肩周炎近年發(fā)病率逐漸高企。很多的肩周炎患者經(jīng)常在后半夜痛醒,，造成睡眠障礙,。另外肩膀朝各方向的主動和被動活動均受限，特別是梳頭,、穿衣,、洗臉、叉腰等動作均難以完成,。當(dāng)前治療肩周炎的手段豐富,，包括消炎藥物,、理療、功能鍛煉及針灸推拿等等,。部分肩周炎患者在規(guī)范的醫(yī)療治療下能夠得到緩解,，但也有一部分患者治療效果不佳，肩部疼痛及活動受限遷延難愈,，是什么原因呢,？可能忽視了一個重要的病變部位。

最近隨著研究的深入及現(xiàn)代檢查手段的進步,，越來越多的證據(jù)表明,，原來喙突下撞擊也是導(dǎo)致肩部疼痛尤其是肩前部疼痛的重要病理因素。近年來,，國外對于該病已經(jīng)有了更深入的理解及認識,，但國內(nèi)相關(guān)文獻報道較少，臨床醫(yī)生也未對該病產(chǎn)生重視,，診斷及治療不甚明確,。

1 解剖特點

喙突從肩胛頸的上部向前外側(cè)突出，形成一扁平狀或鉤狀結(jié)構(gòu),，向前,、外、下作擁抱肱骨頭的姿勢,，是許多韌帶,、肌腱的附著點，包括喙肱,、喙鎖,、喙肩及肩胛上韌帶，以及喙肱,、胸小肌和肱二頭短頭肌腱等,。喙突形態(tài)因人而異，高度及長度均不盡相同,。喙突與盂肱關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)的解剖位置關(guān)系是影響喙突下撞擊綜合征發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,。

圖1 喙突的不同形態(tài)：扁平狀（A）；鉤狀（B）

2發(fā)病病因及機制

目前該病的發(fā)病原因一般歸納為：特發(fā)性,、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性三大類,。特發(fā)性病因包括先天性解剖變異、肌腱骨化或鈣化及軟組織肥大等,；創(chuàng)傷性病因包括肩部骨折移位或畸形愈合,、肩袖損傷及運動損傷等；醫(yī)源性病因一般指喙突等肩部相關(guān)手術(shù)后遺癥等。目前該病的發(fā)病機制尚具有爭議,，根據(jù)臨床經(jīng)驗及既往報道,，推測潛在的發(fā)病機制有以下三點：

①喙肱間距的縮短：由于喙突的解剖變異，如尖端大,、位置低,、傾斜度高等，導(dǎo)致喙肱間距的縮短從而引起的撞擊,，多稱為原發(fā)性撞擊,，此類撞擊還包括組織鈣化、骨化及淀粉樣層積等,。

②喙突下間隙的內(nèi)容物增多：外傷等原因?qū)е碌泥闺彭g帶撕裂或肱二頭肌長頭肌腱脫位等形成瘢痕增生,，軟組織粘連緊張，使喙突下間隙的內(nèi)容物增多,，導(dǎo)致的喙突與軟組織的撞擊,。

③肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭前移：在投擲類及羽毛球類等長期上肢過頂?shù)倪\動員或愛好者人群,，由于關(guān)節(jié)的極限拉伸,，關(guān)節(jié)囊及支持韌帶松弛，前方阻擋作用下降,，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn),，外展外旋位可使肱骨前方移位，導(dǎo)致與喙突的撞擊發(fā)生,。

3如何診斷,？

喙突下撞擊綜合征的發(fā)病隱匿，通常容易與肩峰下撞擊,、肩周炎及肩袖損傷等肩部疾病混淆,，另外由于對該病的認識不全，容易引起漏診及誤診,。該病的診斷多依賴于臨床體征,、體格檢查及影像學(xué)檢查?；颊吲R床常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前方非特異的鈍性疼痛,，肩關(guān)節(jié)前屈,、內(nèi)收及內(nèi)旋時疼痛加重,。常在患者開車、黑板寫字及投擲時疼痛出現(xiàn)并加重,。疼痛可累計上臂及前臂,，因此診斷時需與頸椎病相鑒別，詳細的體格檢查是必須的。觸診時喙突外側(cè)緣或前側(cè)壓痛,，上肢水平內(nèi)收,、內(nèi)旋活動受限。

因此,，綜合目前的研究,，喙突下撞擊具有以下典型特征：

①肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收及內(nèi)旋時出現(xiàn)或加重疼痛,；

②肩前部鈍痛,，伴或不伴前臂的放射痛；

③喙突外側(cè)或周圍壓痛,；

④改良Hawkins-Kennedy試驗陽性（圖2a）,，Yokum試驗陽性（圖2b）；

圖2 改良Hawkins-Kennedy試驗(a)：在Hawkins-Kennedy試驗的基礎(chǔ)上將患者上臂內(nèi)收內(nèi)旋,，從而減小喙肱間距,；Yokum試驗(b)：患者將患側(cè)手置于對側(cè)肩上，健側(cè)手置于肘彎處向下方用力,，患者則用力等長收縮抵抗,，如果疼痛出現(xiàn)或再現(xiàn)即為陽性。

4影像學(xué)檢查

①X線檢測：能夠發(fā)現(xiàn)喙突的異常結(jié)構(gòu),，并且初步進行喙肱間距的測量,。

②CT檢測：隨著近年CT三維重建技術(shù)的發(fā)展，可以對肩部骨性結(jié)構(gòu)的異常進行直接的分析,。

③B超檢測：B超能夠清楚的顯示肩袖等組織的病理改變,，并且具有快速、安全和檢查成本低的特點,，可以進行雙側(cè)及動態(tài)監(jiān)測,。但是該技術(shù)對于操作者的經(jīng)驗及技術(shù)有較高要求，目前普及度不高,。

④MRI檢測：MRI由于能夠清晰的顯示骨組織及軟組織,，以及軟組織的炎癥狀態(tài)，已經(jīng)成為肩關(guān)節(jié)最重要的檢查手段（圖3）,。

⑤關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡能夠直接的,、動態(tài)的觀察喙突和肱骨撞擊面的損傷情況，以及喙肱間隙內(nèi)軟組織的損傷,、變性情況,，具有很高的診斷價值，但該檢查具有侵入性,、創(chuàng)傷性,，多用于診斷,、治療聯(lián)合實施。

圖3 軸向（a）和矢狀位（b）MRI能夠顯示狹窄的喙肱間距及肩胛下肌腱損傷以及局部炎癥,。

5如何治療,？

5.1保守治療：

（1）行為控制，力量訓(xùn)練：訓(xùn)練調(diào)整肩胛下肌的傾斜角和加強肱骨頭平衡性,，加強盂肱關(guān)節(jié)囊,、肩胛下肌腱的力量。

（2）局部封閉治療：喙突下間隙局部注射皮質(zhì)類固醇具有一定的效果,。定位的準(zhǔn)確性是關(guān)鍵,，可以采用B超輔助。

（3）中醫(yī)藥治療：包括推拿手法,、小針刀,、中藥內(nèi)服外用均有一定療效。

5.2手術(shù)治療：

（1）開放手術(shù)：胸三角肌入路實施喙突成形術(shù)或喙突減壓術(shù),。

（2）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：隨著技術(shù)進步,，關(guān)節(jié)鏡下實施喙突成形術(shù)已成為越來越多醫(yī)者的選擇。

6小結(jié)

目前有越來越多的文獻開始對喙突下撞擊的病理過程進行研究,。但由于肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜結(jié)構(gòu),，以及該部位的解剖變異等，導(dǎo)致該病的診斷及治療尚未達成共識,。臨床遇到肩前疼痛患者,，喙突下撞擊綜合征應(yīng)該被納入首要考慮診斷范圍之內(nèi)。

首先通過仔細的臨床查體及體格檢查試驗初步分辨,，進一步通過MRI和B超測量喙肱間距和辨別損傷結(jié)構(gòu)可對該病進行診斷,。保守治療是該病的首選方案，保守治療失敗可采用手術(shù)治療,，尤其是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有很好的療效和被接受性,。