［14］,；Frost等［15］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，適當(dāng)活動(dòng)配合物理治療對(duì)改善腰痛患者功能同樣有效,。

推薦意見(jiàn)4：腰椎間盤(pán)突出癥患者在急性期時(shí)應(yīng)臥床休息（推薦強(qiáng)度：1級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）。

非甾體類(lèi)抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug,，NSAID）可減輕腰背疼痛,，其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷前列腺素合成,。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明,，單純應(yīng)用NSAID能部分緩解椎間盤(pán)源性疼痛，但效果并不明顯［16, 17］,。

北美脊柱協(xié)會(huì)臨床指南和多項(xiàng)高質(zhì)量臨床對(duì)照研究結(jié)果表明,，短期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥能快速緩解腰背疼痛［18, 19］，代表藥物有嗎啡,、鹽酸哌替啶注射液等,，但因其成癮性，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選擇使用,。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可有效緩解炎性疼痛［20］,，但應(yīng)警惕長(zhǎng)期大量使用該藥物可能造成的不良反應(yīng)。

美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南提出,，肌肉松弛劑可緩解腰椎間盤(pán)突出癥急性期或亞急性期腰背部肌肉痙攣性疼痛［21］,，代表藥物有氯唑沙宗、氟吡汀,、替扎尼定等,。脫水劑可有效緩解腰椎間盤(pán)突出引起的神經(jīng)根水腫,，代表藥物有甘露醇、甘油果糖等［22］,?？挂钟羲帉?duì)慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)痛患者可起到一定的治療效果，但效果并不穩(wěn)定［23, 24］,。

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物有神經(jīng)保護(hù)和激活下行疼痛抑制通路等作用,，有利于緩解因神經(jīng)根或脊髓受到壓迫而引起的下肢麻木無(wú)力癥狀，代表藥物有甲鈷胺,、神經(jīng)妥樂(lè)平等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組組織制定的《腰椎間盤(pán)突出癥診療中國(guó)疼痛專(zhuān)家共識(shí)》肯定了神經(jīng)妥樂(lè)平在腰椎間盤(pán)突出癥鎮(zhèn)痛中的作用［25］,。

推薦意見(jiàn)5：NSAID可緩解患者腰腿疼痛癥狀,，但不建議長(zhǎng)期使用，用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)高度警惕潰瘍和出血的發(fā)生,，并定期評(píng)估患者對(duì)此類(lèi)藥物的耐受劑量（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：高）。

推薦意見(jiàn)6：不建議長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,，若臨床需要,，應(yīng)注意藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生的藥物依賴(lài)性（推薦強(qiáng)度：2級(jí)，證據(jù)等級(jí)：高）,。

推薦意見(jiàn)7：若無(wú)明顯禁忌,，可短期使用糖皮質(zhì)激素緩解炎性疼痛，但不推薦長(zhǎng)期大量使用該藥物,，警惕其可能造成的不良反應(yīng)（推薦強(qiáng)度：1級(jí),，證據(jù)等級(jí)：高）。

推薦意見(jiàn)8：肌肉松弛劑可有效緩解腰背肌痙攣及張力,，適用于腰椎間盤(pán)突出引起的腰背肌痙攣性疼痛（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）。

推薦意見(jiàn)9：推薦急性腰椎間盤(pán)突出癥患者使用脫水劑,，以緩解神經(jīng)根水腫,，提高其對(duì)牽拉刺激的耐受力，但應(yīng)密切觀察患者血壓和電解質(zhì)平衡（推薦強(qiáng)度：1級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）,。

推薦意見(jiàn)10：不推薦腰椎間盤(pán)突出癥患者常規(guī)使用抗抑郁藥物（推薦強(qiáng)度：3級(jí)，證據(jù)等級(jí)：中）,。

推薦意見(jiàn)11：推薦使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物治療腰椎間盤(pán)突出癥,、腰椎管狹窄等引起的腰痛（推薦強(qiáng)度：1級(jí)，證據(jù)等級(jí)：高）,。

運(yùn)動(dòng)療法可預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥初次起病及復(fù)發(fā),，隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明,，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的患者疼痛持續(xù)時(shí)間縮短且復(fù)發(fā)更少［26］；一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果表明,，早期運(yùn)動(dòng)治療能更好地預(yù)防復(fù)發(fā)［27］,。

推薦意見(jiàn)12：建議腰椎間盤(pán)突出癥患者在專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行早期,、個(gè)體化,、有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)治療，防止病情進(jìn)一步惡化（推薦強(qiáng)度：1級(jí),，證據(jù)等級(jí)：高）,。

牽引是臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的傳統(tǒng)手段，牽引方式包括持續(xù)牽引和間歇牽引,。將牽引納入治療方案能夠短期內(nèi)緩解坐骨神經(jīng)癥狀,，但對(duì)腰背痛癥狀改善不明顯［28, 29］。

推薦意見(jiàn)13：推薦腰椎間盤(pán)突出癥患者在專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行牽引治療,，但應(yīng)避免牽引重量過(guò)大,、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（推薦強(qiáng)度：2級(jí)，證據(jù)等級(jí)：高）,。

按摩,、熱敷、沖擊波,、干擾電療法等物理治療對(duì)緩解腰椎間盤(pán)突出癥狀均有一定效果,，如體外沖擊波療法在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面優(yōu)勢(shì)明顯，能有效縮短療程,、提高生活質(zhì)量,，物理治療有助于減輕肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán),，可短期內(nèi)緩解中等以下程度疼痛［30, 31］,。

推薦意見(jiàn)14：可使用物理療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，但療效的個(gè)體差異較大（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）,。

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)治療的適應(yīng)證：患者的病情程度和意愿是決定手術(shù)治療的重要因素。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥病史超過(guò)6周,，經(jīng)保守治療無(wú)效的患者,；腰椎間盤(pán)突出癥出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹或馬尾神經(jīng)壓迫，表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的淺感覺(jué)減退,、關(guān)鍵肌肌力下降,、尿便功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療［32］。

推薦意見(jiàn)15：病史長(zhǎng)且經(jīng)保守治療無(wú)效的患者應(yīng)選擇手術(shù)治療,；出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的患者應(yīng)盡早手術(shù)解除神經(jīng)壓迫（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）,。

2.麻醉方式的選擇：為了提高治療依從性和手術(shù)的安全性，應(yīng)選擇合適的麻醉方式,。全身麻醉適用于俯臥位手術(shù),，術(shù)前應(yīng)評(píng)估心肺功能,、肝腎功能,、凝血功能,，并行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀t蛋白,、血清肌酐,、電解質(zhì)檢測(cè)以及血型交叉匹配等［26］。對(duì)于麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù),，需注意俯臥位并發(fā)癥,，包括反流、肺部誤吸,、惡心、嘔吐,、肺不張等,；對(duì)于高危患者,，應(yīng)盡量縮短麻醉時(shí)間［33］,。

硬膜外麻醉適用于側(cè)臥位及無(wú)法耐受全身麻醉的患者。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,，硬膜外麻醉與局部麻醉相比,，鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低［34］,；硬膜外麻醉更適用于腰椎間盤(pán)手術(shù),，術(shù)后不良反應(yīng)更少［35, 36］；針對(duì)一般情況良好的患者,，行單純腰椎減壓手術(shù)時(shí)硬膜外麻醉優(yōu)于全身麻醉［36］,。

局部麻醉適用于椎間孔鏡手術(shù)，安全性高,，費(fèi)用較低,，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期臥床，恢復(fù)較快,，但由于神經(jīng)根解剖差異,，術(shù)中患者可能出現(xiàn)明顯的神經(jīng)刺激癥狀，疼痛、血壓升高,、腹壓升高和切口出血等可導(dǎo)致患者肌肉緊張,，影響手術(shù)視野［35，37］,。

推薦建議16：全身麻醉適用于無(wú)全身麻醉禁忌證的各類(lèi)腰椎間盤(pán)突出癥患者,。一般情況良好的單純腰椎減壓手術(shù)患者也可選用硬膜外麻醉，麻醉前需對(duì)已存在的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)功能缺陷進(jìn)行仔細(xì)辨別和記錄,，以更好地選擇神經(jīng)肌肉阻滯藥物并對(duì)藥效進(jìn)行評(píng)價(jià)（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：高）。

3.手術(shù)方法和效果：根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的個(gè)體差異選擇合適的手術(shù)方式十分重要,，手術(shù)方式可分為非融合技術(shù)和融合技術(shù),。非融合技術(shù)包括傳統(tǒng)開(kāi)放性椎間盤(pán)摘除術(shù)、微創(chuàng)椎間盤(pán)摘除術(shù)以及腰椎人工椎間盤(pán)置換術(shù),；融合技術(shù)包括傳統(tǒng)開(kāi)放融合技術(shù)及微創(chuàng)融合技術(shù),。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，對(duì)于單純腰椎間盤(pán)突出,、無(wú)腰椎不穩(wěn),，且經(jīng)保守治療后無(wú)效的患者，行開(kāi)放性手術(shù)摘除椎間盤(pán)可有效緩解癥狀［38, 39, 40］,。

推薦建議17：對(duì)于單純腰椎間盤(pán)突出患者,，可行椎間盤(pán)摘除術(shù)（推薦強(qiáng)度：2級(jí)，證據(jù)等級(jí)：高）,。

微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,，適用范圍廣，創(chuàng)傷小,，恢復(fù)快［41, 42, 43, 44, 45, 46］,。目前廣泛使用的方式有顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù),、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù),、微創(chuàng)通道腰椎間盤(pán)切除術(shù)等［47］，上述技術(shù)巧妙地結(jié)合了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和顯微內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),，為治療脊柱疾病提供了新的思路,。單純的腰椎間盤(pán)突出推薦使用經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)；腰椎間盤(pán)突出伴中央椎管狹窄推薦使用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù),。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥伴有神經(jīng)根出口狹窄的患者,，使用微創(chuàng)通道下腰椎間盤(pán)切除術(shù)可獲得更好的術(shù)野。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥二次手術(shù)伴神經(jīng)粘連的患者,，顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì),。

推薦建議18：醫(yī)師應(yīng)依據(jù)技術(shù)掌握的熟練程度及患者病情,，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方式（推薦強(qiáng)度：1級(jí)，證據(jù)等級(jí)：高）,。

傳統(tǒng)開(kāi)放融合技術(shù)包括后路減壓椎間植骨融合術(shù),、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)、前路腰椎椎體間融合術(shù)等,。多項(xiàng)研究結(jié)果表明,，對(duì)多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出或伴腰椎不穩(wěn)、脊柱畸形的患者行傳統(tǒng)開(kāi)放融合術(shù)安全有效［39, 40］,。但腰椎退變性疾病患者行腰椎融合術(shù)治療后會(huì)對(duì)鄰近節(jié)段產(chǎn)生不良影響,，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變和病變［48］；過(guò)度破壞脊柱正常結(jié)構(gòu),、切除椎板過(guò)多等,，會(huì)導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征，使腰椎的再手術(shù)率增高并最終影響手術(shù)效果［49, 50, 51, 52］,。

推薦建議19：腰椎后路切除突出椎間盤(pán)組織并進(jìn)行椎間融合,，要求術(shù)中盡量減少對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，保持脊柱穩(wěn)定性,。（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：高）。

微創(chuàng)融合技術(shù)包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)［53］,、斜外側(cè)椎間融合術(shù)［54］,、全內(nèi)鏡下腰椎微創(chuàng)減壓椎間融合術(shù)［55］和經(jīng)皮內(nèi)鏡后外側(cè)椎間融合術(shù)等。通道下經(jīng)不同入路的多種椎間融合術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,，可最大程度地維持腰椎穩(wěn)定性并避免肌肉和神經(jīng)損傷［56］，同時(shí)輔以經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,。

推薦建議20：對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)或伴有腰椎失穩(wěn)的患者，建議使用微創(chuàng)融合技術(shù)（推薦強(qiáng)度：1級(jí),，證據(jù)等級(jí)：高）,。

五、腰椎間盤(pán)突出癥患者的康復(fù)管理（一）日?？祻?fù)訓(xùn)練

日?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿腰椎間盤(pán)突出癥的治療周期，包括生活習(xí)慣規(guī)范,、心理療法,、腰部保護(hù)措施、功能鍛煉,、身心訓(xùn)練,。

（1）生活習(xí)慣規(guī)范：適當(dāng)鍛煉、控制體重、增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),、避免腰部不良姿勢(shì)等有利于腰背部疼痛康復(fù),。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，維持正確的生活習(xí)慣,，可避免加重神經(jīng)根的刺激［15］,。

（2）心理療法：腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后通常有輕度的焦慮及抑郁情緒，系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果表明認(rèn)知行為療法可在短期內(nèi)改善腰痛［33,，57］,。

（3）腰部保護(hù)措施：腰部護(hù)具和中等硬度床墊是常規(guī)的腰部保護(hù)措施。護(hù)具可通過(guò)限制脊柱活動(dòng)緩解疼痛,，一項(xiàng)臨床對(duì)照研究結(jié)果表明,，亞急性腰痛患者佩戴彈性腰圍30 d及90 d后，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求減少,，功能狀態(tài)也得到一定改善［58］,；但同時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，以及因腰背活動(dòng)受限而引起的肌肉萎縮［59］,。中等硬度床墊可改善腰部功能［60］,。

（4）功能鍛煉：腰椎間盤(pán)突出癥患者行核心肌群訓(xùn)練可緩解腰部疼痛，并改善功能［61］,。在治療方案中適當(dāng)加入方向特異性訓(xùn)練,，可快速緩解疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；如使用麥肯基療法進(jìn)行方向特異性訓(xùn)練,，在特定方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末端進(jìn)行反復(fù)的屈伸牽拉［62］,，可在短期緩解疼痛［63］。

（5）身心訓(xùn)練：常見(jiàn)的身心訓(xùn)練方法有腰椎家庭適能鍛煉等,。采用特殊體位,、呼吸技術(shù)以及精神集中等綜合性訓(xùn)練，舒緩全身肌肉及提高人體軀干控制能力,，利于核心肌群穩(wěn)定［64, 65, 66］,。

推薦建議21：腰椎間盤(pán)突出癥患者在可耐受范圍內(nèi)維持日常活動(dòng),，但使脊柱負(fù)荷增加的活動(dòng),、反復(fù)彎腰和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作應(yīng)盡量避免（推薦強(qiáng)度：1級(jí)，證據(jù)等級(jí)：中）,。

推薦建議22：應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異,，針對(duì)性進(jìn)行心理輔導(dǎo)，促使患者心理狀況改善,，有助于疼痛緩解（推薦強(qiáng)度：1級(jí),，證據(jù)等級(jí)：中）,。

推薦建議23：僅建議患者在長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度工作或進(jìn)行會(huì)加重脊柱負(fù)荷的工作時(shí)佩戴腰部護(hù)具，并注意定時(shí)放松,；可以使用符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的腰墊和坐墊輔助維持正確的坐姿,；建議腰椎間盤(pán)突出癥患者使用中等硬度床墊（推薦強(qiáng)度：1級(jí)，證據(jù)等級(jí)：中）,。

推薦建議24：腰椎間盤(pán)突出癥患者可在專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練,，以期加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性（推薦強(qiáng)度：1級(jí)，證據(jù)等級(jí)：中）,。

推薦建議25：腰椎間盤(pán)突出癥患者可根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行腰椎家庭適能鍛煉等身心訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度：2級(jí),，證據(jù)等級(jí)：低）。

（二）圍手術(shù)期康復(fù)

術(shù)前應(yīng)通過(guò)宣教使患者熟知手術(shù)過(guò)程及預(yù)后,，緩解患者焦慮恐懼的情緒,，使其保持良好的心態(tài)配合治療。術(shù)前指導(dǎo)患者床上排便方法,、軸線(xiàn)翻身的要領(lǐng),、腰背肌功能鍛煉的技巧，以利于患者的早期康復(fù),。術(shù)中應(yīng)維持患者機(jī)體產(chǎn)熱和散熱的動(dòng)態(tài)平衡,，減少手術(shù)并發(fā)癥，有助于患者早日恢復(fù),。同時(shí),，限制靜脈補(bǔ)液降低導(dǎo)尿給患者帶來(lái)的不適和并發(fā)癥，有利于患者早期下床活動(dòng),。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明,，術(shù)后早期下床活動(dòng)、規(guī)律呼吸功能訓(xùn)練及多飲水可預(yù)防壓瘡,、深靜脈血栓形成,、肺部感染和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生［67］。

推薦建議26：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教,；術(shù)后進(jìn)行階梯性康復(fù)訓(xùn)練，可早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,、肢體肌力訓(xùn)練,，并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的康復(fù)評(píng)價(jià)（推薦強(qiáng)度：2級(jí)，證據(jù)等級(jí)：中）,。

六,、總結(jié)與說(shuō)明

本指南旨在為腰椎間盤(pán)突出癥管理提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指導(dǎo)建議,，其中的建議是通過(guò)查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)并經(jīng)多次專(zhuān)家討論會(huì)和調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查,，匯總專(zhuān)家意見(jiàn),，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則形成的最終推薦意見(jiàn)。但是,，隨著對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的深入研究,，以及更多高質(zhì)量臨床研究證據(jù)出現(xiàn)，目前指南的觀點(diǎn)可能會(huì)隨之更新,。本指南并非腰椎間盤(pán)突出癥管理的必備標(biāo)準(zhǔn),，僅作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù),。在實(shí)際臨床工作中,，患者病情存在個(gè)體差異，臨床情況復(fù)雜多變,，應(yīng)根據(jù)具體情況應(yīng)用本指南,。

《腰椎間盤(pán)突出癥診治與康復(fù)管理指南》編審委員會(huì)成員

顧問(wèn)（以姓名漢語(yǔ)拼音排序）：海涌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、呂國(guó)華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）,、王沛（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）,、周躍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

成員（以姓名漢語(yǔ)拼音排序）：蔡衛(wèi)華（江蘇省人民醫(yī)院）、蔡曉冰（上海市第十人民醫(yī)院）,、曹富江（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）,、陳亮（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、陳琳（清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院）,、崔旭（解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心）,、費(fèi)琦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、馮世慶（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）,、郭濤（貴州省人民醫(yī)院）、郭曉東（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）,、郝永宏（天津市天津醫(yī)院）,、賀寶榮（西安市紅會(huì)醫(yī)院）、李長(zhǎng)青（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）,、李方財(cái)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）,、李浩鵬（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李忠海（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、李中實(shí)（中日友好醫(yī)院）,、廖暉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、劉寶戈（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）,、劉鐵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）,、劉新宇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、劉陽(yáng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、劉洋（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）,、魯世保（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）,、呂飛舟（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、馬學(xué)曉（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）,、馬迅（山西白求恩醫(yī)院）,、孟純陽(yáng)（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、寧廣智（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）,、彭松林（暨南大學(xué)深圳市人民醫(yī)院）,、錢(qián)宇（紹興市人民醫(yī)院）、任永信（江蘇省人民醫(yī)院）,、賽吉拉夫（蘇州大學(xué)骨科研究所）,、宋純理（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、宋紅星（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院）,、孫宏慧（西安市紅會(huì)醫(yī)院）,、唐家廣（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）、王冰（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）,、王德利（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）,、王建儒（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王新濤（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）,、吳占勇（華北醫(yī)療邢臺(tái)總醫(yī)院）,、武漢（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、夏茂盛（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、徐玉生（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,、尹飛（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、尤濤（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、于海龍（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）,、張軍衛(wèi)（中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院）、張強(qiáng)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）,、張濤（天津市第一中心醫(yī)院）,、張忠民（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、趙鳳東（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）,、趙宇（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）,、朱如森（天津市人民醫(yī)院）、朱悅（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

執(zhí)筆專(zhuān)家（以姓名漢語(yǔ)拼音排序）：曹富江,、李長(zhǎng)青,、劉新宇、寧廣智,、王冰

利益沖突

所有作者聲明不存在利益沖突

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