在檢驗細(xì)胞形態(tài)學(xué)工作中,，我們時常聽到一個詞“柴捆細(xì)胞”，其本質(zhì)是異常早幼粒細(xì)胞,，當(dāng)異常早幼粒細(xì)胞胞漿有數(shù)根Auer’s小體堆積時,，形如柴捆狀，故稱柴捆細(xì)胞,，易于記憶,，這細(xì)胞是異常早幼粒細(xì)胞白血病（Acute promyelocytic leukemia,APL）典型的形態(tài)特征^[1],。

APL發(fā)病兇險，早起病死率高,，如在血片找到柴捆細(xì)胞,，檢驗專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)把其視為危急值及時報告臨床，讓患者及時得到治療,，提高治愈率,，同時我們應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)患之間溝通交流，使患者及家屬積極配合治療,，如下面這例APL老年患者兩次入院,，最后得到積極治療。

患者,，女性,，87歲，因心絞痛于2023年1月31日因冠狀動脈粥樣硬化心臟病由急診入院,。

現(xiàn)病史：患者及家屬共訴十余年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛不適,，以胸骨下段脹痛為主，與活動后,、情緒激動無關(guān),。兩天前患者胸痛再發(fā)，性質(zhì)同前,，彎腰時明顯,，現(xiàn)進(jìn)一步診治隨來我院就診，擬“冠心病 心絞痛”收入心血管內(nèi)科,。

既往史：有十余年糖尿病史,，有“腦血管、老年性骨關(guān)節(jié)炎,、貧血”病史,，有子宮附件切除術(shù)病史。

體格檢查：T36.4℃,，P：85次/分,，BP：153/60mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,，神志清醒,，自主體位，慢性病容,。淺表淋巴結(jié)無捫及,，胸骨無壓痛，肝脾肋下未觸及,，未見明顯異常,。

實驗室檢查：

血常規(guī)：結(jié)果顯示全血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞絕對值增高,，散點圖異常,，達(dá)到復(fù)檢和制片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。

圖1

凝血常規(guī)：未見異常（圖2）,。

圖2

外周血形態(tài)學(xué)檢查：經(jīng)制片鏡檢見早幼粒細(xì)胞,，疑為異常早幼粒細(xì)胞，建議做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,，并與臨床溝通,，后因患者與家屬拒絕做該項檢查（圖3）。

圖3

出院：由于住院治療后患者癥狀得到緩解,，于 2023年2月13日辦理出院,。

再次入院：患者因上消化道出血于2023年2月25收治入院。

現(xiàn)病史：突發(fā)嘔吐咖啡樣物,，上腹不適,，偶有干咳。

體格檢查：Spo2:96％,，血壓146/67mmHg,，呼吸24次/分，脈搏：100次/分,，體溫：36.5℃,。神清，貧血貌,，雙肺呼吸粗其他無明顯異常,。

實驗室檢查：

血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（圖4）。

圖4

凝血常規(guī)：凝血常規(guī)異常,，D-二聚體超過上限（圖5）,。

圖5

外周血涂片：原始細(xì)胞增多，考慮為異常早幼粒細(xì)胞,，占80.0%,，該細(xì)胞大小不等核染色質(zhì)顆粒狀稍粗,，內(nèi)漿充滿粗大紫紅色嗜天青顆粒，外漿染藍(lán)色或深藍(lán)色,，易見及柴捆樣Auer’s小體（圖6,、圖7）。

圖6（油鏡下）

圖7

意見：綜合血常規(guī),、凝血常規(guī)以及外周血形態(tài)學(xué)考慮為急性髓系白血?。ˋML-M3），建議做MICM檢查,。

白血病免疫分型：幼稚細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞的67.16%,，CD45弱陽性，SSC較小,，表達(dá)CD13,CD33,CD117,CD64,cMPO,；表達(dá)中等量的CD71；表達(dá)少量的CD34,，CD11b；不表達(dá)CD10,、CD19,、CD20、HLA-DR,、CD2,、CD7,CD56、CD15,、CD16,、CD14、CD4,、cCD3,、cCD79a?？紤]為急性髓系白血?。ˋML-M3）可能性大（圖8）。

圖8

融合基因結(jié)果：PML-RARa陽性,，為APL的典型標(biāo)志（圖9）,。

圖9

B超：肝脾未見異常。

患者女性,，87歲,，第一次以心絞痛入院，經(jīng)檢查血常規(guī)全血細(xì)胞減少,，而凝血功能無異常,，外周血涂片檢查發(fā)現(xiàn)早幼粒細(xì)胞,，疑為異常早幼粒細(xì)胞，建議做骨髓穿刺檢查,，因患者與家屬拒絕,，未行相關(guān)檢查進(jìn)一步診斷，住院用藥后病情得到緩解,，于2023年2月13日出院,。

2023年2月25日以上消化道出血再次入院，經(jīng)檢查血常規(guī)全血細(xì)胞減少,，凝血常規(guī)異常,，D-二聚體高于上限。外周血涂片同第一次見有早幼粒細(xì)胞,，但數(shù)量更多,，占80.0%，且找到了柴捆細(xì)胞,，同時見“蝴蝶”狀核,、內(nèi)外漿及內(nèi)漿充滿粗大紫紅色嗜天青顆粒，這些特點符合異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)特點,，兩次均及時以危急值形式報告臨床,，結(jié)合外周血異常早幼粒細(xì)胞數(shù)量和患者及家屬意愿，選擇做流式及基因檢查,，后續(xù)流式提示AML-M3可能性大,；融合基因結(jié)果PML-RARa陽性，APL診斷明確,。

診斷標(biāo)準(zhǔn)^[2]：

1：臨床表現(xiàn)多為出血,，凝血功能異常，D-二聚體增高,，常高于上限,。

2：形態(tài)學(xué)以異常早幼粒細(xì)胞增生為主，此類細(xì)胞特點是細(xì)胞大小不一,，胞質(zhì)中等或豐富,，內(nèi)含大小不等的紫紅色顆粒和束狀/柴捆狀A(yù)uer小體，核可見腎形或者雙葉形,。該類早幼粒細(xì)胞≥30%即可診斷（1976,，F(xiàn)AB白血病分型）

3：白細(xì)胞免疫分型顯示幼稚細(xì)胞約占全部有核細(xì)胞的67.16%，CD45弱陽性,，SSC較小,，表達(dá)CD13,CD33,CD117,CD64,cMPO；表達(dá)中等量的CD71,；表達(dá)少量的CD34,，CD11b,；不表達(dá)CD10，CD19,，CD20,，HLA-DR，CD2,CD7,CD56,CD15,CD16,CD14,CD4,cCD3,cCD79a,?？紤]為急性髓系白血病（AML-M3）,。

4：15種白血病相關(guān)融合基因?qū)嶒烇@示PML-RARa陽性,。

急性早幼粒細(xì)胞白血病（Acutepromyelocyticleukemia,，APL）是急性髓系細(xì)胞白血?。ˋcute Myeloid Leukemia，AML）的一種^[3],。由于M3白血病細(xì)胞的形態(tài)比較特殊,，80%～90%以上患者形態(tài)學(xué)是較為典型的，一般不做化學(xué)染色也容易明確診斷^[4],。

它除了具備一般AML的共同臨床特征外,，還具有以下特點：

①異常早幼粒細(xì)胞的顆粒含有大量促凝活性的酶類物質(zhì)，常導(dǎo)致DIC的發(fā)生,，出血以粘膜為主，其次胃腸道,、泌尿道,、呼吸道和陰道，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重,，是死亡的原因之一,；

②對常規(guī)化療敏感，但死亡率高,，10%～20%的病例死于嚴(yán)重出血,；

③全反式維A酸能誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟，亞砷酸能誘導(dǎo)其凋亡,，臨床治愈率高^[5],。所以，即使急性早幼粒細(xì)胞白血病相對兇險,，且死亡率高,，但是也是目前唯一有機會治愈的一種白血病。我們檢驗專業(yè)人員能在血涂片形態(tài)中發(fā)現(xiàn)典型的柴捆細(xì)胞對疾病的診斷具有非常重要的意義,。

綜上所述,，我們檢驗人除了要擁有過硬的專業(yè)技術(shù)能力之外,，還要善于綜合各項檢查以及臨床癥狀來分析疾病，會利用疾病的特點把它揪出來,。比如此次病例,，當(dāng)在血片中發(fā)現(xiàn)柴捆樣奧氏小體的異常早幼粒細(xì)胞時，已經(jīng)為接下來的診斷指明了方向,。

接下來積極地與臨床溝通,，臨床再有目的的進(jìn)行后續(xù)相關(guān)治療，為患者的早期治療提供有效依據(jù),。早期的臨床診斷不僅讓患者能夠早日消除病痛,，同時提升了患者的存活率，有針對性的治療也間接減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),，這具有非常重要的臨床意義,，真正做到了急病人之所急，想病人之所想,。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會．中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南(2018年版) [J]．中華血液學(xué)雜志.2018,39(3):179-182.

[2]沈悌，趙永強,，主編. 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第四版.北京：科學(xué)出版社,，2018:97-104.

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[5]夏薇,，陳婷梅,，主編.臨床血液學(xué)檢驗技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:262-263.

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