黃某，女,，77歲,。初診日期2013年11月25日。

［主訴］反復頭痛2年余,，復作1個月,。

［病史］患者近2年來無明顯誘因頭痛陣作，以前額脹痛為主,，時或頭頂痛,，每于下午3點時發(fā)作,，5～6小時方止，疼痛明顯,，夜不能安寐，常須服用止痛片,。經頭部ＭＲＩ等檢查,，未見明顯異常。迭經中西藥物治療,，無明顯效果?，F頭部怕冷，不論白天,、夜間均需戴棉帽,，舌淡紅，苔薄,，脈弦滑,。查體：血壓135／75ｍｍＨｇ。

上期問題（嗜睡,，呼之能應，躁動不安,，口角歪斜,，言語蹇澀，右側肢體癱瘓,，大便干結,，小便難出。）：

1.請對患者做出中醫(yī)診斷,。

A.中經絡——風陽上擾

B.中經絡——風痰瘀阻

C.中臟腑——陽閉

D.中臟腑——陰閉

正確答案：C,。（正確率32%）

2.請選擇最佳方藥。

A.羚角鉤藤湯合安宮牛黃丸

B.滌痰湯合蘇合香丸

C.參脈注射液

正確答案：A,。（正確率76%）

患者情況：

凌某,，男，67歲,。初診日期：1997年8月19日,。

主訴：突發(fā)意識障礙、右側半身不遂3天,。

病史：患者于1997年8月16日晨5時起床小便后,，突然出現不能言語,，神志欠清，右側肢體活動不利,，伴惡心嘔吐,、煩躁。家屬立即送往某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診,，經ＣＴ檢查診斷為腦出血,，給予甘露醇、七葉皂苷鈉,、醒腦靜,、硫酸萘替米星注射液等治療后，患者一直躁動不安,，神志不清,，呈嗜睡狀，遂轉入本院,。收住院后請劉老會診,。

入院后癥見：嗜睡，呼之能應,，躁動不安,，口角歪斜，言語蹇澀,，右側肢體癱瘓,，大便干結，小便難出,。素嗜飲酒,，曾患酒精中毒性肝硬化、上消化道出血,、高血壓病,、冠心病、前列腺肥大,，余無特殊,。舌質紅，苔黃厚而膩,，脈弦滑,。

查體：嗜睡狀態(tài)，瞳孔右側大于左側,，對光反射不靈活,；右側鼻唇溝變淺，口角向左歪斜,；右側上下肢肌力0級,，肌張力減退,，腱反射消失；左側上下肢肌力5級,，肌張力及腱反射正常,；右側巴氏征陽性。

頭部CT：左側基底節(jié)—丘腦區(qū)可見32mm x 21mm大小高密度灶,，邊界較清,，CT值為80Hu，周圍有輕度水腫帶,，病灶出血破入左側第三腦室及第四腦室內，中線稍右移,，診斷為左基底節(jié)—丘腦區(qū)腦出血并破入腦室系統,。

名醫(yī)診療：

【診斷】中風（中臟腑）急性期（陽閉）。

【辨證】風火上旋,，痰瘀閉竅,。

【治法】息風清熱，化痰通絡,，輔以開竅醒神,。

【方藥】羚角鉤藤湯加減。

羚羊角（另煎分兌）3ｇ,，鉤藤（后下）15ｇ,，石決明（先煎）30ｇ，珍珠母（先煎）30ｇ,，大黃（后下）9ｇ,，天麻（蒸兌）10ｇ，僵蠶10ｇ,，地龍10ｇ,，法半夏10ｇ，石菖蒲10ｇ,，郁金10ｇ,，炙遠志10ｇ，丹參30ｇ,，陳皮10ｇ,，佛手10ｇ。

6劑,，每日1劑,，水煎，早晚分服,。

另加用清開靈注射液,，并結合吸氧,、甘露醇降顱壓等內科綜合治療措施?；颊呷朐旱?天躁動不安減輕,，瞳孔等大等圓。第四天神志較前清楚,，右上肢肌力恢復至1級,。

二診：第6天右上肢肌力恢復至2級，下肢肌力恢復至1級,，繼服24劑,。

三診：服藥后右上下肢肌力均恢復至4級以上。復查頭部ＣＴ：見左側基底節(jié)區(qū)有小類圓形高密度陰影,，大小為19.9mm x 12.0mm,，與前片相比，血腫明顯吸收,，左側腦室受壓情況好轉,。

【分析】劉老指出，本病證的關鍵有四：其一為風證,，即《臨證指南醫(yī)案·中風》所載：“肝陽偏亢,，內風時起”，故見肢體癱瘓,、口歪言蹇等癥,；其二為火證，見昏迷,、大便秘結,、心煩、舌質紅等癥,，即《素同玄機原病式·火類》所謂：“心火暴盛,，而腎水衰弱不能制之，熱氣怫郁,，心神昏冒,，則筋骨不用，卒倒而無所知”,；

其三為痰濕,，可見苔黃厚而膩，即《丹溪心法·中風》所謂：“濕土生痰,，痰生熱,，熱生風也”；其四為竅閉癥狀，即神志昏迷,，乃由風火上旋,，加之痰迷心竅所致，即《臨證指南醫(yī)案·中風》之“風陽上僭,，痰火阻竅,，神志不清”。

但這四者之中有主次之分,。從患者癥狀看,，一派風火上旋之象，無痰聲轆轆,，僅見苔膩脈滑,，可知應該以風證、火證為主,，以痰證為輔,。竅閉的癥狀，是由風,、火、痰內閉清竅所致,。風,、火、痰是疾病的根本,，竅閉僅僅是疾病的表現,。一旦風得息、火得清,、痰得化則神志自然復蘇,，因此在用藥時只要注意開竅的問題即可。本證治療要以息風清熱為主,，以化痰醒神為輔,。

中醫(yī)認為離經之血為瘀，腦出血之后,，血腫積聚于腦組織內,，亦為瘀血，在治療中還要加用一定的活血化瘀藥,，以促使血腫的吸收消散,。