|
摘要 膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）嚴(yán)重影響患者的活動能力與生活質(zhì)量,。在參考國內(nèi)外 KOA 指南的同時，結(jié)合中國 的循證醫(yī)學(xué),、疾病及患者狀況,、臨床特點(diǎn)，以及中西醫(yī)康復(fù)科?？铺攸c(diǎn),，推出適合中醫(yī)藥發(fā)展的 KOA 康復(fù)臨 床實(shí)踐指南。 體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢,，內(nèi)容主要基于循證醫(yī)學(xué)原則及中西醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié) 合專家共識,、專家論證、同行征求意見,、臨床評價等,，按照臨床診療指南編寫規(guī)則編寫。 本指南對 KOA 的康 復(fù)診療流程進(jìn)行了規(guī)范,，其中康復(fù)評定分為全身整體評定,、膝關(guān)節(jié)局部評定、膝關(guān)節(jié)常用評價量表 3 個部分， 治療分為基礎(chǔ)治療,、中醫(yī)及物理治療,、非甾體抗炎藥治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法及手術(shù)治療 5 個部分,，并闡述各 種治療方法的適應(yīng)證及推薦級別,，旨在為康復(fù)科、中醫(yī)骨傷科,、中西醫(yī)結(jié)合骨科,、中醫(yī)科、針灸科,、推拿科,、風(fēng) 濕免疫科等相關(guān)臨床醫(yī)師提供康復(fù)診療指導(dǎo)和參考。 本指南具有較好的臨床適用性,、安全性及有效性,。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的診斷建議： ① 近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛； ② X 線片（站立或負(fù)重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄,、軟骨下 骨硬化和 / 或囊性變,、 關(guān)節(jié)緣骨贅形成； ③ 關(guān)節(jié)液（至少 2 次）清亮,、黏稠,，WBC＜2 000 個 /mL； ④ 中 老年患者（年齡≥40 歲）,； ⑤ 晨僵≤30 min,；⑥ 活動 時有骨摩擦音（感）。 其中符合①＋②條或①＋③＋ ⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條可診斷 KOA,。 分期標(biāo)準(zhǔn) 包括膝關(guān)節(jié)疼痛,、活動、腫脹和畸形 4 個方面,。其中患者的主觀疼痛為主要標(biāo)準(zhǔn),。X 線 片表現(xiàn)為基本標(biāo)準(zhǔn)，核磁共振為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn),。 初期 ① 疼痛：偶發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛,；② 活動： 可進(jìn)行正常日常活動,；③ 腫脹：無膝關(guān)節(jié)腫脹,；④ 畸 形：無明顯畸形；⑤ X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,， 可能出現(xiàn)骨贅,，K-L 分級 Ⅰ級,。 早期 ① 疼痛：經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；② 活 動：日?；顒踊静挥绊?，常于起立、下蹲或者上下 樓梯時疼痛,，活動輕微受限,；③ 腫脹：偶發(fā)腫脹； ④ 畸形：無明顯畸形或原有畸形,；⑤ X 線片顯示關(guān) 節(jié)間隙輕度變窄,，有明顯的小骨贅，K-L 分級Ⅱ級,。 中期 ① 疼痛：經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛,； ② 活動：日常活動因?yàn)樘弁炊芟?；?nbsp;腫脹：復(fù)發(fā)性 腫脹,；④ 畸形：可能出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻或者 外翻畸形,；⑤ X 線片顯示,，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有 中等量的骨贅,，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化,，可能出現(xiàn) 膝骨關(guān)節(jié)骨性畸形（內(nèi)翻畸形、外翻畸形,、屈曲畸 形）,，K-L 分級Ⅲ級。 晚期 ① 疼痛：膝關(guān)節(jié)疼痛非常嚴(yán)重,；② 活 動：日?；顒訃?yán)重受限；③ 腫脹：可能經(jīng)常出現(xiàn)腫 脹,；④ 畸形：可能出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,、外翻或者 屈曲攣縮畸形；⑤ X 線片顯示,，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹 窄,，大量的骨贅形成，明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形,，K -L 分級Ⅵ級,。 注：當(dāng)患者主觀疼痛等級嚴(yán)重，X 線片表現(xiàn) K-L 分 級較低,，二者不符合時,，核磁共振檢查作為補(bǔ)充標(biāo) 準(zhǔn),，以其分級為準(zhǔn)。 中醫(yī)辨證分型 氣滯血瘀型 關(guān)節(jié)刺痛,，痛有定處,，局部僵 硬，或麻木不仁,，舌質(zhì)紫暗,，或有瘀斑，苔白而干,，脈 弦澀,。 風(fēng)寒濕痹型 關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形,，關(guān)節(jié)活動欠靈活,，遇冷加劇，得 溫痛減,，舌質(zhì)淡,，苔白膩，脈緊或沉,。 肝腎虧虛型 關(guān)節(jié)隱隱作痛,，腰膝酸軟無力， 遇勞更甚,，舌質(zhì)紅,，少苔，脈沉細(xì)弱,。 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 關(guān)節(jié)紅腫,、灼熱、疼痛,，甚則痛 不可觸,，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑,，舌質(zhì) 紅,，苔黃，脈滑數(shù),。 基礎(chǔ)治療（證據(jù)級別 1b 級,，推薦級別 A 級） 健康教育與自我管理：通 過健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和疾病的 轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式,、運(yùn)動習(xí)慣,、心態(tài)和體 質(zhì)量等。 體重控制 肥胖與 KOA 的發(fā)生存在顯著相 關(guān)性,。減重可緩解疼痛,、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量,。如果體質(zhì)量指數(shù)（IBM）超過 25，建議減肥,。 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法可緩解疼痛,，增強(qiáng)膝關(guān) 節(jié)周圍肌力，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，改善本體感覺并 延緩疾病進(jìn),。具體形式包括持續(xù)被動訓(xùn)練、低 強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練,、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn) 練,、膝 關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練、 膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位的活動度訓(xùn)練,。 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 ① 早期：宜進(jìn)行被動活動,，逐漸過渡為主動助力活動，疼痛明顯者宜佩戴 矯形器或支架,。② 中期及晚期：對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)承受范圍內(nèi)的主動運(yùn)動,，逐漸過渡為抗阻力運(yùn)動。運(yùn)動方式以膝關(guān)節(jié)的屈曲,、內(nèi)收以及外展等方 式緩慢,、協(xié)調(diào)進(jìn)行。 有氧及肌力訓(xùn)練 OA 患者適合的運(yùn)動形式是騎自行車,、步行,、跑步、慢跑,、體操、舞蹈以及使用機(jī)器或橡膠擴(kuò)張器進(jìn)行肌肉強(qiáng)化運(yùn)動,。 ① 早期：制動的關(guān)節(jié)周圍肌肉應(yīng)做等長肌肉訓(xùn)練,，防止肌肉 萎縮；② 中期及晚期：逐步過渡為等張肌肉訓(xùn)練及抗阻肌力訓(xùn)練,。 肌耐力訓(xùn)練 肌耐力訓(xùn)練應(yīng)在慢性關(guān)節(jié)炎消退后進(jìn)行,，定期的動態(tài)肌力訓(xùn)練結(jié)合耐力型體力 活動可以提高肌力和身體功能，但不能改善骨密度,， 對疾病活動沒有不利影響,。 牽引訓(xùn)練 病情穩(wěn)定期，關(guān)節(jié)周圍肌肉,、肌腱,、關(guān)節(jié)囊有攣縮時，可應(yīng)用關(guān)節(jié)牽引,。牽引應(yīng)在疼痛耐受范圍之內(nèi),，不應(yīng)產(chǎn)生肌肉痙攣,。 中醫(yī)及物理治療（證據(jù)級別4級推薦級別C級） 手法治療 作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療之一 的推拿、 手法治療,，對縮短 OA 晨僵時間,、減輕關(guān)節(jié)腫痛和改 善功能障礙等方面具有一定的優(yōu)勢。 針灸治療 可調(diào)和營衛(wèi),，使風(fēng),、寒、濕邪無所依附,，疏通氣血經(jīng)絡(luò),，通則不痛。 灸法則集熱療,、光 療,、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性,，改善血液流變學(xué)和血流動力學(xué),，緩解癥狀。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合,，可促進(jìn)局 部血液循環(huán),，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛 無法手術(shù)者的替代療法（證據(jù)級別 1a 級,，推薦 級別 A 級）,。 經(jīng)皮穴位電刺激 （TENS）有較好的鎮(zhèn)痛作用,，可減輕 KOA 患者疼痛 VAS 評分,、 腫脹關(guān)節(jié)的靜息痛,，增加治療部位的肌力評分（證據(jù)級別 4 級,，推薦級別 C 級）,。 針刀治療 膝關(guān)節(jié)針刀剝離術(shù)運(yùn)用針刀對 膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)區(qū),，進(jìn)行縱橫疏通,、鏟削和切割等 手法,，以切開瘢痕組織,，松解組織粘連,；同時運(yùn)用針 刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò),，調(diào)和氣血,，達(dá)到“通則不 痛”的治療目的（證據(jù)級別 4 級，推薦級別 C 級）,。 中藥熏洗 集藥療,、熱療、中藥離子滲透于 一 體,，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸氣熏蒸肌膚,，開泄 腠理,，漬形為汗，驅(qū)邪外出,。 有皮膚條件不良或過 敏,、KOA 急性期皮溫較高、心腦血管疾病等情況者 應(yīng)謹(jǐn)慎使用（推薦使用：C 級）,。 非甾體消炎治療（證據(jù)級別 4 級,，推薦級別 C 級） 非 甾 體 抗 炎 藥（NSAIDs）是 KOA 治療的 一 線藥物，用于減輕 疼痛,、僵硬,，改善膝關(guān)節(jié)功能。 適用于 KOA 初始藥 物治療,。外用 NSAIDs 安全有效,，建議 KOA 輕、 中度疼痛優(yōu)先選擇外用 NSAIDs 而非口服,，中,、重度 疼 痛 可 聯(lián) 合 使 用。年 齡 ＞75 歲者 應(yīng) 選 擇 外 用 NSAIDs 為主,。 關(guān)節(jié)腔注射 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是 KOA 治療的重要組成部分,，可改善疼痛、關(guān)節(jié)被動活動范圍,、疾病活動度評分,。 糖皮質(zhì)激素 起效迅速，緩解疼痛效果顯著,， 聯(lián)合透明質(zhì)酸注射在改善關(guān)節(jié)活動度方面為優(yōu)先 推薦,。建議每年應(yīng)用不超過 3 次（證據(jù)級別 2b）。 玻璃酸鈉 能夠明顯改善 KOA 患者關(guān)節(jié)功能,，提升治療效果,，安全性較高，對緩解疼痛,、改善 關(guān)節(jié)功能具有一定優(yōu)勢（證據(jù)級別 4 級，推薦級 別 C 級）,。 手術(shù)治療 對于中晚期 OA 患者,，可考慮行手術(shù)治療。常用 的手術(shù)方式有滑膜切除術(shù),、截骨矯形術(shù),、軟組織松 解術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù),、關(guān)節(jié)置換術(shù)等,。 預(yù)防與鍛煉 預(yù)防 ① 避免肥胖：防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān),，積極減 肥，控制體質(zhì)量,；② 注意姿勢：避免劇烈活動,，如長 跑、反復(fù)的蹲起,、跪下,、抬舉重物等；③ 走遠(yuǎn)路時不要穿高跟鞋,；④ 膝關(guān)節(jié)受涼,；注意保暖：⑤ 必要時佩戴護(hù)膝，減少膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷,；⑥ 預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,。 鍛煉 ① 參加體育鍛煉時要做好準(zhǔn)備活動，輕緩舒展 膝關(guān)節(jié),。 ② 進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)肌 肉力量與穩(wěn)定性，如游泳和散步,。 作者 中國中醫(yī)科學(xué)院望 王尚全,，朱立國，展嘉文 ,，陳 明,，趙國東，閆 安,，常德有,，李玲慧 說明 |
|
|
