3.1 導(dǎo)致AAP的產(chǎn)科常見因素的早期識別

3.1.1 異位妊娠    受精卵在子宮腔以外的妊娠部位著床,，稱為異位妊娠。異位妊娠的發(fā)病率為2%～3%,，是早期妊娠孕婦死亡的主要病因,。95%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管,，5%發(fā)生在卵巢、腹腔,、剖宮產(chǎn)瘢痕或子宮頸,。輔助生殖技術(shù)可增加異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險，尤其是移植胚胎數(shù)目≥2個時,，需警惕復(fù)合妊娠的發(fā)生,。異位妊娠病史、輸卵管損傷或手術(shù)史,、盆腔炎性疾病和輔助生殖技術(shù)助孕等是異位妊娠的危險因素,。異位妊娠的臨床癥狀及體征往往缺乏特異性，經(jīng)陰道超聲和血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）的動態(tài)監(jiān)測是早期識別異位妊娠的主要手段,。

3.1.2 胎盤早剝    胎盤早剝指妊娠20周以后,，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或者全部從子宮壁剝離。胎盤早剝是妊娠晚期出血的原因之一,，若處理不及時可危及母兒生命,。妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn),、胎膜破裂,、吸煙、濫用可卡因,、抗磷脂抗體及外傷等是胎盤早剝的誘發(fā)因素,。

產(chǎn)前出血伴腹痛，應(yīng)高度懷疑胎盤早剝,。沒有產(chǎn)前出血不能排除胎盤早剝,。胎心監(jiān)護(hù)是早期識別胎盤早剝的重要手段。發(fā)生胎盤早剝時,，胎心監(jiān)護(hù)提示宮縮過頻,，宮縮幅度不高，可伴胎心減速,。查體可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高和子宮壓痛,，尤其在胎盤剝離處最明顯。血紅蛋白的進(jìn)行性下降,，可輔助判斷胎盤剝離面出血的情況,。若同時伴有凝血功能異常，提示病情危重,。超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段,，即使超聲檢查無異常也不能排除胎盤早剝。

3.1.3 HELLP綜合征    HELLP綜合征以溶血,、肝酶升高及血小板下降為特點,。門靜脈周圍出血是HELLP綜合征引起肝臟損害的特征性損傷，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)門靜脈周圍壞死和肝包膜下血腫形成,，甚至發(fā)生肝臟破裂,。孕婦常見癥狀為右上腹或上腹疼痛、惡心,、嘔吐,、全身不適等非特異癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或者上腹肌緊張,，體重驟增,、水腫。確診主要依靠實驗室檢查,。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,，也可以發(fā)生在血壓正常或血壓升高不明顯或尿蛋白陰性的情況下,，可在子癇前期出現(xiàn)之前發(fā)生,。多數(shù)在產(chǎn)前，少數(shù)在產(chǎn)后發(fā)生,。臨床上如有高血壓,、腹痛、有內(nèi)出血甚至休克癥狀的孕產(chǎn)婦,，應(yīng)警惕HELLP綜合征并發(fā)肝包膜下血腫的發(fā)生,。這需與伴有凝血功能異常的胎盤早剝、子宮破裂和急性膽囊炎伴膿毒血癥等相鑒別,。腹部超聲結(jié)合臨床特征有助于診斷,，必要時可行上腹部CT及MRI確診。

3.1.4 妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,，AFLP）   AFLP是一種罕見且病情危重的妊娠期特有疾病,，致死率高，嚴(yán)重威脅母兒安全,。AFLP孕婦的臨床指標(biāo)異常率＞85%的有：白細(xì)胞計數(shù)升高,、肝功能異常、凝血功能異常,。全球多個團(tuán)隊的研究結(jié)果提示,，AFLP平均發(fā)病孕周為35～37周［5-7］。因此,，推薦妊娠35～37周門診篩查血常規(guī),、肝功能及凝血功能，盡早識別AFLP［8］,。部分孕婦可能在更早的孕周發(fā)病,。在任何孕周出現(xiàn)明顯的乏力,、惡心、嘔吐等不適癥狀,，應(yīng)立即進(jìn)行門診篩查,。上消化道不適表現(xiàn)、腎功能,、肝臟超聲和低血糖可作為評估病情的指標(biāo),。推薦使用Swansea標(biāo)準(zhǔn)診斷AFLP［8］。AFLP的診斷以臨床診斷為主,，肝組織活檢不是必須的診斷依據(jù),。

3.1.5 子宮破裂    子宮破裂是較為罕見的產(chǎn)科急腹癥，我國孕婦子宮破裂的發(fā)生率平均為0.13%［9］,。子宮破裂多發(fā)生于分娩期,，也可發(fā)生于妊娠中晚期。子宮手術(shù)史,、梗阻性難產(chǎn),、子宮收縮藥物使用不當(dāng)及陰道助產(chǎn)手術(shù)等是孕婦子宮破裂的危險因素。

胎心監(jiān)護(hù)異常,，是子宮破裂最常見的臨床征象,。一項對發(fā)生子宮破裂前2h內(nèi)胎心監(jiān)護(hù)的研究顯示，87.5%出現(xiàn)重復(fù)晚期減速,，50%出現(xiàn)胎心率緩慢的臨終圖形［10］,。另一項研究顯示，與對照組成功分娩前2 h的胎心監(jiān)護(hù)相比,，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean,，VBAC）組中子宮破裂前2 h內(nèi)，輕度和重度變異減速的發(fā)生率顯著上升［11］,。因此,，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)對于早期識別VBAC的子宮破裂至關(guān)重要。

子宮破裂前或瘢痕裂開的早期,，重復(fù)變異減速往往最常見,，而子宮完全破裂時常伴發(fā)或進(jìn)展為重復(fù)晚期減速、持續(xù)胎心過緩,，最終出現(xiàn)胎心消失,。除胎心監(jiān)護(hù)異常外，子宮破裂的孕婦可出現(xiàn)劇烈腹痛,、子宮瘢痕壓痛,、血尿、異常陰道流血,、規(guī)律宮縮驟然停止,、胎先露回縮或捫及不清,，甚至孕婦出現(xiàn)低血容量休克的表現(xiàn)。床旁超聲探查子宮肌層是否連續(xù)及胎兒的位置,，有助于及時診斷子宮破裂,。

3.2 導(dǎo)致AAP的非產(chǎn)科常見因素的早期識別

3.2.1 妊娠合并急性闌尾炎    妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥，可發(fā)生在任何的孕周中,，而闌尾穿孔在妊娠晚期更常見。闌尾炎未并發(fā)闌尾穿孔,，胎兒丟失率為3%～5%,；一旦發(fā)生闌尾穿孔，胎兒丟失率可達(dá)36%［12］,，孕產(chǎn)婦病死率達(dá)4%［13］,。因此，應(yīng)積極處理妊娠期發(fā)生的急性闌尾炎,，警惕闌尾穿孔,。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，并出現(xiàn)右下腹壓痛,、反跳痛和腹肌緊張是急性闌尾炎的典型癥狀,，妊娠期早期的臨床表現(xiàn)與非孕期相同。但隨著妊娠子宮的增大,，闌尾位置發(fā)生變化（闌尾上升大約在12周開始,，24周到達(dá)髂嵴［14］），妊娠中晚期增大的子宮撐起腹壁腹膜,，腹部壓痛,、反跳痛及肌緊張常不明顯，右下腹疼痛是最常見癥狀［15］,。當(dāng)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或腹肌緊張時,，應(yīng)高度懷疑闌尾穿孔。超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查手段,，次選MRI,。

3.2.2 妊娠合并急性膽囊炎    急性膽囊炎在妊娠期的發(fā)病率僅次于急性闌尾炎。約95%的孕婦伴有膽囊結(jié)石,，5%的孕婦不伴結(jié)石,。急性結(jié)石性膽囊炎以女性多見。研究發(fā)現(xiàn),，約3.5%的孕婦發(fā)現(xiàn)無癥狀的膽囊結(jié)石,，其中90%在妊娠期間出現(xiàn)膽囊炎［2］。因此,，膽囊結(jié)石是妊娠期急性膽囊炎的危險因素,。急性膽囊炎的典型臨床表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性痛,，陣發(fā)性加劇，并向右肩背部放射,，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛,、反跳痛，腹肌緊張,，Murphy征陽性,。急性膽囊炎的孕婦常見的主訴是腹痛，但增大的子宮使腹腔內(nèi)器官移位,，Murphy征陽性的體征很少出現(xiàn),。腹部超聲是診斷膽道疾病的首選方法。

3.2.3 妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy,，APIP）   膽道疾病和高脂血癥是APIP的危險因素,。妊娠期高脂血癥常見，應(yīng)對高脂血癥的孕婦積極管理,，預(yù)防APIP的發(fā)生,。重視APIP的早期識別，在飽餐,、油膩食物進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛和嘔吐,，需高度懷疑APIP的發(fā)生［16］。在妊娠晚期,，APIP的臨床表現(xiàn)特點不典型,，容易誤診。血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上,，可以協(xié)助診斷APIP,，建議二者聯(lián)合測定，以提高敏感度及準(zhǔn)確率,。超聲檢查是最常用的方法,，尤其是考慮膽源性急性胰腺炎。但超聲聲像容易受腸道積氣的影響,。其次,，可選擇MRI、CT檢查,。

3.2.4 妊娠合并腸梗阻    妊娠合并腸梗阻發(fā)病率約為1/3500~1/2500［17］,。腸梗阻多發(fā)生于3個時期：（1）妊娠16~20周，子宮由盆腔升入腹腔時,。（2）妊娠32~36周,，胎頭下降入骨盆時。（3）產(chǎn)褥早期，子宮體積迅速縮小時,。腸粘連及腸扭轉(zhuǎn)是妊娠期腸梗阻的常見病因,，其他病因包括穿孔性腹膜炎、腸系膜血管血栓,、腸套疊,、疝、腫瘤,、急性闌尾炎及特發(fā)性腸梗阻［18］,。

妊娠期腸梗阻的臨床表現(xiàn)與非妊娠期相似，典型表現(xiàn)有腹部絞痛,、惡心嘔吐及停止排氣或排便,。由于妊娠期子宮增大使腸袢移位，疼痛常難以定位,。當(dāng)腹部絞痛進(jìn)展為更加局灶性、持續(xù)性的疼痛,，可能提示腸絞窄的發(fā)生,，此時可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速及血壓下降等體征,，嘔吐物,、胃腸減壓引流液可含血液，亦可有便血,，查體可出現(xiàn)腹膜刺激征,。超聲檢查是評價妊娠合并腸梗阻首選的影像學(xué)檢查方法，對絞窄性腸梗阻有較高的診斷價值,。超聲診斷不明確時,，首選MRI檢查，可對腸梗阻部位,、嚴(yán)重程度,、潛在病因進(jìn)行確診。X線片及CT常用于產(chǎn)褥期腸梗阻的診斷,。

4  AAP的預(yù)警及臨床診斷思路

早期識別AAP的第一步是早期識別臨床癥狀與體征,，通過采集病史和體格檢查進(jìn)行詳細(xì)的臨床評估，并進(jìn)行血液實驗室檢查,。根據(jù)不同腹部象限的疼痛定位查找AAP的病因,。動態(tài)監(jiān)測母胎情況，評估病情的嚴(yán)重程度,。超聲檢查是AAP的首選檢查方法,。次選MRI，必要時選用CT檢查，以盡快查明病因,。

評估血液動力學(xué)是否穩(wěn)定十分重要,，可預(yù)警AAP孕婦的病情是否危重。臨床上的一些觀察指標(biāo),，如血壓,、心率、動脈血氧飽和度（SaO2）,、皮膚色澤溫度,、尿量等，是血流動力學(xué)的重要參數(shù),。血壓作為重要的生命體征之一,，是監(jiān)測血流動力學(xué)最基本的項目。血壓低于90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）為低血壓,。血壓和器官組織的灌注,、氧供平衡及微循環(huán)的關(guān)系十分密切。心率,，反映心泵對代謝改變,、應(yīng)激反應(yīng)、容量改變,、心功能改變的代償能力,。脈搏/收縮壓（mmHg）的比值，稱為休克指數(shù)（shock index,，SI）,。SI是反映血流動力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評估及休克程度分級,。SI的正常值為0.5,，SI越大，失血量越大,，預(yù)警提示有出血性休克的可能,。SaO2即動脈血液中血氧的濃度。臨床上常以氧作為重癥監(jiān)測指標(biāo),，可以反映血流,、組織灌注和器官功能、代謝狀態(tài)等,。一般SaO2在0.94以下為供氧不足,。缺氧時，可表現(xiàn)為皮膚,、黏膜顏色較為蒼白,，甚至出現(xiàn)紫紺。當(dāng)外周血流量減少時，可使皮膚溫度降低,。當(dāng)機(jī)體血容量不足時,，可出現(xiàn)少尿，甚至無尿,。因此,，臨床上應(yīng)密切關(guān)注各項血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴有病情惡化,、休克或腹膜炎的孕婦可能要緊急手術(shù)干預(yù),，應(yīng)進(jìn)行緊急多學(xué)科會診（圖1）［2］。

5    結(jié)語

妊娠期急腹癥的早期識別具有挑戰(zhàn)性,。妊娠子宮可使鄰近臟器移位,，從而改變經(jīng)典的臨床表現(xiàn)。白細(xì)胞增多及其他參數(shù)的變化會干擾對實驗室檢查結(jié)果的正確解讀,。詳細(xì)的臨床評估（病史和體格檢查）是早期識別妊娠期急腹癥的關(guān)鍵,，進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷。

妊娠期急腹癥的病因包括產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素,?？赡芪＜吧漠a(chǎn)科因素包括異位妊娠、胎盤早剝,、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝和子宮破裂,。而在非產(chǎn)科因素中,，急性闌尾炎是最常見的妊娠期急腹癥。超聲是首選的影像學(xué)檢查,，MRI可作為次選,。在特定情況下，可進(jìn)行X線片檢查和CT掃描,，而不會明顯增加胎兒畸形的風(fēng)險,。評估血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，可預(yù)警妊娠期急腹癥的嚴(yán)重程度,。產(chǎn)科醫(yī)師要對急腹癥的孕婦進(jìn)行全面的評估,，必要性進(jìn)行多學(xué)科會診，以確保母胎安全,。