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自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者首選的,、最理想的、最安全的血管通路,。但是隨著內(nèi)瘺使用壽命的延長(zhǎng),，且患者在治療過(guò)程中需要進(jìn)行長(zhǎng)期反復(fù)穿刺，引起的內(nèi)瘺并發(fā)癥也逐漸增多,，如內(nèi)瘺狹窄,、動(dòng)脈瘤等，不僅影響患者的透析治療,，更影響內(nèi)瘺的使用壽命,。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù),，把肢體遠(yuǎn)端 頭靜脈和橈動(dòng)脈分別游離、結(jié)扎,、離斷,，近心進(jìn)行端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。吻合術(shù)后動(dòng)脈血液逐漸流至靜脈,，靜脈血流增加,，靜脈壓力增大，肥厚的靜脈動(dòng)脈化,，使成熟內(nèi)瘺達(dá)到血液透析所需的血流量要求,、便于血管穿刺，從而進(jìn)行高質(zhì)量的透析,。關(guān)注血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥有哪些,？做好內(nèi)瘺護(hù)理，保證生命線安全很重要,。本文主要分享自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥——?jiǎng)用}瘤,、感染、竊血綜合征,、血栓形成等,。點(diǎn)擊任一下劃線標(biāo)題可跳轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)標(biāo)題文章，了解更多相關(guān)知識(shí),。動(dòng)脈瘤是自體內(nèi)瘺使用中最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,。 是指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合部的靜脈側(cè)在穿刺數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng),，瘤壁為動(dòng)脈化的靜脈血管壁,，亦稱為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。王玉柱教授研究表明,，真性動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因: ①持續(xù)高血壓,、動(dòng)脈硬化或靜脈壓增高; ④手術(shù)吻合時(shí)過(guò)多剝離血管外膜， 使吻合口處失去收縮功能而擴(kuò)張; ⑤造瘺位置過(guò)深致使動(dòng)靜脈形成一定角度,，長(zhǎng)期血流沖擊瘺口局部膨出; ⑥內(nèi)瘺不成熟,，過(guò)早使用而損傷血管壁; ⑦長(zhǎng)期區(qū)域式反復(fù)穿刺。 動(dòng)脈瘤發(fā)生率為5.7%。房龍等人報(bào)道,，在使用繩梯穿刺的患者中,，動(dòng)脈瘤發(fā)生率最高為0.301%，其次為扣眼穿刺,，動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為0.013%,。而國(guó)內(nèi) 張麗紅研究表明，自體內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤發(fā)生率為2%~30%,。笪波研究表明醫(yī)源性血管損傷已成為動(dòng)脈瘤形成的重要因素,，并有逐年上升的趨勢(shì)，高答0.5%~8%,。動(dòng)脈瘤是內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起高度的重視，積極預(yù)防動(dòng)脈瘤的發(fā)生,。 ①盡量避免在內(nèi)瘺未成熟的情況下使用,，過(guò)早使用易引起回流障礙，導(dǎo)致吻合口血流壓力增加形成動(dòng)脈瘤,。在慢性腎臟病4~5期時(shí)建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,，提前為血液透析做好準(zhǔn)備非常重要。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提前啟用行緊急血液透析 ②正確的穿刺方法及熟練的穿刺技術(shù),，在內(nèi)瘺的使用中起著至關(guān)重要的作用。有研究表明,，繩梯穿刺法基本不會(huì)引起動(dòng)脈瘤的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外的專家也是首推繩梯穿刺,。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后穿刺那些事綜述 ③選擇正確的拔針和止血方式,，拔針要快，拔針后順著穿刺方向迅速點(diǎn)壓,，避免邊拔針邊止血的動(dòng)作,，以免損傷血管內(nèi)壁，增加動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn); 拔針后避免使用彈力繃帶直接捆扎止血,，易導(dǎo)致靜脈回流受阻,、靜脈壓持續(xù)高而形成動(dòng)脈瘤。同時(shí)內(nèi)瘺使用的時(shí)間越長(zhǎng),，穿刺的次數(shù)越多,，動(dòng)脈瘤的發(fā)生率就越高。因此醫(yī)護(hù)人員要積極減少并發(fā)癥的發(fā)生,，延長(zhǎng)自體內(nèi)瘺的使用壽命,。血液透析內(nèi)瘺拔針壓迫止血,，請(qǐng)重視流程細(xì)節(jié),！ 內(nèi)瘺感染是血液透析患者死亡的第二大原因，僅次于心血管疾病,。局部癥狀,，如發(fā)紅,、發(fā)熱,、 觸痛,、腫脹和化膿性分泌物或皮膚糜爛或潰瘍。尿毒癥,、糖尿病、多種合并疾病,、心血管病和反復(fù)插管是內(nèi)瘺感染重要的危險(xiǎn)因素,。①拔針后過(guò)早解除創(chuàng)口貼使穿刺點(diǎn)暴露; 此外，由于慢性腎功能衰竭患者貧血或營(yíng)養(yǎng)不良致機(jī)體免疫力低下,，極易造成感染,。 國(guó)家腎病基金會(huì)腎病結(jié)局質(zhì)量計(jì)劃( NKF/KDOQI) ,、加拿大 腎臟病學(xué)會(huì)( CSN) 的臨床實(shí)踐指南和中國(guó)血液透析血管通路專家共識(shí)建議,，感染率不應(yīng)超過(guò)1%。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù),，提高穿刺技能減少反復(fù)穿刺的次數(shù),，采用正確的穿刺方式，加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教,，幫助患者掌握內(nèi)瘺的自我護(hù)理和自我保護(hù)相關(guān)知識(shí),，以達(dá)到減少內(nèi)瘺感染的發(fā)生率,，從而延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,，提高透析質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期的目的。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析患者中,，當(dāng)各種因素導(dǎo)致橈動(dòng)脈供血不足以維持內(nèi)瘺分流的血流量時(shí),，必然要到別處“偷竊”血液，尺動(dòng)脈的一部分血流通過(guò)掌深弓,、掌淺弓及許多吻合支源源不斷流向吻合口遠(yuǎn)心段橈動(dòng)脈,，經(jīng)內(nèi)瘺口、頭靜脈回心,，尺動(dòng)脈部分血流被竊取,，手部供血減少，出現(xiàn)缺血,。 第一,、內(nèi)瘺手術(shù)是人為的操作，因此手術(shù)醫(yī)生的水平是一非常大的影響因素,；第二,、尿毒癥患者自身情況，包括全身性疾?。ㄈ缣悄虿,。┘澳挲g等因素都會(huì)造成需手術(shù)血管的異常改變（如硬化、狹窄甚至閉塞）,；第三,、內(nèi)瘺術(shù)后會(huì)造成局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，久之造成內(nèi)瘺血管的重建及相應(yīng)并發(fā)癥,。因此如想詳細(xì)了解內(nèi)瘺相關(guān)的竊血,，則必須先了解前臂及手部血管解剖分布。2）主要表現(xiàn)：有肢體發(fā)涼,、蒼白,、麻木、疼痛等癥狀,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。
①術(shù)后囑患者將手術(shù)肢體抬高＞30°,，以利于靜脈回流,，減輕末梢腫脹、疼痛; ②指導(dǎo)患者臥床時(shí)保持術(shù)肢伸直并抬高,，最好墊一軟枕保持術(shù)肢高于心臟10 cm以上,，站立時(shí)避免肢體過(guò)度彎曲; ③指導(dǎo)患者注意保暖，減輕因血液循環(huán)不暢引起肢體腫脹,，避免引起內(nèi)瘺閉塞,。 4）臨床預(yù)防措施 建立血管通路前，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生盜血綜合征的危險(xiǎn)因素；具有動(dòng)脈疾病者,，及時(shí)給予糾正,。
建立血管通路術(shù)前、術(shù)中,、術(shù)后預(yù)防和處理盜血綜合征流程圖. AVF：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,；AVG：移植物內(nèi)瘺；PAI：采用更近端的動(dòng)脈作為流入道,；RUDI：采用更遠(yuǎn)端的動(dòng)脈作為流入道,；DRIL：遠(yuǎn)端動(dòng)脈再血管化聯(lián)合間隔結(jié)扎以肱動(dòng)脈建立血管通路發(fā)生盜血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高于橈動(dòng)脈/腋動(dòng)脈建立血管通路。當(dāng)肱動(dòng)脈直徑較?。?-3mm）,、橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)時(shí)吻合口大小控制在≤4mm。血栓形成通常是血管通路功能障礙的最后并發(fā)癥,，主要是由于血管通路或流出道進(jìn)行性狹窄,，最后導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。1）臨床常見(jiàn)的引起內(nèi)瘺栓塞的因素有低血壓,、高血壓、高血 脂,、高齡,、高凝狀態(tài)、內(nèi)瘺的建立和保護(hù)作用不當(dāng),。按照有無(wú)進(jìn)行過(guò)充分透析又分為早期內(nèi)瘺栓塞和成熟栓塞,。目前的NKF/ KDOQI和CSN指南建議，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,，中心特異性血栓形成率不應(yīng)超過(guò)每年25%,。2）針對(duì)內(nèi)瘺栓塞的預(yù)防措施:①積極治療原發(fā)病。糖尿病患者往往伴有甲狀旁腺激素分泌過(guò)多,、脂代謝及鈣磷代謝異常,，這種內(nèi)環(huán)境代謝異常往往導(dǎo)致血管彈性差、血管硬化,、血流速度緩慢,，最終形成血栓。通過(guò)積極治療原發(fā)病,，指導(dǎo)患者合理用 藥來(lái)控制患者的高血糖,、高血脂，積極監(jiān)測(cè)血紅蛋白，一旦血紅蛋白恢復(fù)正常立即停用促紅細(xì)胞生成素,。②術(shù)前正確選擇血管,。多普勒超聲是醫(yī)護(hù)人員評(píng)估血管內(nèi)徑、血流量及狹窄的重要設(shè)備,。護(hù)士做好健康宣教,，囑咐患者保護(hù)好造瘺血管，不能用來(lái)進(jìn)行任何有創(chuàng)治療和檢查,。盡量避免術(shù)前使用抗凝劑而導(dǎo)致術(shù)中,、術(shù)后出血。通過(guò)宣教囑患者術(shù)中積極配合,，避免術(shù)中血管痙攣,，可以提高手術(shù)的安全性和成功率。③正確合理使用內(nèi)瘺,。避免過(guò)早使用內(nèi)瘺,，內(nèi)瘺成熟時(shí)間因人而異，但糖尿病患者宜在術(shù)后6周使用,。提高穿刺技術(shù)保證一次性穿刺成功,。穿刺前評(píng)估患者內(nèi)瘺血管的深淺情況，準(zhǔn)確判斷進(jìn)針角度可以減輕穿刺的疼痛感,，提高穿刺成功率,。④做好內(nèi)瘺的護(hù)理和監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)低血壓的管理和患者自我管理的宣教,，保證內(nèi)瘺的通暢,。透析結(jié)束后可以熱敷或局部使用喜遼妥以促進(jìn)血管的修復(fù)?；颊咭訌?qiáng)功能鍛煉,，防止受壓，同時(shí)做好自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能,，如有異常及時(shí)就診,。3）必須掌握急性血栓的臨床表現(xiàn)——人人會(huì)判斷內(nèi)瘺血栓形成較容易被患者本人發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部的震顫和雜音減弱或消失,，透析時(shí)流量不足或無(wú)法透析,，個(gè)別情況下患者可自覺(jué)血栓處疼痛。用耳朵去聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱,。用手去觸摸：用手指觸摸造瘺口處,，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱,。自我不良感覺(jué)：低血壓癥狀,，內(nèi)瘺疼痛持續(xù)不緩解，止血困難，低血糖發(fā)生等,。如①患者有嘔吐,、腹瀉等情況時(shí)，可能導(dǎo)致低血容量,，容易導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成,。②糖尿病腎病患者進(jìn)入透析后，部分人對(duì)胰島素的敏感性增高,，如果繼續(xù)使用原有劑量胰島素,，可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成,。4）及時(shí)識(shí)別,、及早求救和處理——強(qiáng)調(diào)黃金時(shí)間對(duì)于內(nèi)瘺急性血栓，具體臨床表現(xiàn)如上,，但最突出的兩點(diǎn)表現(xiàn)——疼痛,、震顫弱、低血壓,。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是血液透析患者內(nèi)瘺失功的主要原因,，尿激酶內(nèi)瘺溶栓治療是一種微創(chuàng)、安全,、有效的方法,，使進(jìn)一步球囊擴(kuò)張成為可能，并減少臨時(shí)血液透析插管及手術(shù)重建及其相關(guān)并發(fā)癥,，是內(nèi)瘺血栓形成的首選方法,。?版權(quán)聲明：本微信轉(zhuǎn)載文章出于非商業(yè)性的教育和科研目的，如轉(zhuǎn)載稿,、圖片涉及版權(quán)等問(wèn)題,，請(qǐng)立即聯(lián)系我們，我們會(huì)予以更改或刪除相關(guān)文章,，保證您的權(quán)益,。 插圖及封面圖：同來(lái)源，非商業(yè)用途,，該文章不構(gòu)成醫(yī)學(xué)建議,，僅用于提供信息。
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