本共識由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭成立共識更新工作組,，啟動共識的更新工作，在《中國消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識（2018版）》的基礎(chǔ)上對國內(nèi)外內(nèi)鏡診療的新理念,、新技術(shù),、新經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評價形成相關(guān)推薦意見，使其更加適合中國國情及醫(yī)療現(xiàn)狀,。

1.1專家共識發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員    

本共識由中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會外科學(xué)組,、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組發(fā)起,，共識更新啟動時間為2022-09-20,。

1.2臨床問題的遴選和確定   

工作組通過系統(tǒng)查閱國內(nèi)外消化道SMT內(nèi)鏡診治領(lǐng)域已發(fā)表的系統(tǒng)評價和指南，初步擬定了13個臨床問題,。第1輪問卷調(diào)查邀請全國107位專家對擬定臨床問題進(jìn)行重要性評價,，并通過共識指導(dǎo)委員會會議，最終遴選出本共識擬解決問題,。

1.3證據(jù)的檢索    

共識更新工作組成立了證據(jù)檢索與評價小組,，針對最終納入的關(guān)鍵臨床問題進(jìn)行中英文數(shù)據(jù)庫檢索，檢索截至2022-09-30,。具體檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed,、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫,、同時利用數(shù)據(jù)庫的相似文獻(xiàn)功能追蹤消化道SMT相關(guān)綜述和系統(tǒng)評價/Meta分析的參考文獻(xiàn),，繼續(xù)補(bǔ)充檢索。

1.4推薦意見的形成    

專家組針對基于證據(jù)檢索與評價小組提供的臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)評價,，并基于證據(jù)給出推薦意見,，同時考慮我國病人的偏好與價值觀,、干預(yù)措施的成本和利弊后,，提出了符合我國診治實(shí)踐的推薦意見，于2022年12月進(jìn)行第二輪德爾菲法推薦意見調(diào)查,，收集到50位專家反饋建議,，并進(jìn)一步修改，形成本共識文本的推薦意見,。詳見表1,。

2.1流行病學(xué)特征    

問題1：SMT在消化道不同部位的發(fā)病率和病理學(xué)類型

（1）SMT在消化道各部位的發(fā)病率不均衡，胃是消化道SMT最好發(fā)部位,。

（2）SMT的組織病理學(xué)類型復(fù)雜,，但大多為良性病變，僅少部分SMT表現(xiàn)為惡性,。

胃腸道SMT是起源于黏膜肌層,、黏膜下層或固有肌層的隆起性病變，也可以是腔外病變,。國外指南較常應(yīng)用胃腸道上皮下腫瘤（subepithelial lesions,，SELs）這一術(shù)語。一般情況下,，直徑＜2 cm的SMT多無明顯的臨床癥狀,，多在內(nèi)鏡體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。但一部分特殊類型或特殊部位的病變,，隨著疾病的進(jìn)展和病變的增大,，也可發(fā)生腹痛、出血和梗阻等癥狀［1-2］,。國外的研究結(jié)果表明,，在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中，每300例內(nèi)鏡檢查中就能發(fā)現(xiàn)1例SMT［3］,。近年來,，由于內(nèi)鏡檢查的普及和EUS檢查技術(shù)的發(fā)展與成熟，SMT的檢出率也在不斷上升［4］,。

SMT在消化道各部位的發(fā)病情況不均衡,，以上消化道較為多見［5］。其中,，2/3發(fā)生于胃部,，其次是食管,、十二指腸和結(jié)腸［6］。SMT包括異位胰腺組織等非腫瘤性的病變和腫瘤性的病變,。在腫瘤性的病變中,，胃腸道平滑肌瘤、脂肪瘤,、布氏腺瘤,、顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤和血管球瘤等多表現(xiàn)為良性,，僅＜15%的可表現(xiàn)為組織學(xué)惡性［7］,。SMT中胃腸間質(zhì)瘤（GIST）和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）是具有一定的惡性潛能的腫瘤，但這取決于其大小,、位置和分型,。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，直徑＜2 cm的胃GIST,，無論其有絲分裂指數(shù)的多少,，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低；而病變大小為3~5 cm時,，在有絲分裂指數(shù)較低的情況下其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加到3%,；在有絲分裂指數(shù)較高的情況下增加到16%；而在小腸中,，有絲分裂指數(shù)較高的情況下,，無論直徑大小，GIST的轉(zhuǎn)移發(fā)生率也高達(dá)50%［3,，8-10］,。Ⅰ型和Ⅱ型＜1~2 cm的胃NET，通常分化良好,，有絲分裂指數(shù)低,，很少轉(zhuǎn)移；Ⅲ型分化程度較低,，具有一定的侵襲性［11］,。

不同類型SMT的好發(fā)部位與其組織病理學(xué)有一定的相關(guān)性，因此,，SMT的發(fā)生部位在臨床診斷中也具有一定的意義［12］,。平滑肌瘤是食管常見的SMT病理類型，占食管SMT的60%～80%,，好發(fā)于食管中下段［5,，13］。胃SMT病理類型較為復(fù)雜，以GIST,、平滑肌瘤和異位胰腺較為多見［14］,。胃SMT中，GIST最常見于胃底和胃體,；平滑肌瘤通常在賁門和胃體上部,，異位胰腺和脂肪瘤多見于胃竇部［12，15-16］,。在十二指腸降部和球部,，脂肪瘤和囊腫較為多見［5］。下消化道SMT中,，在結(jié)腸以脂肪瘤為主［17］,；而在直腸以NET為主［6，18］,。對于SMT的診治要綜合其組織學(xué)類型、位置,、大小和癥狀以及病人自身情況,。

2.2術(shù)前檢查和評估

2.2.1問題2：單獨(dú)使用常規(guī)白光內(nèi)鏡的評估效果

常規(guī)白光內(nèi)鏡用以觀察病變位置、大小,、活動度,、隆起部位黏膜的色澤、形態(tài),、糜爛出血情況,，無法提供病變性質(zhì)和來源相關(guān)信息，不推薦單獨(dú)使用常規(guī)白光內(nèi)鏡作為SMT的術(shù)前檢查,。

常規(guī)白光內(nèi)鏡是檢測SMT的基礎(chǔ)和起點(diǎn),，可以提供病變位置、大小,、活動度,、黏膜色澤、形態(tài),、糜爛出血情況等信息,，但其無法判斷病變的性質(zhì)和來源，尤其是表現(xiàn)出外生性生長模式的SMT,，不能單獨(dú)通過常規(guī)內(nèi)鏡診斷,。但是，對于具有特殊特征的SMT,，結(jié)合其好發(fā)部位和特征性顏色和表現(xiàn),，提高基于其內(nèi)鏡特征診斷SMT的能力并制定下一步診療方案對內(nèi)鏡醫(yī)生也至關(guān)重要。例如，雖然大部分SMT顏色與正常黏膜顏色差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但有幾種SMT帶有特征性顏色：當(dāng)SMT呈淡黃色時,，可診斷為脂肪瘤或顆粒細(xì)胞瘤［19-20］；呈藍(lán)色時,，可考慮為血管瘤［21］,；當(dāng)具有明顯的液體成分時，可考慮囊腫的診斷,；當(dāng)SMT有明確的開口,、臍孔和（或）中央凹陷時，可考慮診斷為異位胰腺［22］,。當(dāng)SMT表現(xiàn)為糜爛或潰瘍時,，其惡性病變的可能性增加［12］。

2.2.2問題3：白光內(nèi)鏡聯(lián)合EUS的評估效果

EUS可以在常規(guī)白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上提供病變的內(nèi)部回聲,、來源,、異質(zhì)性、生長方式和血管的關(guān)系等,，可以初步提供病變的良惡性信息,；推薦所有SMT病人在自愿的前提下常規(guī)采用白光內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡超聲（EUS）作為術(shù)前檢查。

EUS是診斷SMT的一線檢查方法,，可以提供病變來源,、壁內(nèi)/外位置、大小和形狀,、回聲,、血管和相關(guān)淋巴結(jié)病變的信息。通過這些特征,，可以評估組織學(xué)甚至惡性潛能,。EUS能夠以92%的敏感度區(qū)分腔外壓迫和腔內(nèi)的病變［23］；其對GIST診斷的準(zhǔn)確率為77%～89%［6］,。一項(xiàng)回顧性研究比較了EUS與CT診斷SMT的準(zhǔn)確率,，結(jié)果提示EUS和CT對GIST的診斷率分別為83.9%和74.2%；對平滑肌瘤的診斷率分別為37.5%和0,；對異位胰腺的診斷率分別為57.1%和14.3%,，EUS的診斷率均高于CT［24］。但是,，EUS診斷也具有一定的局限性,，對胃小的SMT的鑒別診斷準(zhǔn)確率較差，診斷準(zhǔn)確率僅為45.5%~48.0%［25］,。同時,，EUS僅能顯示腫物的某一個截面,，該截面顯示出的腫物起源層次可能與其他截面不符合；其次,，對操作者的操作手法和經(jīng)驗(yàn)要求較高,，操作熟練的醫(yī)生和有經(jīng)驗(yàn)的專家才能達(dá)到較高的EUS診斷準(zhǔn)確率。人工智能在醫(yī)學(xué)圖像診斷領(lǐng)域顯示出了卓越的性能,，在輔助診斷SMT中也有一定的價值,，內(nèi)鏡專家通過EUS圖像診斷GIST的準(zhǔn)確率為73.3%～75.0%，而非專家的準(zhǔn)確率僅為54.9%,，人工智能的診斷準(zhǔn)確率高于人類專家［26-27］,。但其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和其中涉及的醫(yī)學(xué)倫理有待進(jìn)一步深入研究。

2.2.3問題4：其他影像學(xué)檢查的評估價值    

（1）通過CT和MRI對腫瘤進(jìn)行分級,、治療和預(yù)后評估,，對懷疑具有潛在惡性，或瘤體較大（直徑＞2 cm）的SMT,，建議CT和MRI評估,。

（2）EUS彈性成像和對比增強(qiáng)的EUS（CE-EUS）作為新興的鑒別GIST的檢查手段，是具有發(fā)展前景的診斷模式,，常規(guī)檢查中不做推薦,。

包括CT和MRI在內(nèi)的其他影像學(xué)手段對SMT的診斷也具有重要意義。其能直接顯示腫瘤發(fā)生的部位,、生長方式、病灶的大小,、形態(tài),、有無分葉、密度,、均質(zhì)性,、強(qiáng)化程度以及邊界輪廓等，并能發(fā)現(xiàn)胃腸壁是否增厚及增厚的程度,。更重要的是,，這些影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)病灶鄰近結(jié)構(gòu)有無侵犯以及周圍腹膜、淋巴結(jié)和其他器官有無轉(zhuǎn)移,，是臨床對腫瘤進(jìn)行分級,、治療和預(yù)后評估的主要方法。雖然CT在SMT診斷準(zhǔn)確率方面均低于EUS［24］,；但是,，與EUS相比，對于較大瘤體,，CT可清晰顯示腫瘤的整體情況,，對于SMT的診斷在EUS的基礎(chǔ)上可作為一種補(bǔ)充手段,。

隨著EUS技術(shù)的進(jìn)展，EUS彈性成像和CE-EUS等附加技術(shù)也顯示出了增強(qiáng)EUS診斷能力的潛力,。2012年有報(bào)道在17個病灶的初步研究中,，8例GIST均表現(xiàn)為CE-EUS高增強(qiáng)，而脂肪瘤和平滑肌瘤表現(xiàn)為低增強(qiáng),，初步揭示了CE-EUS在鑒別GIST與脂肪瘤和平滑肌瘤中的潛在價值［28］,。目前的研究結(jié)果提示，以CE-EUS高增強(qiáng)作為診斷GIST的準(zhǔn)確率為82%～98%［29］,，但在這些診斷分析中,，增強(qiáng)程度是由觀察者主觀決定的。因此,，需要進(jìn)一步的評估加強(qiáng)這種非侵入性方法鑒別GIST的實(shí)用性,。而EUS彈性成像根據(jù)目標(biāo)病灶的硬度，通過顯示彩色頻譜進(jìn)行診斷,。研究結(jié)果顯示,，GIST相較于其他SMT硬度更硬，在彈性成像中傾向于顯示藍(lán)色,，但與平滑肌瘤的鑒別仍較為困難［30］,；隨后的研究結(jié)果提示以應(yīng)變率比值作為評價指標(biāo)，可以將平滑肌瘤與GIST相鑒別,，且具有良好的敏感度和特異度［31］,。EUS彈性成像和CE-EUS作為新興的鑒別GIST的檢查手段，是具有發(fā)展前景的診斷模式,，需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究結(jié)果證實(shí)其有效性,。

2.2.4問題5：SMT的活組織病理學(xué)檢查的必要性和評估效果

（1）不推薦對可通過常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合EUS確診的良性SMT，如脂肪瘤,、囊腫和異位胰腺等進(jìn)行組織取樣,。

（2）對懷疑惡性的病變，或常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合EUS無法對病灶良惡性進(jìn)行評估時,，可采用EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取術(shù)（EUS-FNA）或EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNB）,、黏膜切開活檢（MIAB）等進(jìn)行活組織取樣從而進(jìn)行術(shù)前病理評估。

（3）鑒于EUS-FNA穿刺的局限性和后續(xù)對內(nèi)鏡切除手術(shù)的影響,，對于符合內(nèi)鏡下手術(shù)適應(yīng)證,，在保證腫瘤可完整切除的前提下，可在內(nèi)鏡治療技術(shù)成熟的單位,，由具豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師直接內(nèi)鏡下切除,，無須獲取術(shù)前病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)檢查是確診SMT的金標(biāo)準(zhǔn),，由于SMT被正常黏膜覆蓋,，常規(guī)內(nèi)鏡活檢技術(shù)難以獲取足夠的組織樣本,。因此，可以采用同一部位多次活檢,，獲得深部病變組織,，但出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且獲得的組織也可能不足以用于明確診斷［12,，32-33］,。因此，相繼出現(xiàn)了其他針對SMT組織病理檢查的方法,，例如MIAB,、EUS-FNA、EUS-FNB等,。EUS-FNA和EUS-FNB的診斷準(zhǔn)確率為46%～93%,，其準(zhǔn)確率因病變靶點(diǎn)的大小等因素而異［34-37］。EUS-FNA對病灶大小為2 cm和2~4 cm的診斷準(zhǔn)確率分別為71%和86%,，而在直徑＞4 cm的病灶中準(zhǔn)確率為95%～100%［38］,。對于直徑＜2 cm的病變，EUS-FNA/FNB可能由于取材不足導(dǎo)致無法獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷,。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果報(bào)道了對于小的SMT,，MIAB表現(xiàn)出了更好的診斷準(zhǔn)確率（93.3% vs.71.4%）［39］。

值得注意的是,，考慮到任何一種術(shù)前獲取病理標(biāo)本的方式都具有侵入性,，會損傷黏膜或造成與黏膜下組織粘連，從而增加手術(shù)難度,；還可能增加出血穿孔,、腫瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)，因此,，術(shù)前活檢不一定是必要的［4］，尤其對于可通過常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合EUS確診的SMT,，如脂肪瘤,、囊腫和異位胰腺等，無須行組織取樣,。另外,，對于符合內(nèi)鏡下手術(shù)適應(yīng)證的具有潛在惡性的SMT，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)過術(shù)前評估,，在保證腫瘤可完整切除的前提下,，可在內(nèi)鏡治療技術(shù)成熟的單位由具豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師直接內(nèi)鏡下切除，術(shù)前可不做病理學(xué)診斷,。

3.1問題6：內(nèi)鏡治療SMT的原則

（1）治療原則：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低,、使用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除,、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變，有治療必要的均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除,。

（2）完整切除原則：完整切除腫瘤可以最大限度的降低腫瘤殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［40］,。因此，內(nèi)鏡切除過程中應(yīng)遵循無瘤治療原則,，切除過程中應(yīng)保證瘤體包膜完整［41］,。

3.2問題7：內(nèi)鏡治療SMT的適應(yīng)證和禁忌證

3.2.1內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證

（1）對于術(shù)前檢查懷疑或活檢病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)存在惡性潛能的腫瘤，特別是對于術(shù)前評估腫瘤直徑≤2 cm疑似GIST且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低并可能完整切除的可內(nèi)鏡下切除,；對于腫瘤直徑＞2 cm的疑似低風(fēng)險(xiǎn)的GIST,，術(shù)前評估除外淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，在保證腫瘤可完整切除的前提下,，可考慮在內(nèi)鏡治療技術(shù)成熟的單位由具豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師開展內(nèi)鏡下切除,。

（2）有癥狀（如出血、梗阻）的SMT,。

（3）術(shù)前檢查懷疑或病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)良性,、但病人不能規(guī)律隨訪或隨訪期內(nèi)瘤體短時間增大及內(nèi)鏡治療意愿強(qiáng)烈的病人。

3.2.2內(nèi)鏡下切除的禁忌證

（1）明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變,。

（2）對于部分明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的SMT,，為獲取病理需檢查結(jié)果大塊活檢，可視為相對禁忌證,。

（3）經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前評估,，確定為一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者,。

脂肪瘤,、異位胰腺等良性病變一般不會引起疼痛、出血梗阻等癥狀,。而當(dāng)SMT表現(xiàn)為糜爛,、潰瘍，或短時間內(nèi)迅速增大時,，其為惡性病變的可能性增加［12］,。所有的GIST都具有惡性潛能，目前西方指南僅推薦對于有癥狀的GIST,、直徑≥2 cm的GIST或具有高危特征的GIST行手術(shù)切除［3,，6］。然而,，在一大型流行病學(xué)研究結(jié)果提示,，直徑＜2 cm的GIST病人與接受手術(shù)切除治療的病人相比，疾病特異性病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［42］,。因此,，結(jié)合臨床實(shí)踐,，內(nèi)鏡和EUS作為侵入性的檢查，部分病人隨訪依從性較低,，對于這類不能規(guī)律隨訪及內(nèi)鏡治療意愿強(qiáng)烈的病人,，可以進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

3.3 問題8：內(nèi)鏡切除方式的選擇

（1）內(nèi)鏡圈套切除術(shù),。對于較為表淺,、術(shù)前EUS和CT檢查確定突向腔內(nèi)、且通過圈套器可以一次性完整切除的SMT,，可采用內(nèi)鏡圈套切除,。

（2）內(nèi)經(jīng)黏膜下挖除術(shù)（ESE）。對于直徑≥2 cm的SMT或術(shù)前EUS和CT等影像學(xué)檢查確定腫瘤突向腔內(nèi),，內(nèi)鏡圈套切除困難的SMT,，可行ESE。

（3）經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)（STER）,。對于食管,、賁門、胃體小彎,、胃竇和直腸等易于建立隧道部位的固有肌層來源SMT,，橫徑≤3.5 cm者，STER可作為首選的治療方式,。

（4）內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）,。對于難以建立隧道部位的SMT或腫瘤最大橫徑＞3.5 cm不適合STER者，腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長,、術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離的者可選用EFTR進(jìn)行內(nèi)鏡下治療,。

對于內(nèi)鏡圈套切除術(shù)切除SMT，國內(nèi)外研究結(jié)果已證實(shí)其在直徑＜2 cm的淺表SMT中是安全有效的,，其出血風(fēng)險(xiǎn)為4%～13%,，穿孔風(fēng)險(xiǎn)為2%～7%［43-44］。

ESE沿用了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）的技術(shù)習(xí)慣,，常規(guī)在腫瘤周邊采用環(huán)形“掀蓋”的切口以切除覆蓋SMTs上方黏膜,，充分暴露腫瘤，達(dá)到保留腫瘤完整性,、提高手術(shù)根治性、降低術(shù)中并發(fā)癥的目的［45］,。文獻(xiàn)報(bào)道ESE的完整切除率可達(dá)92%,，對于直徑≤1.5 cm的腫瘤，可達(dá)到100%的完全切除率,；對于直徑＞1.5 cm的腫瘤,，ESE完全切除率也可達(dá)到77.8%［46］,。

STER技術(shù)是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項(xiàng)新技術(shù),，也是ESD技術(shù)的延伸,。STER治療SMT的整塊切除率達(dá)84.9%～97.5%［47-48］。氣體相關(guān)并發(fā)癥是STER最常見的并發(fā)癥［49］,，但這些并發(fā)癥大多是輕微的,，一般可自行吸收或經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，術(shù)中全程應(yīng)用CO2氣體,，可有效減輕氣體相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重性［50-51］,。

EFTR治療SMT的完整切除率可達(dá)100％，且并發(fā)癥發(fā)生率極低［48］,，僅有少數(shù)研究結(jié)果報(bào)道EFTR術(shù)后發(fā)生腹腔感染［52-53］,。EFTR術(shù)后妥善縫合穿孔部位是EFTR成功的關(guān)鍵。為了準(zhǔn)確評估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及減少腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn),，不建議在EFTR術(shù)中對切除的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行切割后取出,。如確需分塊取出瘤體，則需先修復(fù)穿孔,，以減少腫瘤種植播散風(fēng)險(xiǎn),。

金屬夾縫合術(shù)是EFTR術(shù)中修補(bǔ)最為基礎(chǔ)的縫合技術(shù)。內(nèi)鏡直視下應(yīng)用金屬夾自創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整對縫創(chuàng)面,。由于金屬夾跨度有限,，不能一次性將穿孔夾閉，適當(dāng)吸引消化道腔內(nèi)氣體,，充分縮小穿孔,，利用多個金屬夾夾閉穿孔，即“吸引-夾閉縫合”,。如果創(chuàng)面較大,，無法關(guān)閉，可負(fù)壓吸引大網(wǎng)膜進(jìn)入消化道腔,，應(yīng)用金屬夾沿創(chuàng)面邊緣夾閉大網(wǎng)膜和黏膜閉合創(chuàng)面,，為“網(wǎng)膜墊（omental patch）縫合”技術(shù)。亦可換用雙鉗道內(nèi)鏡,，一個鉗道置入尼龍繩圈于胃壁切緣,，經(jīng)另一鉗道置入多枚金屬夾夾閉切緣黏膜組織和尼龍繩，最后收緊尼龍繩關(guān)閉創(chuàng)面,，為尼龍繩結(jié)合金屬夾的“荷包縫合（string suture）”方法［54］,。近年來，也有采用 over-the-scope 夾（over-the-scope clip，OTSC）,、OverStitch 縫合等新型技術(shù)用于修補(bǔ)消化道損傷和處理出血的方法［55-57］,。同時，也有一種EFTR和縫合結(jié)合的裝置FTRD,，此裝置在頭部部署一個帶圈套器的帽子,，帽子上帶有OTSC夾，手術(shù)過程中將病灶拉入帽子,，部署夾子,，然后圈套病灶周圍，并激活燒灼以切除病灶［3］,。在近期一項(xiàng)前瞻性多中心試點(diǎn)研究中,，應(yīng)用gFTRD治療胃SMT的完全切除率為89.7%，但31%的病人圍手術(shù)期出現(xiàn)輕微出血［58］,。

3.4問題9：操作相關(guān)并發(fā)癥定義和處理

3.4.1術(shù)中出血

導(dǎo)致病人血紅蛋白下降20 g/L以上的出血,。為了預(yù)防術(shù)中大量出血，在手術(shù)過程中注射要充分,，可使較大血管顯露,，有利于電凝止血。術(shù)中出血可使用各種切開刀,、止血鉗或金屬夾等治療,，剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進(jìn)行預(yù)防性止血。

3.4.2術(shù)后出血

術(shù)后出血表現(xiàn)為嘔血,、黑糞或便血等,，嚴(yán)重者可有失血性休克的表現(xiàn)，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),，但也可出現(xiàn)于術(shù)后 2~4周,。如出現(xiàn)嘔血黑糞量較多、色較鮮艷,、血紅蛋白下降較明顯等癥狀時,，應(yīng)及時行內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)觀察創(chuàng)面,，若發(fā)現(xiàn)有活動性出血,，用熱電咬鉗或金屬夾夾閉止血［59］。術(shù)后出血往往與術(shù)后血壓控制不佳,、胃酸對殘留血管的腐蝕等因素有關(guān),。此外，與病變的部位也有一定關(guān)系,，多見于胃竇部和低位直腸,。

3.4.3遲發(fā)性穿孔

通常表現(xiàn)為腹脹、腹痛加重、腹膜炎體征,、發(fā)熱，影像學(xué)檢查有積氣或積氣較前增多,。術(shù)后延遲性穿孔多與創(chuàng)面縫合不佳,、過度電凝、過早起床活動,、過早進(jìn)食,、血糖控制不佳、胃酸對創(chuàng)面的腐蝕等因素有關(guān),。為減少術(shù)后延遲性穿孔的發(fā)生,，如創(chuàng)面大、深或者創(chuàng)面出現(xiàn)裂隙樣改變,，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長臥床時間及禁食時間,，胃腸減壓（下消化道病人置肛管引流），對于糖尿病病人應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,。對于穿孔較小,，胸腹腔感染程度較輕者，給予禁食,、抗感染,、抑酸等治療，對于積液者可進(jìn)行胸腔閉式引流,、腹腔穿刺置管等保持引流通暢,；經(jīng)保守治療感染無法局限或合并嚴(yán)重的胸腹腔感染，則應(yīng)盡早行外科腹腔鏡手術(shù)探查行穿孔修補(bǔ),、腹腔引流術(shù),。

3.4.4氣體相關(guān)并發(fā)癥

包括皮下氣腫、縱隔氣腫,、氣胸和氣腹等,。術(shù)中皮下（表現(xiàn)為面部、頸部,、胸壁和陰囊等氣腫）和縱隔氣腫（胃鏡可發(fā)現(xiàn)會厭部腫脹）常無須特殊處理,，氣腫一般會自行消退。術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重氣胸［手術(shù)過程中氣道壓力＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,，SPO2＜90％,，行急診床旁胸片證實(shí)］者，予胸腔閉式引流后,，?？衫^續(xù)手術(shù)。術(shù)中明顯氣腹者，通過氣腹針于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣并留置穿刺針至術(shù)畢,，確認(rèn)無明顯氣體排出時再拔除,。

3.4.5消化道瘺

因內(nèi)鏡手術(shù)造成的消化液體經(jīng)過漏道流到胸腔或腹腔。常見食管縱隔瘺和食管胸腔瘺等,，一旦瘺出現(xiàn),，行胸腔閉式引流等，保持通暢引流,，并給予充分的營養(yǎng)支持,，必要時可采用全覆膜可回收支架等方式封閉瘺口。嚴(yán)重者,，需及時外科手術(shù)干預(yù),。

3.5問題10：內(nèi)鏡治療報(bào)告的書寫規(guī)范

術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報(bào)告，詳細(xì)描述操作過程中的發(fā)現(xiàn)和治療方法,、步驟及結(jié)果,，如有必要還應(yīng)描述操作過程中出現(xiàn)的特殊情況。

（1）對病變的描述：包括病變的位置,、形態(tài),、大小、顏色,、表面黏膜狀態(tài),、邊界、活動度,、觸感,、距門齒或距肛門的距離。

（2）操作過程的詳細(xì)記錄：采用的手術(shù)方式,，手術(shù)過程中應(yīng)用的器械,，操作步驟按順序詳細(xì)記錄。

（3）術(shù)中特殊情況,、特殊操作的描述：術(shù)中病灶相關(guān)特殊情況記錄,，如與肌層粘連情況等；術(shù)中操作過程相關(guān)的特殊記錄,，如術(shù)中并發(fā)癥及處理情況,；術(shù)中非操作相關(guān)特殊情況記錄，如麻醉導(dǎo)致不良反應(yīng)記錄,。

3.6問題11：內(nèi)鏡治療SMT后用藥規(guī)范

（1）術(shù)中全層切除,、術(shù)后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者,，可參考相關(guān)抗生素指南應(yīng)用抗生素,。

（2）上消化道病人常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑,，恢復(fù)進(jìn)食后持續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和黏膜保護(hù)劑至術(shù)后6~8周，以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),。

內(nèi)鏡治療SMT后相關(guān)菌血癥等鮮有報(bào)道,，國外早期文獻(xiàn)推薦對于囊性病變在EUS-FNA前預(yù)防性使用抗生素［60］，但缺乏前瞻性大樣本的臨床研究,。近期國內(nèi)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,，對于胃ESD或ESE術(shù)后無穿孔、無嚴(yán)重合并癥病人的發(fā)熱,，無須應(yīng)用抗生素［61］。術(shù)后使用抗生素的目的在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔,、后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,。對于操作范圍較大、操作時間長或并發(fā)消化道穿孔和大量出血者,，或術(shù)后伴有全身感染及免疫力低下者,，可根據(jù)病人情況，具體參考相關(guān)抗生素指南應(yīng)用抗生素［62］,。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,，ESD治療后黏膜切口處的血小板聚集和凝血功能強(qiáng)烈依賴于胃內(nèi)pH值［63］。因此,，先前的研究表明PPI在內(nèi)鏡治療后切口愈合和預(yù)防遲發(fā)性出血方面有一定的作用［64-65］,。同時，黏膜保護(hù)劑可以上調(diào)血管生長因子的表達(dá),，對切口愈合也發(fā)揮促進(jìn)作用［66］,。近期一項(xiàng)納入156例病人的前瞻性隨機(jī)對照研究提示，PPI聯(lián)合黏膜保護(hù)劑（瑞巴派特）在降低ESD術(shù)后潰瘍殘留率方面的效果比單用PPI更佳［67］,。因此,，內(nèi)鏡治療上消化道SMT病人常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑，恢復(fù)進(jìn)食后持續(xù)口服PPI和黏膜保護(hù)劑至術(shù)后6~8周,，以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),。

3.7問題12：術(shù)后標(biāo)本的處理規(guī)范

術(shù)后對整塊切除的標(biāo)本進(jìn)行沖洗和展平等處理，觀察,、測量并記錄新鮮標(biāo)本的大小,、形狀、SMT的肉眼所見（大小,、形狀,、顏色、硬度,、包膜完整程度 等）,，再將標(biāo)本浸泡于甲醛進(jìn)行下一步病理學(xué)檢查,。

由于病理學(xué)的最終診斷關(guān)系到后續(xù)治療方案的選擇，是診斷 SMT 性質(zhì),、鑒別良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn),，故切除腫瘤及獲取準(zhǔn)確、完整的病理診斷是必要的,。規(guī)范化的病理報(bào)告須包括［68］：

（1）標(biāo)本類型,、腫瘤部位、病變?nèi)庋巯滦螒B(tài)及大小,。

（2）組織學(xué)類型及分級（注明核分裂像數(shù)/10HPF）,。

（3）標(biāo)本包膜是否完整。

（4）標(biāo)本的側(cè)切緣及基底切緣的狀態(tài),。

（5）被覆黏膜有無病變［53］,。

如常規(guī)蘇木精-伊紅染色鑒別困難，需加免疫組化染色（包括 CD117,、CD34,、DOG-1、SMA,、Desmin,、S-100、Ki67,、CgA,、Syn等）指標(biāo)以明確診斷［69］。對于有惡性潛能的SMT,，如GIST及NET等病理評估更應(yīng)準(zhǔn)確仔細(xì),。

3.8問題13：SMT治療后的內(nèi)鏡隨訪策略選擇

術(shù)后病理學(xué)診斷是明確SMT性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，而內(nèi)鏡下完整切除 SMT 是準(zhǔn)確充分病理學(xué)評估的基礎(chǔ),。病理學(xué)最終診斷后,，根據(jù)不同病理類型和切除的完整性選擇不同的處理方式（圖1）。

3.8.1良性病變    

病理學(xué)檢查結(jié)果提示為良性病變?nèi)缰玖?、平滑肌瘤,，無須強(qiáng)制規(guī)律隨訪。

3.8.2無惡性潛能SMT    

如直徑＜1 cm,、且分化良好的直腸NET,，一般病程良好，術(shù)后常規(guī)隨訪,。

3.8.3低惡性潛能SMT

如低風(fēng)險(xiǎn)GIST,，需在治療后每6～12個月進(jìn)行EUS或影像學(xué)評估，再按照臨床指示進(jìn)行處理,。

3.8.4中-高惡性潛能SMT

如術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為Ⅲ型胃NET,，直徑＞2 cm的結(jié)直腸NET及中高風(fēng)險(xiǎn)GIST,，應(yīng)行完整的分期并強(qiáng)烈考慮追加治療（手術(shù)、放化療,、靶向治療）,。方案的制定要基于MDT，以個體為基礎(chǔ),。

術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為良性病變,，如脂肪瘤、平滑肌瘤等,，可無須隨訪［6］,。低風(fēng)險(xiǎn)且直徑＜2 cm的直腸NET可選擇局部切除，且內(nèi)鏡治療可達(dá)到較高的完整切除率［70-72］,。一項(xiàng)中位隨訪時間長達(dá)61個月研究結(jié)果表明,，內(nèi)鏡治療直徑＜2 cm的NET具有較高的完整切除率，研究結(jié)果提示切緣陽性并不影響直腸NET病人的生存,；此外，與切緣陽性的病人相比,，行挽救性ESD的病人表現(xiàn)出了更高的并發(fā)癥發(fā)生率,，卻對病人來說無明顯的生存獲益［73］。同時,，以往也有一些有關(guān)直徑＞1 cm的直腸NET復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的報(bào)道［74］,。因此，綜合考慮,，對直徑＜1 cm,、且分化良好的直腸NET，一般病程良好,，術(shù)后僅需常規(guī)隨訪,。對于術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示具有惡性潛能的腫瘤，對其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評估尤為重要,。主要關(guān)注局部復(fù)發(fā),，肝轉(zhuǎn)移以及腹腔播散等。對比增強(qiáng)CT對復(fù)發(fā)的監(jiān)測具有優(yōu)勢,，在多個GIST臨床實(shí)踐指南中均被推薦為隨訪檢查方法［41,，75］。另外,，高危SMT在EUS下可表現(xiàn)出一些特定的高?；芈曁卣鳎?6］，故對于具有潛在惡性的SMT,，推薦EUS為隨訪檢查的方法,。對于完整切除的低風(fēng)險(xiǎn)的GIST,，6~12個月的隨訪間隔，在最初10年的隨訪中很少觀察到復(fù)發(fā)［77-78］,。如前所述,，術(shù)后提示為中-高惡性潛能的SMT具有極高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過MDT討論,，根據(jù)病人的個體情況精確評估受益和風(fēng)險(xiǎn),，考慮進(jìn)一步追加手術(shù)、放化療,、或靶向治療,。

周平紅教授

外科學(xué)博士、復(fù)旦大學(xué)教授,、博導(dǎo),、主任醫(yī)師

外科學(xué)博士、復(fù)旦大學(xué)教授,、博導(dǎo),、主任醫(yī)師；國際著名消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療專家,；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任,；復(fù)旦大學(xué)內(nèi)鏡診療研究所所長；上海市內(nèi)鏡微創(chuàng)協(xié)同創(chuàng)新中心主任,；中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會副主任委員,、NOTES學(xué)組組長；上海市醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡?？品謺蛉沃魅挝瘑T,、ESD學(xué)組組長；上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員,；世界華人消化內(nèi)鏡協(xié)會副會長,；意大利帕多瓦大學(xué)客座教授；美國消化內(nèi)鏡學(xué)會fellow（FASGE）,；2016 美國“內(nèi)鏡世界杯”裁判（中國唯一）,；先后榮獲“大國工匠”、“上海工匠”,、“國之名醫(yī)”等稱號,；以第一完成人先后獲得2016年上海市科技進(jìn)步獎一等獎、上海醫(yī)學(xué)科技獎一等獎,、2017年華夏醫(yī)學(xué)科技獎一等獎,、教育部科技進(jìn)步獎一等獎、上海醫(yī)學(xué)百年發(fā)展杰出貢獻(xiàn)獎,、2019年獲國家科技進(jìn)步獎二等獎,；上海市領(lǐng)軍人才,、上海市先進(jìn)工作者。

擅長食管靜脈曲張,、膽胰系統(tǒng)疾病,、消化道狹窄、消化道息肉,、早期癌和黏膜下腫瘤,、賁門失弛緩癥等消化道疾病的內(nèi)鏡和外科治療。