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臨床醫(yī)生和研究者一直在開展網(wǎng)絡(luò)協(xié)作，想要表達(dá)制定他們自己的治療指南和規(guī)定的意愿,。這些網(wǎng)絡(luò)協(xié)作是由臨床醫(yī)生建立,，臨床醫(yī)生想要讓患者受益，并確保治療措施的安全性和有效性及有限的副作用,。這些指南通常會(huì)依據(jù)轉(zhuǎn)化研究及臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更新,。[2]脊髓損傷導(dǎo)致患者長(zhǎng)期疾病狀態(tài)，影響許多器官系統(tǒng),。現(xiàn)在沒有明確的治療方法,，而且患者需要長(zhǎng)時(shí)間對(duì)許多隨之而來的健康問題進(jìn)行管理,。針對(duì)脊髓損傷的研究正在進(jìn)行，同時(shí)治療也有了許多突破,。[2] 國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)建立了適用于臨床醫(yī)生治療脊髓損傷的神經(jīng)修復(fù)指南,。該指南涵蓋了評(píng)估、診斷,、治療及康復(fù)等多個(gè)方面,。同時(shí)，還包括針對(duì)急性,、亞急性及慢性期脊髓損傷諸多的恢復(fù)損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的方法和策略,。黃紅云等描述的2019版指南，是對(duì)諸多相關(guān)指南全面的更新和描述,。迫切需要建立一些臨床醫(yī)生可用及去創(chuàng)造一些新穎創(chuàng)新的策略,，最大程度的使患者受益。通過指南的發(fā)表,，我們希望可以更好的傳播這些指南,，使得更多的醫(yī)生使用這些常用并研究透徹的方法，為患者帶來更好的治療,。[2] 這個(gè)指南也可能會(huì)被退變性脊髓疾病的管理所采用或考慮,，因?yàn)榧顾钃p害也可能會(huì)引起相關(guān)類似狀況。通過臨床醫(yī)生和研究者繼續(xù)討論來決定最合適的治療方式及持續(xù)的護(hù)理方案,，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及腰椎峽部滑脫可能會(huì)得到更好的治療,。[3,4]由臨床專家組建立的指南將有助于更好的評(píng)估和推廣他們的知識(shí)，整體改善治療策略的有效性和安全性,。 雖然政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)很關(guān)鍵,，可以確保患者受到法律的保護(hù),；但由專家和臨床醫(yī)生所創(chuàng)建的指南,，將被這些執(zhí)業(yè)個(gè)人以及其他業(yè)內(nèi)人士接受并使用，這將真正幫助改變患者關(guān)懷,，并帶來創(chuàng)新的治療方法。 前言：脊髓損傷（spinal cord injury,，SCI）是指脊柱骨折或脫位引起的脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，伴或不伴開放性損傷,。在中國(guó),，有超過100萬(wàn)的脊柱脊髓損傷患者，并且這個(gè)數(shù)字還在以每年12萬(wàn)的速度增長(zhǎng),。SCI的全球患病率情況不一,，其中美國(guó)最高（每百萬(wàn)906人），法國(guó)羅納-阿爾卑斯（Rhone-Alpes）最低（每百萬(wàn)250人）[1-7],。脊柱骨折患者中約有14%患有SCI,，大多數(shù)損傷是單節(jié)段性的。SCI常發(fā)生在30~40歲的人群中,。SCI患者的死亡率高于年齡匹配的對(duì)照組[8],。近年來，由于急性期院前急救和治療的進(jìn)步以及護(hù)理技術(shù)的提高,，脊柱損傷和脊髓損傷的受害者的死亡率已從4.42%降至0.44%,。諸多干預(yù)方式的進(jìn)步改善了SCI患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)了壽命,。 如今,，許多神經(jīng)修復(fù)策略已被用于臨床實(shí)踐，并獲得療效[9-21],。鑒于該領(lǐng)域的快速發(fā)展,，國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)（IANR）和中國(guó)神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)（CANR）基于已發(fā)布的指南共同推薦“脊髓損傷的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南（IANR / CANR 2019年版））” [22]。該文件已由IANR理事會(huì)和CANR委員會(huì)批準(zhǔn),。本指南是基于2019年6月30日之前針對(duì)急性,、亞急性和慢性SCI的臨床治療證據(jù)。本文所描述和列出的針對(duì)急性,、亞急性和慢性SCI恢復(fù)的干預(yù)措施,，大部分都是在臨床實(shí)踐中已廣泛應(yīng)用或者正處于臨床研究階段。在非人模型上進(jìn)行的神經(jīng)修復(fù)實(shí)驗(yàn)研究和臨床前研究的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)鼓勵(lì)其早日轉(zhuǎn)化為臨床研究,。建議將這些指南作為SCI臨床神經(jīng)修復(fù)治療的全球醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界的參考標(biāo)準(zhǔn),。盡管指南中的方法可以在一定程度上恢復(fù)SCI患者的功能，但要使SCI患者完全恢復(fù)功能,，我們還有很多工作要做,。 SCI的急性期和亞急性期 評(píng)估與診斷 評(píng)估 體格檢查：SCI后3d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以評(píng)估嚴(yán)重程度并估計(jì)治療的可能結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的是,，約 1/4 的頸椎損傷合并 SCI 的患者可合并顱腦損傷,，而胸腰段 SCI 也可伴有胸、腹,、骨盆及四肢損傷,。因此，有必要進(jìn)行全面的體格檢查,，以避免誤診 [3,23,24],。神經(jīng)功能評(píng)估最常用的定量診斷方法是美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能評(píng)分 [25]（圖 2）。SCI 患者的日常生活或生存質(zhì)量推薦采用國(guó)際神經(jīng)修復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷功能評(píng)定量表（表 1）評(píng)估[26]（圖 1）,。
圖1. 脊髓損傷（SCI）急性和亞急性期的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南 表1國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)脊髓損傷功能評(píng)定量表（IANR-SCIFRS）
補(bǔ)充檢查 X線平片：拍片包括前后位及側(cè)位片；但應(yīng)首先檢查側(cè)位片來限制患者活動(dòng)。在某些情況下,，應(yīng)檢查雙斜位影像,。主要觀察椎體的對(duì)位、骨折或者脫位的類型,、附件骨折及椎間隙變窄或變寬等,。 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描：電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷SCI 患者脊柱骨折或脫位的常用技術(shù) [27,28]。CT軸位和三維掃描可顯示椎管和小關(guān)節(jié)的形態(tài),。對(duì)于有合并傷的病例,，強(qiáng)烈建議對(duì)合并損傷的患者CT掃描。 磁共振成像：磁共振成像（MRI）是評(píng)估SCI患者椎間盤,、韌帶,、脊髓和神經(jīng)根完整性、損傷部位,、嚴(yán)重程度和累及范圍的首選檢查方法[29],。MRI 還可顯示椎管內(nèi)受損椎間盤和韌帶的移位碎片以及水腫和（或）出血[30]。 體感誘發(fā)電位：體感誘發(fā)電位（SSEP）檢查是檢查損傷脊髓感覺功能完整性的可靠方法[31,32],。在傷后 24h 和幾周的反復(fù)檢查中未能檢測(cè)到SSEP 表明感覺功能完全喪失,，反之判定為不完全損傷。
圖2. 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）的神經(jīng)學(xué)評(píng)分 診斷：SCI的診斷應(yīng)包括受傷節(jié)段與嚴(yán)重程度,、傷椎骨折與（或）脫位的節(jié)段和類型,、脊柱的穩(wěn)定性等。SCI的嚴(yán)重程度根據(jù)ASIA 損傷量表 [25] 進(jìn)行分類,。AISAA級(jí)：肛周感覺和肛門括約肌隨意收縮均缺失,。ASIAB 級(jí)：在損傷節(jié)段水平以下保留了部分感覺，但運(yùn)動(dòng)評(píng)分為0,。ASIA C 級(jí)：在損傷節(jié)段以下存在部分運(yùn)動(dòng)功能,，但運(yùn)動(dòng)評(píng)分累計(jì)達(dá)不到正常的50%。ASIA D 級(jí)：在損傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)評(píng)分累計(jì)為正常水平的50%或高于50%,。 脊髓損傷治療方法 繼發(fā)性損傷是SCI后微環(huán)境失衡的主要原因[26],，治療應(yīng)著重減輕SCI急性期和（或）亞急性期的繼發(fā)性損傷。急性脊髓損傷的處理原則包括限制主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),，早期固定,，聯(lián)合髓外和髓內(nèi)減壓，合理的細(xì)胞療法,，早期康復(fù)治療以及預(yù)防并發(fā)癥[3,23,24,33,34],。（圖3）
圖3. SCI急性和亞急性期的神經(jīng)修復(fù)治療策略 院前急救 在外傷后，急救人員應(yīng)迅速評(píng)估患者,，并在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院途中進(jìn)行復(fù)蘇,。必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)提供生命支持（氣道,、呼吸和循環(huán)）。應(yīng)限制搬運(yùn)以避免頭部和整個(gè)脊柱過度移動(dòng),。處理 SCI 患者的最佳方法：在三個(gè)或更多人的幫助下將患者水平抬起,，移動(dòng)到平板或?qū)Ｓ脫?dān)架上，由救護(hù)車或直升機(jī)運(yùn)送到?？漆t(yī)院 [3],。 藥物治療：神經(jīng)保護(hù)是SCI 急性期和亞急性期最重要的神經(jīng)修復(fù)方法之一。目的是盡量減少和（或）防止繼發(fā)性病變的擴(kuò)展,，從而減少細(xì)胞凋亡或壞死,，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞和軸突存活。 皮質(zhì)類固醇：早期大劑量甲基強(qiáng)的松龍（MP）治療曾被認(rèn)為對(duì)脊髓損傷急性期的神經(jīng)修復(fù)有積極作用[35-38],。美國(guó)國(guó)家SCI研究（NASCIS I和II期）進(jìn)行的臨床研究結(jié)果顯示該法療效中等,，但可能存在嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止,，還沒有明確的證據(jù)支持其常規(guī)應(yīng)用,。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AANS）和神經(jīng)外科醫(yī)師代表大會(huì)（自2013年起）的指南中不推薦使用MP。最近的研究表明,，在神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)方面[41],，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明大劑量MP療法可用于急性SCI，且由于感染,、呼吸系統(tǒng)損傷,、胃腸道出血、甚至死亡等并發(fā)癥,，大劑量MP療法已不再作為急性SCI的常規(guī)使用方法,，但在某些情況下仍是一種可選的治療方法[19,39-42]。 MP仍可用于不完全性頸髓病變,，特別是在需要減壓的脊髓型頸椎病患者中,。如果要使用MP，建議注意以下幾點(diǎn)： (a) 時(shí)間窗口（<8h）：在大劑量MP的應(yīng)用中,，應(yīng)嚴(yán)格控制正確的輸注速度,，并準(zhǔn)確測(cè)量體重和劑量[42]。在SCI之后的前3h,，MP應(yīng)在15min內(nèi)以30 mg / kg的推注劑量給予,，然后以5.6 mg / kg /h的速度連續(xù)輸注23 h；對(duì)于SCI后3到8h的時(shí)間間隔,，應(yīng)在15min內(nèi)以30 mg / kg的推注劑量給予MP,，然后連續(xù)23 h輸注5.4 mg / kg/h。 (b)對(duì)于先前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀已緩解的患者,，應(yīng)盡早停止MP使用,，以減少毒副作用風(fēng)險(xiǎn),。 (c) 大劑量MP治療的禁忌癥：無(wú)神經(jīng)功能缺損的脊柱損傷；脊髓貫穿傷和槍擊傷,，以及傷后8h以上,；胃腸道出血；糖尿?。?/span>有肺炎高危因素的老年患者,。 神經(jīng)節(jié)苷脂GM1：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明,，神經(jīng)節(jié)苷脂GM1盡管對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有益，但并未顯示出明顯的促神經(jīng)功能恢復(fù)作用[43],。一項(xiàng)最近的研究表明,，將GM1（100mg/d）與MP聯(lián)合用于早期急性SCI可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后[44],。另一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照的研究表明,，每天100 mg（靜脈，30d）服用GM1可以改善感覺功能,，但不能改善運(yùn)動(dòng)功能[49],。在通過大樣本臨床試驗(yàn)以確定GM1能否恢復(fù)神經(jīng)功能并降低急性脊髓損傷患者的死亡率和發(fā)病率之前，不建議將GM1用于急性脊髓損傷患者的常規(guī)治療[40,45-47],。 以上列出的干預(yù)措施在大多數(shù)急性SCI的臨床實(shí)踐中均被接受,。 其他藥物：促紅細(xì)胞生成素具有神經(jīng)膠質(zhì)保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)特性，可減少髓質(zhì)空洞化,、細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)元凋亡,。然而它不能改善創(chuàng)傷性完全或不完全的頸椎SCI患者的功能預(yù)后[48]。臨床試驗(yàn)表明米諾環(huán)素,、納洛酮和替拉扎德對(duì)SCI患者的治療效果有限,。甘露醇能減輕繼發(fā)性脊髓水腫，在無(wú)禁忌癥的情況下可早期應(yīng)用[49],。 亞低溫治療：低溫包括全身和局部低溫的治療方法,，可減少受傷組織的新陳代謝并減少耗氧量。32-34℃似乎是全身治療的最有效范圍[50-54],。局部低溫治療也有效[55],，可通過開放式或封閉式技術(shù)進(jìn)行硬膜外或硬膜下冷卻液灌洗（6℃）[56]。 亞低溫療法仍處于探索階段,。到目前為止,，針對(duì)急性SCI，尚無(wú)公認(rèn)的適應(yīng)證或禁忌癥,。治療建議是,，如醫(yī)療和患者條件允許,，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行局部低溫治療和全身低溫治療[57-59]。 手術(shù)管理 早期減壓和穩(wěn)定：椎板成形術(shù)或椎板切除術(shù)可通過椎體復(fù)位和固定脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性,，并恢復(fù)椎管容積,。急性 SCI 時(shí)進(jìn)行脊柱對(duì)線復(fù)位和穩(wěn)定（24h 內(nèi)）是安全的，可改善神經(jīng)結(jié)局,，縮短住院時(shí)間,，減少并發(fā)癥。急性SCI后脊髓減壓可減輕繼發(fā)性損傷,，保留存活軸突的神經(jīng)功能,，并防止進(jìn)一步破壞脊髓組織。 手術(shù)時(shí)間窗口：目前證據(jù)表明,，對(duì)于存在明顯神經(jīng)功能缺損的患者,，無(wú)論損傷是完全損傷（ASIA A 級(jí)）還是不完全損傷（ASIA B-D 級(jí)），均應(yīng)在沒有危及生命的情況下盡早（< 24h）進(jìn)行減壓和內(nèi)固定 [60-65],。但由于運(yùn)輸,、術(shù)前檢查和準(zhǔn)備等問題，很多患者無(wú)法在 24 h 內(nèi)接受手術(shù),。一項(xiàng)臨床研究對(duì)脊髓損傷進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)（< 3 d）顯示,，手術(shù)治療越早，獲益越大 [3,66,67] 脊髓切開術(shù)：硬膜外減壓是治療急性脊髓損傷患者的重點(diǎn),。目前脊髓壞死和出血引起繼發(fā)性損傷尚未引起人們的重視,。SCI 相關(guān)脊髓腫脹和任何持續(xù)的外部壓力都可能會(huì)阻斷正常腦脊液（CSF）流動(dòng)，并進(jìn)一步增加脊髓水腫,。脊髓切開術(shù)和壞死早期清創(chuàng)可阻止繼發(fā)性損傷的進(jìn)一步擴(kuò)大,，降低其余組織和 CSF 的壓力，保留存活的軸突和備用脊髓組織,，延緩白質(zhì)中的膠質(zhì)細(xì)胞死亡,，從而有利于防止完全癱瘓和獲得更多的神經(jīng)功能恢復(fù)。 硬脊膜減壓可降低人和動(dòng)物SCI的繼發(fā)性損傷水平,。臨床研究報(bào)道了脊髓切開術(shù)對(duì)急性 SCI 患者的神經(jīng)功能的改善作用[3,22,66-69],。但仍缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。 損傷類型和減壓手術(shù),。由于脊髓完全橫斷在臨床上相當(dāng)少見,，因此應(yīng)在顯微鏡下結(jié)合CT和MRI信息進(jìn)行髓內(nèi)減壓，以保留神經(jīng)功能受損患者的存活軸突,。以下是四種類型的脊髓損傷及其相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)和效果（圖 4）： 第一類：蛛網(wǎng)膜粘連,，脊髓搏動(dòng)消失，腦脊液阻塞,，脊髓蒼白腫脹,。干預(yù)措施是減輕蛛網(wǎng)膜的粘連,，恢復(fù)腦脊液流動(dòng)和脊髓搏動(dòng)。 第二類：表現(xiàn)為髓內(nèi)血腫,，骨碎片或異物,。干預(yù)是清除血腫、骨碎片或異物并探查脊髓,。 第三類：脊髓部分受損,。一旦打開硬脊膜，液化組織可能會(huì)涌出,。干預(yù)措施包括探查損傷部位,，清除壞死組織并用生理鹽水輕輕沖洗該部位。 第四類：表現(xiàn)為髓內(nèi)軟化,。干預(yù)措施是在軟化區(qū)域進(jìn)行0.3~0.5 cm的縱向切口，去除軟化組織,，并用生理鹽水輕輕沖洗腔體,。 由于挫傷脊髓與正常脊髓之間的邊界在早期尚不清楚，因此應(yīng)注意不要過度擴(kuò)大髓內(nèi)減壓范圍,。
圖4. SCI急性期和亞急性期的損傷類型和減壓程序 神經(jīng)電生理評(píng)估,。急性或亞急性SCI患者的術(shù)中神經(jīng)電生理評(píng)估可提供其他方法無(wú)法獲得的有關(guān)脊髓功能信息，這些信息可以正確預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,。 在過去100年里,，這些神經(jīng)修復(fù)手術(shù)一直在發(fā)展進(jìn)步中。而且這些手術(shù)或脊髓切開術(shù)還在進(jìn)一步研究中,，以制定急性和亞急性SCI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。 細(xì)胞療法：細(xì)胞治療是SCI 一種很有前景的治療選擇。用于SCI細(xì)胞療法的機(jī)制包括軸突再生和髓鞘再生,、神經(jīng)重塑,、神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)調(diào)節(jié),、神經(jīng)結(jié)構(gòu)修復(fù),、抗炎反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)組織再生,、血管再生,、減少瘢痕和空洞形成以及細(xì)胞替代[13,49，70-72],。迄今為止,，一些細(xì)胞療法治療急性或亞急性SCI的臨床試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行[73-75]。在動(dòng)物急性SCI研究中也獲得令人振奮的結(jié)果[71,72],。在一項(xiàng)動(dòng)物研究中,，當(dāng)延遲至橫斷性損傷后2~4周移植神經(jīng)細(xì)胞和應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子時(shí),，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯著[76]，這可能是得益于病變區(qū)域急性炎癥和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)消退所致,。因此,，急性SCI可能不適合將細(xì)胞直接移植到受傷區(qū)域。目前,，需要在急性和亞急性SCI 中評(píng)估細(xì)胞療法的療效,。 細(xì)胞療法可作為一種促進(jìn)急性脊髓損傷修復(fù)的具有前景的方法。但還需要進(jìn)一步評(píng)估感覺運(yùn)動(dòng)修復(fù)機(jī)制,。 電刺激療法：神經(jīng)系統(tǒng)依靠電信號(hào)進(jìn)行信息傳遞,，局部電刺激可以改善并誘導(dǎo)軸突再生[77]。 電刺激有幾種類別,。首先,，最先采用的是神經(jīng)肌肉電刺激，期望延緩在癱瘓期間肌肉失用性效應(yīng),。第二類是癱瘓者電刺激調(diào)控[78,79],。第三類是從對(duì)周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能性電刺激發(fā)展到對(duì)脊髓的電刺激。這種方法很有前景,，但仍在進(jìn)一步探索提高治療效果 [80],。第四類是通過物理、藥物,、神經(jīng)電生理以及各種神經(jīng)生物刺激的綜合干預(yù)來促進(jìn) SCI 運(yùn)動(dòng)控制,。以上方法可通過刺激和抑制，有效調(diào)整神經(jīng)功能,，并繼續(xù)探索提高有效程度 [81],。 康復(fù)訓(xùn)練 理療 被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（如按摩和壓力治療）不僅可以降低壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生率而且可以恢復(fù)神經(jīng)功能。自我激勵(lì)療法在康復(fù)中有重要作用[82],。此外,，在康復(fù)期間和康復(fù)之后接受指導(dǎo)的患者，其自我效能感應(yīng)得到更大的提高,，并且也減少額外住院時(shí)間[83],。 主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：一旦患者病情允許，就可開始在手術(shù)后借助頭頸和腰背部支具進(jìn)行積極主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練,。這包括職業(yè)培訓(xùn),、運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)和水療等。積極訓(xùn)練原則是：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-目標(biāo)強(qiáng)化-神經(jīng)康復(fù),，依據(jù)這一原則訓(xùn)練,，有助于患者最大化神經(jīng)功能恢復(fù)[27]。 機(jī)器人技術(shù)正在融合到物理治療中，可以維持和延長(zhǎng) SCI 后恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)功能,，并制定出促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的控制程序,。同時(shí)。運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)可塑性研究,，有助于與其他物理治療方法共同促進(jìn)功能恢復(fù) [84],。 職業(yè)治療：職業(yè)療法是解決患者職業(yè)（自理、工作和休閑問題）綜合康復(fù)的一部分,。該療法目的包括幫助患者適應(yīng)社交生活和其它環(huán)境[85],。 必須強(qiáng)調(diào)，在神經(jīng)修復(fù)治療后,，早期職業(yè)和物理治療非常重要,。我們強(qiáng)烈建議早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)或治療，包括職業(yè)治療,、物理治療,、中頻電刺激、低頻電刺激和磁治療,，特別是神經(jīng)修復(fù)治療后的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如果條件允許）[86],。 其他：針灸[87]和激光治療[88]可以促進(jìn)急性或亞急性SCI患者的功能恢復(fù)且風(fēng)險(xiǎn)較小。對(duì)急性完全SCI患者鞘內(nèi)使用人源抗Nogo-A抗體的治療,，患者耐受性良好，并顯示出一定療效[89],。 并發(fā)癥和處理 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓：頸部脊髓損傷后,，交感神經(jīng)（而非副交感神經(jīng)）活動(dòng)受到抑制，導(dǎo)致患者痰多,、心率減慢,、血壓下降。山莨菪堿可靜脈給藥（20 mg 配 500 mL 生理鹽水）,，速度為每11~15 滴每分鐘,；兒童速度應(yīng)根據(jù)體表面積進(jìn)行調(diào)整。藥物作用通常包括心率加快,、平均動(dòng)脈壓升高和痰液減少,。 低鈉血癥：各項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，這是頸脊髓損傷常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,，發(fā)生率為 45%~100%,。低鈉血癥常發(fā)生在傷后 6.4~8.9 d，傷后 8.7~17.3 d檢測(cè)到最低血鈉濃度,，在第21.8± 10.2 d開始升高,。一般低鈉血癥在 30.4~6.0 d后消失。低鈉血癥的相關(guān)原因包括脊髓損傷節(jié)段,、感染,、使用呼吸機(jī)和藥物（如脫水劑和利尿劑）,。精制尿素可用于（口服給藥，30 mg/d）抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征,；氟氫可的松（口服給藥,，0.1~0.2 mg/d）可治療腦性鹽耗綜合征。由于這兩類綜合征難以區(qū)分,，氟氫可的松（加入生理鹽水）對(duì)于特發(fā)性性低鈉血癥是安全有效的 [90,91],。 深靜脈血栓形成：SCI后具有臨床癥狀深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率約為16.3%，而其發(fā)生率通過超聲或靜脈造影成功檢測(cè)率為79%,。DVT預(yù)防措施包括四肢運(yùn)動(dòng)和穿彈性襪,。一旦形成，應(yīng)給予抗凝治療,。血栓形成有導(dǎo)致心臟,、肺和腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,。呼吸困難和肺部感染是脊柱脊髓損傷后主要呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,。包括反復(fù)肺炎、肺不張和胸腔積液,；SCI 也可能導(dǎo)致睡眠呼吸暫停和呼吸衰竭 [84],。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是慢性 SCI 患者死亡的主要原因 [86]。頸椎 SCI 達(dá) C4 水平以上的患者可出現(xiàn)膈肌麻痹,，咳嗽反射減弱甚至消失,，導(dǎo)致呼吸困難和肺部感染。此時(shí),，可能需要做氣管切開,，以便于吸痰和呼吸機(jī)支持。此外,，適當(dāng)體位有助于預(yù)防或減少呼吸道感染的出現(xiàn)和惡化,。 此外，定時(shí)位置變化有助于預(yù)防并發(fā)癥,，尤其是壓瘡和循環(huán)問題（DVT）,。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早坐起，或在坐輪椅之前抬高床頭進(jìn)行訓(xùn)練,，以防止發(fā)生多種與呼吸有關(guān)的并發(fā)癥,。當(dāng)然，在體位變換過程中,，應(yīng)密切觀察患者,，防止體位性低血壓發(fā)生[92–94]。 泌尿系并發(fā)癥：尿路感染是脊柱脊髓損傷后主要的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。必須使用導(dǎo)尿管時(shí),，定期更換導(dǎo)尿管并定期清洗膀胱,，以避免腎積水和腎功能衰竭。 慢性期 評(píng)價(jià) 體格檢查：神經(jīng)功能可采用ASIA 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) [25],。日常生活功能可采用國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)脊髓損傷功能評(píng)定量表[27] 進(jìn)行評(píng)估,。（圖 5）
圖5. SCI慢性期的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南 磁共振成像：MRI可清晰顯示損傷脊髓的當(dāng)前狀況，如萎縮,、脊髓軟化,、囊腔甚至脊髓空洞，以及形成的疤痕和脊髓壓迫（如果存在）,。 電生理檢查：椎旁SSEP可以評(píng)估和判斷脊髓損傷的感覺水平,。肌電圖用于評(píng)估受傷部位的運(yùn)動(dòng)水平。 診斷：慢性SCI 的臨床診斷包括確定損傷脊髓的水平和嚴(yán)重程度[25],，日常生活質(zhì)量 [27],，損傷脊髓是否仍有受壓[30]。神經(jīng)生理學(xué)檢查和 MRI 可能有助于準(zhǔn)確了解運(yùn)動(dòng)和感覺的結(jié)構(gòu)[31] 和功能狀況 [95-98],。 治療方法：對(duì)于患有慢性SCI和嚴(yán)重脊髓受壓的患者,，減壓治療最有可能促進(jìn)某些功能性神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。 神經(jīng)橋接：50年前已有報(bào)道：將神經(jīng)移植到失神經(jīng)支配的部位進(jìn)行神經(jīng)橋接可以恢復(fù)完全性慢性SCI患者的某些功能[99,100],，尤其是在做身體康復(fù)情況下,。主要有以下三種方法。
最近幾項(xiàng)臨床報(bào)告描述了這些方法在SCI 患者神經(jīng)功能恢復(fù)中的作用 [107-109],。 神經(jīng)刺激/神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)假體：硬膜外刺激訓(xùn)練能激活以前沉默的備用神經(jīng)回路并促進(jìn)神經(jīng)可塑性改變,。這些干預(yù)措施是完全性慢性SCI患者功能恢復(fù)的可行臨床方法[17,110,111]。經(jīng)顱電刺激可有效治療慢性SCI后的神經(jīng)性疼痛[112,113],。在完全性慢性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變患者中,，對(duì)永久失神經(jīng)支配肌肉進(jìn)行功能性電刺激，是一種有效治療方法,，可挽救肌肉質(zhì)量及功能,。同時(shí)也改善腿部外觀和增強(qiáng)座椅舒適效果[114,115]。此外，電刺激可以改善慢性SCI患者的神經(jīng)可塑性并減少全身并發(fā)癥[116],。 腦機(jī)接口與人工神經(jīng)假肢可以幫助長(zhǎng)期癱瘓的患者進(jìn)行一些必要的日常生活活動(dòng)[117–119],。感覺傳入、反饋輸入和相關(guān)大腦隨意運(yùn)動(dòng)命令（后者通過腦機(jī)接口）有助于為仿生站立和步態(tài)輔助的機(jī)器人引擎提供無(wú)線信息力,。最近一項(xiàng)研究表明,，可以通利用癱瘓患者腦中皮質(zhì)內(nèi)記錄的信號(hào)來控制肌肉活動(dòng)[120]。 細(xì)胞療法：細(xì)胞療法已成為慢性SCI患者重要治療選擇方法[70],。越來越多的臨床證據(jù)表明,，細(xì)胞療法是一種安全可行療法。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾種適合移植的細(xì)胞類型,，例如嗅鞘細(xì)胞,、雪旺細(xì)胞[121,122]、間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞,、外周血單核細(xì)胞,、骨髓造血干細(xì)胞[123]、臍帶血單核細(xì)胞,、骨髓單核細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞[124],。細(xì)胞移植到臍帶實(shí)質(zhì)中、鞘內(nèi)給予（病變區(qū)域或腰椎蛛網(wǎng)膜下腔）,、血管內(nèi)輸注細(xì)胞或多途徑給藥后,，患者部分功能和生活質(zhì)量得到了改善[22,125-135]。 細(xì)胞移植手術(shù)技術(shù)：大多數(shù)脊髓損傷是將細(xì)胞移植在損傷部位或鄰近損傷部位,，用細(xì)針或玻璃毛細(xì)管注射少于25μL的細(xì)胞懸浮液[136],。也有嘗試做鞘內(nèi)注射將細(xì)胞移植至受傷脊髓。髓內(nèi)移植是細(xì)胞移植最佳途徑,，它可以與宿主環(huán)境直接相互作用,，以激活或觸發(fā)功能異常的神經(jīng)元或軸突，幫助軸突再生和萌芽,，使軸突髓鞘再生,，并替代已喪失細(xì)胞。但是不適當(dāng)?shù)募?xì)胞注射方法可能會(huì)損害脊髓,，因技術(shù)不當(dāng)致細(xì)胞移植無(wú)效,，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果和結(jié)論。脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)包括針頭穿刺損傷,、注射過程中脊髓移動(dòng)損傷,、實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力梯度增加和血液動(dòng)力學(xué)改變致脊髓缺血等額外傷害。了解這些因素可最大程度提高注射移植安全性,，避免損壞其它結(jié)構(gòu)[49,137],。 臨床操作要求：（a）通過減少注射次數(shù)來減少注射性創(chuàng)傷,，尤其是對(duì)于頸椎和T11–L1段的SCI和不完全的SCI。(b）縮短手術(shù)時(shí)間（理想情況下）,。(c）實(shí)驗(yàn)室采集細(xì)胞,、細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞移植應(yīng)在2h內(nèi)完成。(d）微創(chuàng)手術(shù)（減小切口大?。┛煽s短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,。(e）用細(xì)針頭，較高濃度細(xì)胞以減少總注射量,。[49,137] 神經(jīng)康復(fù)：高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和生物反饋訓(xùn)練可以改善慢性不完全性脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能[138-140],。強(qiáng)化訓(xùn)練是指每周進(jìn)行6~7d，每天6h的站立和行走運(yùn)動(dòng),。雖然單純高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性SCI患者的益處有限,，但這對(duì)接受神經(jīng)修復(fù)療法患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)是必不可少的[27]，可幫助患者改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量,。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受傷后會(huì)發(fā)生一種稱為“習(xí)得性廢用”的現(xiàn)象,，而高強(qiáng)度重復(fù)運(yùn)動(dòng)可以逆轉(zhuǎn)肌肉和神經(jīng)組織的萎縮。通過“基于活動(dòng)的恢復(fù)（activity-basedrecovery）”,，一例 C-2 ASIA A 級(jí)脊髓損傷患者實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性功能恢復(fù)（兩個(gè)ASIA級(jí)）[141],。多模式強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)可以顯著改善慢性完全性脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能，該方法可作為其他恢復(fù)性療法的輔助手段,。1例慢性 SCI ASIA A 級(jí)的患者在強(qiáng)化物理治療和機(jī)器人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后,，行走能力明顯改善[142]。然而這些研究的樣本量較小,，故需要更多大樣本研究,。 藥物神經(jīng)修復(fù)療法：酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和粒細(xì)胞集落刺激因子治療可能對(duì)慢性SCI有益，但需要更高等級(jí)證據(jù)證實(shí)[143-145],。 組合療法：目前單一神經(jīng)修復(fù)策略的神經(jīng)功能恢復(fù)程度仍然有限,。針對(duì)完全性慢性SCI的組合療法有望實(shí)現(xiàn)更大程度的功能恢復(fù)，包括通過兩種或多種途徑相同細(xì)胞移植,、移植兩種或三種具有協(xié)同作用的細(xì)胞,、細(xì)胞治療與神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合、細(xì)胞療法與激光針灸聯(lián)合和神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合[27,88,146,147],。此外，神經(jīng)康復(fù)與功能性電刺激相結(jié)合[148]或基于腦機(jī)接口的步態(tài)訓(xùn)練方案可部分恢復(fù)行走能力[149],。植入電極可通過電刺激強(qiáng)化神經(jīng)康復(fù),，部分恢復(fù)慢性完全性SCI患者的站立和行走能力[150,151]，并改善日常生活質(zhì)量[152-156],。 應(yīng)當(dāng)指出,，曾有報(bào)道在完全切除損傷脊髓后,，應(yīng)用神經(jīng)再生支架和人臍帶血間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞修復(fù)慢性SCI患者 [157]。但是目前應(yīng)禁止切除脊髓損傷區(qū)域脊髓組織的手術(shù),，因慢性完全性脊髓損傷患者通過上述細(xì)胞療法,、神經(jīng)調(diào)控、神經(jīng)橋接,、神經(jīng)康復(fù)等神經(jīng)修復(fù)方法仍有機(jī)會(huì)恢復(fù)部分功能,。然而更好組合療法設(shè)計(jì)將面臨更多的挑戰(zhàn)。 小結(jié)：近年來,，針對(duì)SCI患者的臨床神經(jīng)修復(fù)治療取得了很大進(jìn)步[20,2,158],。本指南將能為臨床醫(yī)師更好治療SCI患者提供新的知識(shí)和信息。隨著更大程度恢復(fù)神經(jīng)功能,、改善SCI患者生活質(zhì)量的新治療措施的積累,，本指南將進(jìn)一步修訂和完善。 |
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