全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥

曹勇，呂書(shū)軍，蔣棟，洪曄

（海安縣人民醫(yī)院骨科,，江蘇 226600）

［摘要］目的：評(píng)價(jià)全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的安全性和效果。方法：對(duì)13例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者應(yīng)用全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù),，采用腰腿視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）,、腰椎功能MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后（1、3個(gè)月和6個(gè)月）評(píng)估,。結(jié)果：VAS評(píng)分：術(shù)前8.5±1.6,，術(shù)后1個(gè)月為2.2±0.4，3個(gè)月2.0±0.8,，6個(gè)月1.8±0.6，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,。腰椎功能：優(yōu)良11例，可2例,，無(wú)需再次手術(shù),。平均手術(shù)時(shí)間110分鐘，術(shù)中未發(fā)生誤切硬脊膜,、感染,、血管或內(nèi)臟損傷。結(jié)論：全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥安全,、有效,。

［關(guān)鍵詞］腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除,；經(jīng)椎間孔入路

腰椎間盤(pán)突出癥有幾種類型,，最常見(jiàn)的是椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出，少見(jiàn)的是椎間孔及椎間孔外椎間盤(pán)突出,。1974年Abdullah首次描述椎間孔及椎間孔外椎間盤(pán)突出癥,，其發(fā)病率3%～11%［1］,。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)操作視野清晰,，實(shí)現(xiàn)對(duì)突出物的直接減壓［2］,，在減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)可以取得比傳統(tǒng)手術(shù)方式類似或更好的臨床結(jié)果［3］。本研究收集我院2013年8月—2016年8月極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者13例臨床資料,，旨在評(píng)估全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療椎間孔及椎間孔外椎間盤(pán)突出癥的療效和安全性,。

1 資料與方法

1.1 一般資料極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者13例，其中男性8例,，女性5例,，年齡60～72歲，平均65歲,，入院后行腰椎正側(cè)位X線片,、動(dòng)力位X線片、CT以及MRI等影像檢查,。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)下肢疼痛明顯伴或不伴腰痛,；（2）神經(jīng)根性癥狀明顯，CT以及MRI見(jiàn)極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出,，且癥狀,、體征與影像學(xué)檢查相符。（3）規(guī)范的保守治療2周無(wú)好轉(zhuǎn),。排除節(jié)段不穩(wěn),、凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重畸形,、骨折,、炎癥、腫瘤患者,。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施,。患者側(cè)臥于手術(shù)床,，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單,。取棘突中線左側(cè)旁開(kāi)12cm為穿刺點(diǎn)，用18G穿刺針以2%利多卡因分層浸潤(rùn)麻醉,，將穿刺針頂向責(zé)任節(jié)段上關(guān)節(jié)突上緣,。C臂X線機(jī)透視穿刺針角度、深度滿意,，沿穿刺針插入導(dǎo)針,，取出穿刺針，更換22G尖端弧形穿刺針直至椎間盤(pán)組織。取出導(dǎo)針,，沿穿刺針注入造影劑,，C臂X線機(jī)透視證實(shí)穿刺針角度、深度正確,，沿穿刺針再次插入導(dǎo)針,。取出穿刺針，沿導(dǎo)針切開(kāi)0.6cm小切口,，分別插入3級(jí)軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?。取出?nèi)側(cè)兩級(jí)套管后，經(jīng)過(guò)外側(cè)套管向關(guān)節(jié)突再次用2%利多卡因做浸入麻醉,。沿導(dǎo)針插入導(dǎo)桿,，取出導(dǎo)針及擴(kuò)張?zhí)坠埽貙?dǎo)桿分級(jí)以環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔,。置入工作套管,，取出導(dǎo)桿。C臂X線機(jī)透視工作套管角度,、深度滿意,，經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，射頻等離子電刀切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán),，依次取出突出的髓核組織,，直至腰神經(jīng)根及硬膜囊無(wú)壓迫，硬膜囊搏動(dòng)良好,，患者下肢麻痛癥狀消失,。射頻等離子刀止血、纖維環(huán)成型,，作下肢股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性,。撤出椎間孔鏡及工作套管，切口縫合,。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后每日肌肉注射甲鈷安1.5mg,共3天，出院后繼續(xù)口服甲鈷安片,。術(shù)后直腿抬高防止神經(jīng)根粘連,，術(shù)后2小時(shí)佩帶腰圍下地行走，3天后腰背肌功能鍛煉,，出院時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片,。術(shù)后1周去除傷口敷料并檢查傷口愈合情況，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及負(fù)重,。

1.4 觀察指標(biāo)詳細(xì)指導(dǎo)患者使用腰腿視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）量表,。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者腰椎功能，優(yōu)：無(wú)痛、活動(dòng)受限,，能參加正常工作和活動(dòng),；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕,，能夠參加調(diào)整好的工作,；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業(yè)狀態(tài),；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn),，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，必須手術(shù)治療,。通過(guò)門(mén)診或電話隨訪患者,，至少隨訪半年。由我科未參與本研究的醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后（1,、3,、6個(gè)月）腰椎功能進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析,，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示,，組間差異性比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

2 結(jié)果

手術(shù)平均時(shí)間110分鐘,，VAS評(píng)分：術(shù)前8.5± 1.6，術(shù)后1個(gè)月為2.2±0.4,，3個(gè)月為2.0±0.8,，6個(gè)月為1.8±0.6，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,。術(shù)中未發(fā)生誤切硬脊膜、感染,、血管或內(nèi)臟損傷,。1例患者因神經(jīng)節(jié)損傷出現(xiàn)腿部麻木，2周后癥狀持續(xù)改善,，不影響日常生活活動(dòng),。根據(jù)Macnab腰椎功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判：優(yōu)良11例，可2例,，無(wú)患者需再手術(shù),。

3 討論

極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥是一種相當(dāng)少見(jiàn)的病理性神經(jīng)根壓迫癥［4-7］，包括椎間孔型及椎間孔外型,。極外側(cè)型與椎管中央或旁中央型椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致腰腿神經(jīng)根疼痛的機(jī)制不同,，后者壓迫硬膜和下行神經(jīng)根，前者可對(duì)穿出神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行壓迫。由于直接壓迫背根神經(jīng)節(jié),，極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者往往遭受更嚴(yán)重的神經(jīng)根性腿痛和神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)遲鈍,。Weinstein［8］將背根神經(jīng)節(jié)描述為脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的大腦，神經(jīng)節(jié)內(nèi)含有重要的感覺(jué)突觸和很多疼痛化學(xué)介質(zhì),。許多極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥患肢不能負(fù)重,，醫(yī)生可能會(huì)考慮髖部和骨盆骨折的診斷。由于病變?cè)谏窠?jīng)根袖之外,，咳嗽和打噴嚏一般不會(huì)增加患者痛苦［9］,。

極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)方式很多，包括傳統(tǒng)的后路椎板切除髓核摘除術(shù),、融合或不融合的關(guān)節(jié)突切除術(shù),、保留關(guān)節(jié)面的顯微椎間盤(pán)切除及旁正中顯微技術(shù)（MED）［10］。由于術(shù)后發(fā)病率高以及相關(guān)的晚期并發(fā)癥,，如在擴(kuò)大或完全切除峽部后致反復(fù)腰痛發(fā)生的醫(yī)源性不穩(wěn)和滑脫,，上述方法可能都不是很好的手術(shù)選擇。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)已成為受人關(guān)注的重要脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),。與開(kāi)放或椎間盤(pán)鏡手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行［10-11］,，術(shù)中可以直接從患者得到反饋,，以避免任何可能的神經(jīng)損傷。另外,，術(shù)中對(duì)骨性結(jié)構(gòu)破壞很少,。內(nèi)鏡技術(shù)需對(duì)椎間孔內(nèi)、外的解剖詳細(xì)了解,，通過(guò)增強(qiáng)的光線使通道內(nèi)椎間孔可視化,，在摘除椎間盤(pán)時(shí)不管是椎管內(nèi)還是極外側(cè)型都要先切除部分關(guān)節(jié)面，置放初始導(dǎo)針時(shí)可使內(nèi)鏡向頭側(cè)傾斜,。

總之,，對(duì)于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)安全,、有效,，在減少手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷,、醫(yī)療費(fèi)用方面比傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。由于本研究病例數(shù)較少,，患者年齡較大,，可能有一定的局限性。今后的研究需要擴(kuò)大病例數(shù)，覆蓋所有年齡段,，并與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)照,，進(jìn)一步明確全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。

［參考文獻(xiàn)］

［1］Abdullah AF,，Ditto EW 3rd,，Byrd EB，et al.Extreme-lateral lumbar disc herniations.Clinical syndrome and special problems of diagnosis［J］.J Neurosurgery,，1974,，41（2）：229-234.

［2］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique,，outcome,，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2002,，27（7）：722-731.

［3］Choi G,，Lee SH，Bhanot A,，et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations:extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working Channel endoscope［J］.Spine（Phila Pa 1976）,，2007，32（2）：E93-E99.

［4］Abdullah AF,，Wolber PG,，Warfield JR，et al.Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations：review of 138 cases［J］.Neurosurgery,，1988,，22（4）：648-653.

［5］Donaldson WF3rd，Star MJ,，Thorne RP.Surgical treatment for the far lateral herniated lumbar disc［J］.Spine（Phila Pa 1976）,，1993，18（10）：1263-1267.

［6］Epstein NE,，Epstein JA,，Carras R，et al.Murthy Vish-Nubakat S.Far lateral lumbar disc herniation：diagnosis and surgical management［J］.Neuroorthopedics,，1986,，1：37-44.

［7］Kim DY，Lee SH,，Lee HY,，et al.Validation of the korean version of the oswestry disability index［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005,，30（5）：E123-E127.

［8］Weinstein J.Report of the 1985 ISSLS Traveling Fellowship. Mechanisms of spinal pain.The dorsal root ganglion and its role as a mediator of low-back pain［J］.Spine（Phila Pa 1976）,，1986，11（10）：999-1001.

［9］Cheng TM,，Link MJ，Onofrio BM.Pneumatic nerve root compression：epidural gas in association with lateral disc herniation.Report of two cases［J］.J Neurosurg,，1994，81（3）：453-458.

［10］McCulloch JA.Essentials of spinal microsurgery［M］.Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers,，1998：395.

［11］Kim JE,，Kim KH.Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach［J］.European Spine Journal，2011,，20（10）：1663-1668.

［12］Kim KH.Use of lidocaine patch for percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Korean J Pain,，2011，24（2）：74-80.

［中圖分類號(hào)］R681.5+3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1006-2440（2016）05-0505-02

［收稿日期］2016-09-22