目前,，普遍應(yīng)用的慢性腎臟?。?/span>CKD）診斷標(biāo)準(zhǔn)是尿白蛋白排泄率>30 mg/24小時或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>30 mg/g]或估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60 ml/(min·1.73 m²)，持續(xù)超過6個月,。

但歐洲心臟雜志一篇文章認(rèn)為,，當(dāng)前CKD的診斷存在盲區(qū)，即大多數(shù)CKD和輕度蛋白尿患者在eGFR<60 之前未被診斷或治療,。

當(dāng)腎功能下降,，達(dá)到CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，腎功能下降已超過了50%,，已是晚期,。

蛋白尿是早期心腎損傷的標(biāo)志物，廣泛檢測蛋白尿是避免“盲區(qū)”的唯一方法,。

蛋白尿：心腎疾病的危險因素

蛋白尿和低eGFR是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因素,，即使eGFR正常，出現(xiàn)蛋白尿也增腎臟和心血管疾病的風(fēng)險,。同時出現(xiàn)蛋白尿和eGFR降低的患者具有較高的心腎疾病風(fēng)險,。

正常范圍內(nèi)UACR 為<30 mg/g，微量白蛋白尿定義為UACR為30~300 mg/g,，蛋白尿定義為 UACR>300 mg/g,。

但UACR與心血管疾病風(fēng)險之間關(guān)系從1 mg/g開始呈線性相關(guān)。

本刊一項(xiàng)研究對1 309例2型糖尿病患者平均隨訪6年后也發(fā)現(xiàn),，即便UACR在正常范圍內(nèi),，高血壓發(fā)病風(fēng)險也增加，且兩者之間呈正相關(guān)關(guān)系,。

有幾個被忽略的蛋白尿風(fēng)險因素

有幾個被忽略的蛋白尿風(fēng)險因素,，包括遺傳性疾病、早產(chǎn)或低出生體重,、高血壓,、2型糖尿病、肥胖,、代謝綜合征,、吸煙和老年。

早產(chǎn)（37周前出生）和低出生體重（<2500克）與腎單位數(shù)目的減少有關(guān),，這被認(rèn)為是高血壓,、蛋白尿、肥胖和CKD早期進(jìn)展的初始因素,。

高血壓會增加蛋白尿的風(fēng)險,，從正常高值血壓階段開始，尤其是當(dāng)存在單純舒張性高血壓時。

即便未診斷高血壓,，且沒有其他傳統(tǒng)危險因素時,，收縮壓的輕微和持續(xù)升高也與心血管疾病的高風(fēng)險有關(guān)。

此外,，高達(dá)25%的持續(xù)性和治療性高血壓患者出現(xiàn)蛋白尿,，表明心腎疾病的進(jìn)展,。CKD伴有血壓變異性增加促進(jìn)蛋白尿進(jìn)展,。

原醛是原發(fā)性高血壓的一個常見原因，隱匿性未控制的高血壓伴有醛固酮分泌增加,，這表明血漿醛固酮濃度和醛固酮/腎素比值可能是早期預(yù)防心腎疾病的潛在治療靶點(diǎn),。

在年輕人中，血壓升高通常伴有脈壓升高和早期血管硬化,，這預(yù)示心腎疾病風(fēng)險及進(jìn)展,。

2型糖尿病是腎功能衰竭的主要原因。腎病風(fēng)險在代謝綜合征早期和糖尿病前期就開始了,。

在肥胖和2型糖尿病患者的心腎疾病早期,，醛固酮水平常升高，進(jìn)而促進(jìn)高血壓,、CKD和心衰的進(jìn)展,；內(nèi)臟脂肪與CKD密切相關(guān)。腎衰竭通常伴有內(nèi)臟脂肪堆積,。

尿白蛋白排泄量升高能預(yù)測心衰,，尤其是在2型糖尿病、腎功能障礙或兩者兼有的患者,。蛋白尿提示存在內(nèi)皮功能障礙,。此外，蛋白尿與心房顫動有關(guān),。

吸煙與蛋白尿的嚴(yán)重程度和CKD風(fēng)險有關(guān),，即使在戒煙后，這種風(fēng)險仍然存在,，現(xiàn)在和以前吸煙的人患CKD的幾率高于從不吸煙的人,。

蛋白尿是預(yù)測心腎疾病的生物標(biāo)志物

臨床研究表明，蛋白尿水平與心腎風(fēng)險之間存在持續(xù)的相關(guān)性,，這種相關(guān)性始于蛋白尿水平在正常范圍時,。

要做到早期預(yù)防，需要新的線索來識別那些盡管eGFR和蛋白尿水平在正常范圍內(nèi),，但已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床腎病,，處于“盲區(qū)”的患者。

顯而易見的一個方法是降低診斷CKD的UACR閾值,?；蛱剿餍碌纳飿?biāo)志物（包括代謝組和蛋白質(zhì)組生物標(biāo)志物,、遺傳生物標(biāo)志物）。

定期檢測蛋白尿,，早期應(yīng)考慮新新型藥物

早產(chǎn)或低出生體重的兒童應(yīng)定期監(jiān)測高血壓,、體重、高血糖和蛋白尿,。保護(hù)心腎的方法包括減重,。對于患有肥胖癥的青少年，需要控制體重以降低心腎疾病風(fēng)險,。

只有廣泛評估蛋白尿才能識別早期CKD患者,，從而采取早期干預(yù)措施。理想情況下,，所有就診的成年人應(yīng)進(jìn)行eGFR和蛋白尿評估,，尤其是那些患有與腎臟或心血管風(fēng)險增加相關(guān)的疾病的人。這是避免“盲區(qū)”的唯一方法,。

蛋白尿的早期和定期檢測,，是預(yù)測和預(yù)防心腎疾病的一種可臨床推廣且具有成本效益的方法。

在心血管和腎臟疾病的早期階段就應(yīng)該考慮鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）,、胰升血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1 RA）和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）,，以防止不可逆腎臟疾病的發(fā)生。

美國糖尿病協(xié)會和2022年KDIGO指南均推薦使用這些藥物預(yù)防心血管和腎臟疾病,。

改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國專家建議中指出,，應(yīng)該優(yōu)先選擇對心血管和腎臟具有明確臨床獲益證據(jù)的藥物，包括GLP-1 RA和SGLT2i,。

來源：

[1]Prevention of cardiorenal damage: importance of albuminuria. Eur Heart J. 2023, 44(13): 1112-1123.