簡介

       在呼吸機治療中盡管維持一定量的呼氣末正壓 (PEEP) 似乎是必不可少的,，盡管對該主題進行了廣泛的研究,，但為急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者選擇和滴定特定的PEEP水平仍然具有挑戰(zhàn)性。雖然“開放式肺”通氣方法很受歡迎,，并且在一定程度上具有生物學(xué)合理性,，但它并非沒有風(fēng)險。此外,，關(guān)于初始 PEEP 設(shè)置或如何在疾病早期進行滴定,，沒有明確的循證指南。許多忙碌的臨床醫(yī)生使用基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療文化的“一刀切”的方法,，但個體化的方法有可能帶來顯著的好處,。在這里，我們提出了一種基于所有呼吸機上可用的簡單測量的實用方法,，重點是在 PEEP 的潛在風(fēng)險和益處之間取得平衡,。承認“最佳 PEEP”是一個不可能的目標(biāo)，我們的目標(biāo)是通過一種簡單的方法來實現(xiàn)“更好的 PEEP”,。

介紹

      呼氣末正壓 (PEEP) 的應(yīng)用在 1930 年代首次被描述,，并在 1960 年代普遍用于治療急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。在隨后的 50 年中,，關(guān)于如何管理 PEEP 的明確共識,，特別是對于 ARDS 患者，仍然難以捉摸。本文將介紹一種方法來選擇初始 PEEP 值并在 ARDS 患者急性疾病的初始階段對其進行滴定,。我們不是以“最佳 PEEP”（一個虛幻且不可能實現(xiàn)的目標(biāo)）為目標(biāo),，而是專注于“更好的 PEEP”，采用簡單的逐步方法,，以易于測量的變量為中心,，同時關(guān)注 PEEP 的潛在益處和危害。

       雖然這種務(wù)實的方法必然是對一個極其復(fù)雜的主題的過度簡化,，但應(yīng)該從減少傷害的角度來看待它：在許多情況下,，由于缺乏時間或經(jīng)驗，PEEP 水平是根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)慣和經(jīng)驗設(shè)定為任意水平的,。 這種“一刀切”的方法可以通過提供一些針對患者的調(diào)整的直接方法變得更好,。雖然這種方法基于可用的證據(jù)，但它特別強調(diào)實用性,。在繁忙的現(xiàn)實世界重癥監(jiān)護病房 (ICU) 中,，需要不尋常的設(shè)備或大量時間投資的方案將被擱置一旁。這里表達的觀點是作者的觀點,，并且存在其他同樣有效的方法,。

案例示例

        一名患有 2 型糖尿病、高血壓和肥胖癥的 60 歲男性在社區(qū)獲得性肺炎惡化的情況下因嚴重低氧血癥被轉(zhuǎn)移到 ICU,，并在此后不久進行了插管,。插管后 10 分鐘，他的 PaO2 為 80 mmHg,，F(xiàn)iO2 為 0.7,，PEEP 水平設(shè)置為 8 cmH2O。他接受容量控制 (VC) 通氣,，潮氣量 (Vt) 為 400 mL（6mL/kg 預(yù)計體重）,。仍然在麻醉誘導(dǎo)的神經(jīng)肌肉阻滯作用下，測量到 28 cmH2O 的平臺壓 (Pplat),，得出靜態(tài)肺順應(yīng)性為 20mL/cm H?O,。他的血氧飽和度為 94%。插管后他的血壓下降,，需要輸注去甲腎上腺素（0.2 mcg/kg/min）,。他有終末器官功能障礙的證據(jù)，包括 4.0 mmol/L 的乳酸水平和 225 mmol/L 的肌酐,。是否應(yīng)該調(diào)整他的 PEEP 水平,？

基本原則

       對影響 ARDS 患者的復(fù)雜肺生理學(xué)的全面回顧超出了本文的范圍，但兩種機械通氣方法值得簡要考慮,。保護性肺通氣使用低 Vt（通常為 4-6 mL/kg,，基于理想體重,，反映基線肺大?。┩ㄟ^減少容積傷（過度充氣引起的剪切損傷）,、氣壓傷（肺泡破裂和潛在的氣胸）、生物創(chuàng)傷（繼發(fā)于這兩個過程的炎癥介質(zhì)的釋放）,，甚至肺不張（由肺泡周期性塌陷和重新打開引起的理論剪切應(yīng)力）,。Pplat 通常嚴格保持在 30 cmH2O 以下，并且通常允許存在允許性高碳酸血癥,。這種方法被認為是 ARDS 患者的治療標(biāo)準(zhǔn),，但有充分的證據(jù)表明它經(jīng)常不適用。最近的數(shù)據(jù)表明,，較低的潮氣量可能對肺順應(yīng)性降低的患者更有益,，這在 COVID-19 時代特別有意義。

      30 年前首次描述的肺開放概念最初是使用肺復(fù)張策略,，然后使用較高的 PEEP 水平來減少肺不張的提議,。肺開放應(yīng)始終與保護性肺通氣策略相結(jié)合，但遺憾的是,，尚未就確定理想 PEEP 的方法達成一致,，也沒有就肺復(fù)張策略的作用達成共識。在幾項研究中,，較高的 PEEP 水平與較低的值進行了比較,；已經(jīng)證明了一些次要結(jié)果的改善，但死亡率益處仍然難以捉摸,。由于多種原因,，此類研究難以解釋，包括患者在可復(fù)張肺量方面的異質(zhì)性,。一些患者給予PEEP可能會復(fù)張更多 的肺并從開放肺策略中受益,，而其他患者可能不會復(fù)張，隨后會受到更高容量和壓力的傷害,。其他證明益處的研究很難在床邊應(yīng)用,，因為它們通常使用具有高度可復(fù)張性肺的肺損傷實驗?zāi)Ｐ停@與 ARDS 患者常見的生理學(xué)不同,。在選擇 PEEP 值方面仍然存在很大的不確定性,，并且圍繞“激進”肺復(fù)張策略的安全問題仍然存在。

第 1 步：選擇起始 PEEP

       圍繞理想 PEEP 水平的考慮必須從一個起始值開始,。這里有兩個直接的選擇,，優(yōu)先級是在插管后立即選擇一個安全水平。第一種方法,，也許最好命名為“Gattinoni”方法,，是兩者中較簡單的一種,。使用標(biāo)準(zhǔn)的柏林嚴重程度定義，P/F 比為 200-300 的 ARDS 患者將被分類為輕度,，100-200 為中度,，<100 為重度。然后將初始 PEEP 值設(shè)置如下：輕度為 5-10 cmH2O,，中度為 10-15,，重度為 15-20。我們建議在大多數(shù)情況下將兩個值中的較低值作為初始設(shè)置,，因為血流動力學(xué)問題通常在插管后立即占主導(dǎo)地位,。

       或者，可以使用 ARDSnet tria 中眾所周知的滴定表選擇起始 PEEP,；這個廣為人知的表格是專為在病程后期滴定 PEEP 而設(shè)計的,，但在這里可以借用以幫助選擇起始值。在低和高 PEEP 選項之間進行選擇時,，我們建議從低 PEEP 表開始,，以預(yù)測插管后低血壓。使用這種方法,，需要 FiO2 為 0.5（插管前或插管后立即）的患者開始會使用 8 或 10 cmH2O 的 PEEP,。值得注意的是，這兩種方法通常會產(chǎn)生相似的起始值,，但 Gattinoni 方法更容易,，并且避免了如果 FiO2 為 1，ARDSnet 表可以推薦的超高 PEEP 建議（高達 24 cmH2O）,。高水平的 PEEP,，如 根據(jù)經(jīng)驗，應(yīng)為彌漫性受累（胸部 X 線或 CT 顯示 3 或 4 個象限）或病態(tài)肥胖的患者保留,。

第 2 步：考慮 PEEP 的潛在危害

      過多的 PEEP 可能是有害的,，需要考慮兩個主要問題。它會引起低血壓,；較高的 PEEP 水平會導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高,，隨后右心房壓升高，靜脈回流減少,。過多的 PEEP 還會壓迫肺泡內(nèi)血管并增加肺血管阻力 (PVR),，可能導(dǎo)致右室功能障礙。這里的凈效應(yīng)是左心室 (LV) 前負荷降低,，然后是心輸出量 (CO)降低,。然而，“最小”的 PEEP 也很重要,，因為 PEEP 不足的廣泛肺萎陷會導(dǎo)致高肺血管阻力和右心室功能障礙,。雖然肺容量和 PVR 之間的精確關(guān)系很難事先確定,，但通氣：灌注匹配是 PEEP 選擇的一個重要且具有挑戰(zhàn)性的方面，并且始終需要對血流動力學(xué)和呼吸機影響進行平行評估,。

       可以通過多種方式評估 PEEP 對血流動力學(xué)的有害影響,，最直接的方法是對血壓進行簡單評估。如果患者出現(xiàn)低血壓,，特別是如果他們表現(xiàn)出終末器官功能障礙的證據(jù),，則應(yīng)考慮降低 PEEP,。如果起始 PEEP 水平很高,，或者懷疑有血容量不足、慢性右室功能障礙或肺動脈高壓,，這一點尤其重要,。在其最直接的應(yīng)用中，這可以通過降低 PEEP,、等待 5-10 分鐘并重新評估血壓來實現(xiàn)。

       一種更精確但勞動密集型的方法包括通過床旁超聲評估 RV 功能（POCUS,；參見圖 1）,。在 ARDS 的情況下，高 PEEP 導(dǎo)致 RV 功能障礙的現(xiàn)象稱為急性肺心病 (ACP),；通過保持 Pplat 低于 28cmH2O 和驅(qū)動壓 (DP) 低于 15 cmH2O,，這一過程通常會得到緩解（有關(guān) DP 的完整討論，請參見下文）,。

圖1：通過經(jīng)胸超聲心動圖評估右心室 (RV),。

A：正常的胸骨旁短軸切面，正常大小的 RV (*) 和正常定位的室間隔 (IVS) (#),。

B：正常心尖 4 腔切面和正常大小的 RV (*),。

C：胸骨旁短軸切面顯示 RV 嚴重擴張 (*) 和 IVS 移位 (#)。

D：心尖四腔切面顯示 RV (*) 和右心房 (#) 嚴重擴張

      對超聲心動圖 RV 評估的詳細回顧超出了本文的范圍,，將在別處詳細介紹,。通過適度培訓(xùn)即可完成基本的 POCUS RV 檢查，并且可以通過經(jīng)胸或經(jīng)食道方法進行,。評估 RV 大小和功能可以快速完成,、且可重復(fù)。在休克或低血壓的情況下,，評估 RV,，降低 PEEP - 可能降低多達 5 cmH2O 以使超聲變化更容易辨別 - 然后重復(fù) POCUS 檢查。較低的 PEEP使 右心室大小或功能的改善,，特別是如果血壓也改善,，則表明存在 ACP,，并可能促使采用較低的 PEEP 水平。在注意過度 PEEP 的風(fēng)險的同時,，同樣重要的是要記住,，PEEP 不足可能會導(dǎo)致足夠的肺復(fù)張，使右心室處于循環(huán)衰竭的風(fēng)險中,。

      第二個需要考慮的高 PEEP 潛在危害涉及肺泡過度膨脹,，以及由此產(chǎn)生的容積傷和氣壓傷風(fēng)險。這種風(fēng)險在肺復(fù)張性較差的患者中更為明顯,，并且沒有明確一致的方法或證據(jù)來確定最佳 PEEP 以減少這種創(chuàng)傷,。篩選潛在過度膨脹的一種實用方法是使用最佳 DP 測量值，這將在步驟 3 中詳細描述,。這里 DP 用作順應(yīng)性的替代指標(biāo),；更好（更低）的 DP 和 PEEP 降低表明過度膨脹可能確實存在。需要考慮的目標(biāo)包括將 Pplat 保持在 30 cmH2O 以下（或 28 cmH2O 以避免 ACP）和 DP 大致低于 15 cmH2O ,。

        針對較低的死腔也可以降低由 PEEP 引起的過度肺擴張的風(fēng)險,。雖然死腔的精確測量需要專門的設(shè)備，但 PEEP 對 PaCO2 水平的影響是一個合理的替代指標(biāo),，前提是其他呼吸機設(shè)置（如 Vt 和呼吸頻率）沒有同時改變,。PEEP 增加后 PaCO2 增加 5-10%（或更多）表明過度充氣，盡管低血容量會加劇這種影響,。

第 3 步：考慮更高 PEEP 的好處

      在努力將其有害影響降至最低后,，PEEP 可以隨后進行調(diào)整以優(yōu)化氧合并減少肺不張。較高的 PEEP 改善氧合肺泡復(fù)張的一種機制,；保持打開先前塌陷（但灌注）的肺區(qū)域會增加氣體交換的可用表面積并減少肺內(nèi)分流,。

      不幸的是，更好的氧合（通過改善的氧飽和度水平或更高的 P/F 比來評估）和更高的 PEEP 并不一定轉(zhuǎn)化為改善的氧輸送,。PEEP 可以通過減少 CO 來改善動脈氧合但減少氧輸送,；較低的 CO 優(yōu)先減少對非通氣或通氣非常差的肺泡的灌注，從而減少肺內(nèi)分流,。因此,，除非同時進行可靠的 CO 測量，否則很難明確解釋氧合的改善,。

      還必須記住,，大約 20% 的患者有卵圓孔未閉，在這種情況下,，氧合的差異可能反映了心臟內(nèi)分流程度的變化,，而不是肺復(fù)張的變化。使用低氧血癥的嚴重程度作為參數(shù)來幫助選擇初始 PEEP（如步驟 1 中所述）是合理的,，并且當(dāng)氧合隨著更高的 PEEP 改善時保持謹慎樂觀,，理解 PEEP 滴定可以使用其他參數(shù)進一步細化,。

       更多 PEEP 的第二個理論好處涉及減少肺不張。這是另一個長期和更具理論意義的益處,，但有人認為它可能對嚴重 ARDS 患者特別重要,。雖然沒有明確商定的確定最佳 PEEP 以減少肺不張的方法，但采用逐步下降滴定方法,，其中 PEEP 水平首先升高到相對較高的水平（例如,，比初始設(shè)置高 10 cmH2O），然后緩慢降低,，之所以吸引人,，主要是因為其良好的生理學(xué)原理。在經(jīng)典壓力容積 (PV) 曲線（圖 2A 和 2B）中觀察到的滯后（吸氣和呼氣支之間的差異）反映了各個肺單位的打開和關(guān)閉壓力之間的差異,。因此,，較高的 PEEP 可以被認為是一種用于防止氣道關(guān)閉和已打開的肺泡單位復(fù)張的力量,。隨后逐步向下滴定的目的是選擇維持肺復(fù)張的最低 PEEP 水平,。

圖 2：

A：機械通氣波形顯示（從上到下）流量、氣道壓,、食管壓和跨肺壓與時間的關(guān)系,。通過將吸氣流量降低到 10 L/min 以下來獲得第三次呼吸。氣道壓力波形斜率的突然變化是氣道開放壓 (AOP),，即重新打開氣道所需的壓力,。最初，當(dāng)氣道壓力低于 AOP 時,，吸氣氣流會對呼吸機回路加壓,，但不會增加肺容量。一旦氣道壓增加到高于 AOP（第 3 次呼吸）,，肺部就會開始膨脹,；在 AOP 之外觀察到的壓力-時間曲線的斜率反映了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。

B：顯示滯后的壓力/容量呼吸機波形,；顯示了較低的拐點 (LIP),，但這更可能反映 AOP（重新打開氣道所需的最小壓力或保持它們打開，而不是經(jīng)典教導(dǎo)的肺復(fù)張的最佳水平）,。

C：模擬呼吸機波形,，顯示吸氣屏氣 (*) 對氣道壓力的影響（粗箭頭）；驅(qū)動壓 (#) 可以計算為平臺壓（細箭頭）減去呼氣末正壓（虛線箭頭）,。在每次呼吸后增加 0.2 秒的吸氣暫停,，可以連續(xù)監(jiān)測平臺壓和驅(qū)動壓。

      為了指導(dǎo) PEEP 的選擇,，我們建議計算不同 PEEP 水平的驅(qū)動壓（圖 2C）,，同時牢記下面描述的幾個重要注意事項,。假設(shè) Vt 在不同 PEEP 水平的測量之間沒有變化（并且沒有固有的 PEEP），DP 的變化只能通過順應(yīng)性的變化來解釋：

Vt 和 PEEP 都是已知值,。Pplat 是通過執(zhí)行吸氣末暫停來測量的,，這可以通過手動操作完成，也可以通過在每次呼吸結(jié)束時添加一個短暫的（0.2 或 0.3 秒）暫停來持續(xù)監(jiān)測 Pplat,。

DP 的公式是 [DP = Pplat – PEEP],，因此順應(yīng)性方程可以簡化為：

最后，如果 Vt 是一個已知且穩(wěn)定的值（特別是如果選擇了容量控制的通氣模式）,，則方程可以重新排列為：

      因此,，較低的 DP 值表明更好的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。如果 DP 在較高的 PEEP 水平下降低,，則認為較高 PEEP 的試驗是成功的,，特別是考慮到氧合改善和沒有血流動力學(xué)惡化。如果 DP 不改變,，則可能實現(xiàn)最佳順應(yīng)性,。如果 DP 增加，則順應(yīng)性變差,，可能表明過度膨脹（如上文第 2 步所述）,，應(yīng)考慮降低 PEEP。簡而言之,，調(diào)整 PEEP 以實現(xiàn)盡可能低的 DP,，同時牢記其他重要目標(biāo)，例如氧合和血流動力學(xué),。

      肥胖的 ARDS 患者需要特別考慮,，因為他們的肺部會承受額外的重量，這往往會造成或加重肺不張,，尤其是在仰臥位和麻醉下,。可能需要更高的 PEEP 水平來抵消這種施加的負荷的影響,。為肥胖患者接受高于正常水平的 Pplat 水平可能是必要的,，并且是安全的，因為它不會自動反映肺過度膨脹,。ARDS 患者的高體重指數(shù) (BMI) 和呼氣末食道壓 (Pes) 之間存在線性關(guān)系（Pes,，下文將詳細描述，用于估計胸膜壓）,。該關(guān)系表明,，BMI 超過 30 kg/m2 每增加 10 kg/m2，胸內(nèi)壓就會增加約 2.5 cmH2O。雖然這還沒有經(jīng)過前瞻性驗證,，但這個公式可以作為一個快速指南,，用于確定需要的額外 PEEP 量或肥胖患者可接受的額外壓力。在其他特殊情況下,，如腹腔室綜合征或嚴重的胸壁畸形,，可能需要對更高的壓力進行類似的調(diào)節(jié)，但這里沒有基于證據(jù)的指導(dǎo),。

       俯臥位雖然越來越流行,，但對 PEEP 滴定提出了額外的挑戰(zhàn)。在仰臥位,，PEEP 基本上被設(shè)置為在肺的依賴（和可復(fù)張）部分復(fù)張所需壓力之間的折衷,，而不會過度擴張非依賴（不可復(fù)張）部分。有趣的是,，在俯臥位,，這兩個元素更加均勻，它們對 PEEP 的反應(yīng)受重力影響較小,。這表明就風(fēng)險/收益而言于俯臥位的最佳 PEEP 水平存在的更大范圍,。因此，當(dāng)切換到俯臥位時,，PEEP 水平很可能保持不變,，或者可能由于俯臥位提供的額外復(fù)張而略微降低。

使用順應(yīng)性或 DP 進行 PEEP 滴定的注意事項：

      使用 DP 滴定 PEEP 水平時存在限制,。順應(yīng)性（和 DP）可以通過潮汐復(fù)張 - 取消復(fù)張（每次呼吸中發(fā)生的肺打開和關(guān)閉 ）自相矛盾地得到改善，這可能會混淆解釋,。因此,，對于不同的 PEEP 水平對 DP 產(chǎn)生明顯和顯著變化的情況，應(yīng)保留有害的過度膨脹或減少復(fù)張的結(jié)論,。過度膨脹也可以通過檢查容量控制通氣期間的壓力曲線的形狀來評估,；壓力-時間曲線的向上凹度表明順應(yīng)性顯著下降（圖 3A）。

圖 3：

頂部：流量與時間（頂部）和壓力與時間（底部）曲線在不同水平的呼氣末正壓 (PEEP) 下以恒定吸氣流量獲得的容量輔助控制通氣,。凸出的升支（虛線箭頭,，PEEP 5）可能表明吸氣期間肺泡單位的復(fù)張[表明 PEEP 不足]，而凹入的升支（虛線箭頭,，PEEP 15）可能表明過度擴張[表明過度的 PEEP],。

下圖：呼吸機曲線說明了復(fù)張到recruitment-to-inflation index (RII) (肺復(fù)張指數(shù)) 的計算。在較高的 PEEP 下測量呼氣潮氣量（Vt,；紅色箭頭）,，然后 PEEP 水平突然下降（在本例中下降 10 cmH2O），呼氣結(jié)束時呼吸機顯示總釋放 Vt。預(yù)測的呼氣 Vt（藍色箭頭）基于低 PEEP 的順應(yīng)性乘以 delta PEEP,，并且在減去啟發(fā) Vt 后測量復(fù)張量（Vrec,；或被 PEEP 捕獲的呼氣 Vt 募集，綠色箭頭）,。Vrec 為然后除以 PEEP 的變化（此處為 10 cmH2O）,，得出復(fù)張肺 (Crec) 的順應(yīng)性。最后,，Crec 與較低 PEEP 水平的順應(yīng)性掛鉤,，以產(chǎn)生 RII。使用在線計算器（參見 RTMaven.com）可以方便地進行這些計算,。

      此外,，整體呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性包括來自肺和胸壁的貢獻，因此測量順應(yīng)性的變化可能反映胸壁水平的變化,，而不一定是肺,。當(dāng) PEEP 增加時，肺復(fù)張（提高順應(yīng)性）和過度擴張（降低順應(yīng)性）可能同時發(fā)生在肺的不同部位,。因此,，系統(tǒng)的整體順應(yīng)性可能不會改變（甚至可能會增加），而肺部的某些區(qū)域,，尤其是非依賴區(qū)域,，正在過度擴張；這個問題不是 DP 所獨有的,，并且確實存在于所有設(shè)置 PEEP 的方法中,。最后，不清楚應(yīng)該多久進行一次測量（DP 或其他）,，以及應(yīng)該多久重新評估一次 PEEP,。盡管已經(jīng)描述了一種在自主通氣模式下測量 DP 的技術(shù)，但由于需要讓患者深度鎮(zhèn)靜和/或肌松,，重復(fù)測量受到限制,。

第 4 步：考慮更高級的選項

       一些中心可能擁有特定的先進設(shè)備，而一些臨床醫(yī)生可能具有允許考慮其他技術(shù)的特定專業(yè)知識,?？傮w上缺乏證據(jù)，但每個證據(jù)都有有趣的潛在優(yōu)勢,。

     食道球囊測壓法是一種微創(chuàng)技術(shù),，通過改良的鼻胃管測量食道壓力 (Pes)，用作胸膜壓的替代指標(biāo),。然后使用 [TPP = Pplat-Pes] 估計跨肺壓 (TPP),，即施加在肺泡上的凈擴張壓力；此后可以調(diào)整 PEEP 以實現(xiàn)特定的 TPP。盡管這種技術(shù)可以直接執(zhí)行,，但它會受到各種誤差和假設(shè)的影響,，并且尚未證明有益的證據(jù)。 臨床似乎對患有 ARDS 的病態(tài)肥胖患者,、減少呼吸機不同步以及中度重度疾病患者中的使用特別感興趣,。

      電阻抗斷層掃描 (EIT) 基于氣體與各種類型組織的不同阻抗，阻抗定義為順應(yīng)性的倒數(shù),。例如,，增加肺部的空氣量會增加阻抗。EIT 創(chuàng)建了一個分布圖,，表明塌陷區(qū),、正常通氣區(qū)和過度膨脹區(qū)。之后可以滴定 PEEP 以達到胸部的最高電阻抗,，這表明肺的充氣量最大,。EIT 還可以表明存在主要的惡性充氣過度，并成為降低 PEEP 的誘因,。該工具并未廣泛使用,，值得進行更廣泛的研究。

       肺復(fù)張指數(shù) (RII) 是一種新穎的床邊技術(shù),，旨在在一次呼吸中估算從 PEEP 水平突然從較高水平變?yōu)檩^低水平時的肺復(fù)張量 (Vrec)（圖 3B）,。然后可以計算該復(fù)張肺的順應(yīng)性 (Crec) 并將其與在較低 PEEP 水平測量的順應(yīng)性（估計“嬰兒肺”的順應(yīng)性）建立關(guān)系，從而產(chǎn)生 RII,。較低的 RII 值表明缺乏可復(fù)張性,，并引起人們擔(dān)心，在較高 PEEP 下施加的大多數(shù)“額外”壓力將主要用于過度擴張正常肺段,，而不是復(fù)張先前塌陷的肺段,。這種技術(shù)不需要專門的設(shè)備并且很容易執(zhí)行（參見 rtmaven.com 上的視頻）。然而,，到目前為止，它缺乏支持性的患者結(jié)果數(shù)據(jù) [盡管 RCT 正在進行中 (NCT03963622)],，雖然它確定了潛在的可復(fù)張性,，但它不太能夠確定特定的目標(biāo) PEEP 水平。

       PEEP 的其他方法已得到很好的描述,，但可能具有與最初提出的不同的效果,。例如，將 PEEP 設(shè)置為略高于壓力/容積曲線的下拐點的水平是每本重癥監(jiān)護教科書中描述的眾所周知的技術(shù),。實際上,，除了難以準(zhǔn)確識別之外，在大多數(shù)情況下，這個低拐點代表了一種最近重新發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象,，稱為氣道打開壓力（圖 2A）,，它表示打開氣道所需的最小值，而不是最佳 PEEP,。它可以通過以低流速向肺吹氣時的壓力時間曲線來測量（參見 rtmaven.com 上的視頻）,。

       最后，信息量很大的研究已經(jīng)使用連續(xù)計算機斷層掃描來確定最大肺體容積復(fù)張的 PEEP,。雖然是一種出色的研究工具,，但將危重病人運送到放射科是不切實際的，而且肺復(fù)張的計算也很復(fù)雜,。

結(jié)論

      用目前的技術(shù)為 ARDS 患者找到“最佳”PEEP 是不可能的,，而“更好”PEEP 的道路也遠非一帆風(fēng)順。我們提出了一個具有三個主要原則的務(wù)實方案：

1）選擇一個安全的起始PEEP,；2) 考慮較高 PEEP 的危害,，特別是血流動力學(xué)損害和過度膨脹；3) 考慮更高 PEEP 的好處,，特別是更好的氧合和減少肺不張（當(dāng)肺確實可以復(fù)張時）,。我們的方法將被正確地批評為過于簡單化，但應(yīng)該從減少危害的角度來看待,，考慮到目前接受盲目 PEEP 設(shè)置但沒有嘗試個體化的 ARDS 患者的數(shù)量,。在這里應(yīng)該接受不完美：“給他們第三個最好的繼續(xù)；第二好的來得太晚,，最好的永遠不會到來”,。

來源：How I Do It: Setting and Titrating Positive End Expiratory Pressure，CHEST (2022), doi: https:///10.1016/j.chest.2022.01.052.