本文來(lái)源于XTREME??脊柱學(xué)校關(guān)于慢性下腰(CLBP)的相關(guān)知識(shí)線下分享，線上由SPTA執(zhí)業(yè)物理治療師朱振宇在其公眾號(hào)-晌午的豬發(fā)表分享,。后續(xù)脊柱相關(guān)的系列知識(shí)分享可在本文結(jié)尾關(guān)注作者與脊柱學(xué)校獲得,。

如果想要了解急性的LBP的相關(guān)內(nèi)容可以觀看本文末尾的脊柱學(xué)校鏈接，接下來(lái)由我講解本周的脊柱學(xué)校線下分享之慢性下腰痛的分類(lèi)以及其中慢性下腰痛伴協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙的病癥以及干預(yù)。

簡(jiǎn)單說(shuō)＞3個(gè)月的LBP為慢性下背痛CLBP,。但它的影響可比急性腰痛大多了,，主要體現(xiàn)在影響心理社會(huì)問(wèn)題導(dǎo)致疼痛與回避模式，進(jìn)而導(dǎo)致身體功能障礙危害整體的健康（以自己舉例）,。了解從急性轉(zhuǎn)向慢性的相關(guān)因素從而減少向慢性轉(zhuǎn)變的幾率以及更好的有助于干預(yù)CLBP,。

急性LBP向慢性 LBP 的總體轉(zhuǎn)變?yōu)?32%，慢性 LBP 轉(zhuǎn)變相關(guān)的患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床因素包括性別女性更高,、肥胖,、吸煙、保險(xiǎn)范圍,、LBP 伴腿痛,、基線殘疾（例如背部手術(shù)術(shù)后，懷孕,，脊柱相關(guān)疾?。┖驮\斷為抑郁/焦慮、不運(yùn)動(dòng),、職業(yè)從事需要提重物,、彎腰和扭動(dòng)身體或涉及全身振動(dòng)的工作，例如卡車(chē)駕駛或使用噴砂機(jī),。

最新的研究表明了不一致的護(hù)理過(guò)程發(fā)展為慢性 LBP 的風(fēng)險(xiǎn)之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)突出表明需要確定促進(jìn) LBP 指南實(shí)施的策略,。

任何包含阿片類(lèi)藥物的處方都被認(rèn)為是不一致的。

此外,，僅包含苯二氮卓類(lèi)藥物和/或全身性皮質(zhì)類(lèi)固醇但不存在非甾體類(lèi)抗炎藥或短期骨骼肌松弛劑的處方被認(rèn)為是不一致的,。

不一致的診斷成像包括腰椎 X 光片或計(jì)算機(jī)斷層掃描/磁共振成像 (CT/MRI) 掃描。

不一致的醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)診至非外科或外科專(zhuān)科（例如,，理療師,、骨科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生,、神經(jīng)外科醫(yī)生或疼痛專(zhuān)家）,。

CLBP分類(lèi)

癥狀:慢性,、復(fù)發(fā)性的下腰疼痛及伴下肢（牽引性）疼痛

分期：無(wú)癥狀的平淡期，有輕微癥狀但是不影響日常生活的友好期，癥狀嚴(yán)重并影響生活的復(fù)發(fā)期,。

輔助檢查:出現(xiàn)下面一條或更多癥狀

腰椎穩(wěn)定以及活動(dòng)度

下腰和/或與下腰相關(guān)的下肢痛,，在保持持續(xù)的終末運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)時(shí)加重。

示例：可用HI腰椎不穩(wěn)定的測(cè)試（H:在冠狀軸上測(cè)試矢狀面的活動(dòng),，側(cè)彎體位測(cè)試前屈后伸,。I：在矢狀軸上測(cè)試冠狀面的活動(dòng)，前屈后彎體位測(cè)試側(cè)彎）,。

原則：不痛的動(dòng)作先做,。做完一側(cè)回到中立位再開(kāi)始另一側(cè)。（下圖為H的動(dòng)作示范）

結(jié)果:如果同一個(gè)象限兩個(gè)動(dòng)作限制,，那么說(shuō)明這部分關(guān)節(jié)活動(dòng)度差,。若是腰椎不穩(wěn)，則只有一個(gè)象限的一個(gè)動(dòng)作影響,。

關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)（階段運(yùn)動(dòng)）

評(píng)估可發(fā)現(xiàn)腰椎過(guò)度活動(dòng),。

示例：檢查腰椎的前屈、后伸,、側(cè)屈,、旋轉(zhuǎn)下的關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)度，還可用小魚(yú)際按壓棘突/橫突/關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)/豎脊肌/多裂肌通過(guò)以上檢查反饋關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)過(guò)大/受限/疼痛的問(wèn)題,。

相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)評(píng)估

與急性亞急性不同,，對(duì)于慢性腰痛伴協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者還需要評(píng)估相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)度受限。

例如可檢查到胸部和腰部骨盆區(qū)域/髖部的活動(dòng)受限,。

軀干&骨盆區(qū)域的肌力/肌耐力

軀干或骨盆區(qū)域的肌肉力量和耐力減弱,，例如

軀干屈肌 仰臥軀干矢狀面穩(wěn)定，屈髖直抬腿離心控制下落速度觀察疼痛與骨盆變化或其他代償  陽(yáng)性：男生＞50°,，女性＞60°

軀干伸肌 俯臥軀干矢狀面穩(wěn)定背肌保持向心收縮觀察肌耐力與代償,，男生＜31秒，女性＜33秒,，下圖展示軀干上,、下端背伸肌的測(cè)試。

腹斜肌 屈膝側(cè)肘支撐 雖然文獻(xiàn)寫(xiě)的是測(cè)試腹斜肌的肌耐力,，但物理治療師實(shí)際更多是看脊柱上下核心區(qū)域的穩(wěn)定,，軀干呈一條直線固定無(wú)代償，無(wú)晃動(dòng),。

腹橫肌激活  仰臥軀干矢狀面穩(wěn)定激活腹橫肌,，維持10秒正常呼吸，無(wú)抖動(dòng)無(wú)代償,。

髖展肌髖關(guān)節(jié)外展徒手肌力測(cè)試 

髖伸肌 臀橋測(cè)試 注意動(dòng)作質(zhì)量與耐力以及相關(guān)代償出現(xiàn)  結(jié)果：下腰痛患者差不多77秒,，正常人173秒

運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)受損

當(dāng)進(jìn)行社區(qū)工作,，娛樂(lè)或者職業(yè)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)受損。

例如騎車(chē)長(zhǎng)時(shí)間會(huì)有腰痛,，甚至出現(xiàn)左腳蹬踏右腰疼痛的相關(guān)現(xiàn)象,；健身中臀推、臀橋高度,，兩邊的肌肉募集是否統(tǒng)一,，訓(xùn)練本體感受是否異常；日常彎腰蹲起姿勢(shì)異常的活動(dòng)例如避痛回避的代償動(dòng)作,。

慢性腰痛的治療分為三大類(lèi)：?jiǎn)我化煼?、多學(xué)科療法和還原論。

單一療法：

無(wú)效或效果有限（例如鎮(zhèn)痛藥,、非甾體抗炎藥,、肌肉松弛藥、抗抑郁藥,、物理療法,、推拿療法和手術(shù)）。

多學(xué)科療法:

對(duì)于保守治療已經(jīng)失敗的患者,，與常規(guī)護(hù)理或物理治療相比,，多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃在長(zhǎng)期疼痛和殘疾方面取得了更好的結(jié)果。與接受物理治療的患者相比,，這些項(xiàng)目中的患者參加工作的幾率也有所增加,。

還原論:

當(dāng)有特定診斷時(shí)，可以采用還原論方法,，追求病理解剖學(xué)診斷進(jìn)行靶向治療,。但不好的方面是一是忽略了慢性下腰痛的心理社會(huì)方面，二是目前對(duì)于揭示腰部疼痛的原因手段有限,，應(yīng)用不多,。

所以今天給大家?guī)?lái)的是在干預(yù)CLBP中的多學(xué)科療法，也是SPTA所倡導(dǎo)的脊柱學(xué)校的優(yōu)勢(shì)即跨多學(xué)科的對(duì)脊柱相關(guān)疾病的綜合性管理,，相關(guān)治療都是有研究文獻(xiàn)以及指南提供的高等級(jí)證據(jù)支持的的相關(guān)治療建議,。

本文的所有結(jié)論證據(jù)支持均來(lái)自上圖的文獻(xiàn)研究

A級(jí)建議

對(duì)于慢性腰痛患者，物理治療師使用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)措施,，包括軀干肌肉的強(qiáng)化與耐力,、多模式運(yùn)動(dòng)干預(yù)、特定軀干肌肉激活運(yùn)動(dòng),、有氧運(yùn)動(dòng),、水上運(yùn)動(dòng)和一般運(yùn)動(dòng)。

B級(jí)建議

提供運(yùn)動(dòng)控制練習(xí)或軀干活動(dòng)練習(xí)

運(yùn)動(dòng)控制障礙的慢性LBP運(yùn)動(dòng)

A級(jí)特定的軀干激活運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制運(yùn)動(dòng)干預(yù),。

A級(jí)使用推力或非推力關(guān)節(jié)松動(dòng)來(lái)減輕慢性LBP的疼痛和殘疾

B級(jí)同上，伴有腿部疼痛的

B級(jí)可將軟組織松動(dòng)或按摩與其他療法結(jié)合，以短期內(nèi)減輕慢性LBP的疼痛和殘疾

C級(jí)針灸與其他療法相結(jié)合,，以短期內(nèi)減輕

B級(jí)神經(jīng)動(dòng)員與其他治療相結(jié)合,，以短期改善伴有腿痛的

D級(jí)牽引對(duì)伴有腿部疼痛的慢性LBP爭(zhēng)議。

C級(jí)下肢的神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)亞急性,，慢性和放射性下腰痛的患者有減輕疼痛與功能障礙,。

C級(jí)屈曲練習(xí)結(jié)合其他治療措施能減輕伴有放射痛的慢性下腰痛老年患者的疼痛與功能障礙。

B級(jí)使用教育策略包括與鍛煉相關(guān)的建議和保持活躍的建議以及疼痛神經(jīng)科學(xué)教育,，其他物理治療干預(yù)措施,。教育不能作為單獨(dú)的干預(yù)。

在家庭,，職業(yè)或娛樂(lè)活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練,，使相應(yīng)的腰骶部結(jié)構(gòu)保持在癥狀較輕、活動(dòng)范圍的中間位置,。上圖為關(guān)于動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的基礎(chǔ)運(yùn)用,，可用于教授患者的腰痛期間的起床姿勢(shì)避免激惹疼痛。

解決胸椎,、肋骨,、腰骨盆或髖部的活動(dòng)受限

例如：美式整脊/中醫(yī)正骨、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),、PNF,、MET、麥肯基及擺位療法,、瑜伽/普拉提等

治療性（力量）練習(xí)解決軀干或骨盆區(qū)域的肌肉力量和耐力的減弱

依據(jù)身體功能進(jìn)展的金字塔,，在疼痛管理計(jì)劃中啟動(dòng)重返社區(qū)社會(huì)的訓(xùn)練。

通過(guò)文獻(xiàn)研究與各種權(quán)威指南增加對(duì)以上CLBP的相關(guān)了解,，是希望大家LBP對(duì)這種90%都無(wú)法明確確定病因的疾病有一定深度的認(rèn)知,，了解我們當(dāng)下對(duì)于CLBP的最合適的管理屬于多學(xué)科綜合性的干預(yù)，而不是靠某一項(xiàng)技術(shù),。這種由醫(yī)生,，物理治療師，瑜伽/普拉提,，中醫(yī)針灸,，美式整脊，心理醫(yī)生,，訓(xùn)練師等多健康角色的脊柱綜合干預(yù),，在當(dāng)下我們SPTA物理治療師倡導(dǎo)的脊柱學(xué)校就是最佳體現(xiàn)。

通過(guò)這種多學(xué)科的有不同時(shí)期不同側(cè)重的針對(duì)性管理,，希望盡可能的延長(zhǎng)CLBP的無(wú)癥狀平淡期,，患者能夠自主管理有輕微癥狀但是不影響日常生活的友好期,，從而盡量減少癥狀嚴(yán)重并影響生活的復(fù)發(fā)期的出現(xiàn)，減少CLBP患者的病痛折磨,，優(yōu)化患者的生活質(zhì)量,。