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摘要 隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和人們衛(wèi)生健康意識(shí)的增強(qiáng),，良性胃部腫瘤和早期胃癌的檢出比例顯著增加。如何在保證腫瘤學(xué)安全性的前提下,，根據(jù)胃部腫瘤特征,、采用精準(zhǔn)合理的治療方案以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療、最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,，是胃腸外科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn),。腹腔鏡手術(shù)和消化內(nèi)鏡手術(shù)是當(dāng)前治療胃部腫瘤的兩種主要手段，但是兩者均有其優(yōu)缺點(diǎn),。而腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡治療胃部腫瘤,，已成為治療胃部腫瘤的新方式。該術(shù)式在發(fā)揮腹腔鏡和內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)的同時(shí),，也實(shí)現(xiàn)了對(duì)兩種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),。本文討論了腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療胃部腫瘤的手術(shù)技術(shù)類別、適應(yīng)證以及技術(shù)改進(jìn)和展望,。
盡管東西方對(duì)于進(jìn)展期胃癌進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化D2根治術(shù)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[1-2],。但對(duì)于早期胃癌患者,，其外科手術(shù)范圍尚難達(dá)成共識(shí),，如實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃合并近端或遠(yuǎn)端胃切除,，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的吸收和消化功能障礙,，導(dǎo)致維生素B12和葉酸缺乏,，影響內(nèi)分泌功能和腸道菌群,。對(duì)于直徑<5 cm的胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,，GIST）,，可以通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,，ESD）和內(nèi)鏡下全層切除（endoscopic full thickness resection,，EFTR）病變、閉合胃壁缺損,，達(dá)到與腹腔鏡切除幾乎相同的效果[3-5]。雖然ESD的手術(shù)適應(yīng)證比較明確，但是由于病理學(xué)變化的復(fù)雜性和標(biāo)本評(píng)估存在誤差,，仍存在癌細(xì)胞殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題[6-7],。隨著早期胃癌發(fā)現(xiàn)比例的增加，強(qiáng)調(diào)根據(jù)胃癌病期的早晚，應(yīng)采用合理而精準(zhǔn)的根治手術(shù),，故繼之出現(xiàn)了病灶周圍全層胃壁切除及部分胃切除+前哨淋巴結(jié)清掃等術(shù)式。因此，對(duì)胃腸腫瘤的治療,，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)（laparoscopy endoscopy cooperative surgery，LECS）是一個(gè)不可缺少的技術(shù)選擇[8-9],。 對(duì)于部分早期胃癌，ESD有比較公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證,。由于ESD是一種基于IT刀的解剖程序性切除,，可準(zhǔn)確地確定腫瘤的水平切緣和垂直切緣,，提高可控性和腫瘤的根治性[10]。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌,，是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,，EMR）或ESD的明確適應(yīng)證。隨著各種ESD工具的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,，可以安全地切除任何部位和大小的病變,。但是，如低分化腺癌更容易出現(xiàn)浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，需要準(zhǔn)確地評(píng)估黏膜外浸潤的風(fēng)險(xiǎn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；組織學(xué)外觀分化較差的扁平病變以及有潰瘍或瘢痕的扁平病變,，也有更高的侵襲黏膜外的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍[11-12]。這些病變是ESD尚未解決的主要問題之一,。 有時(shí)即使成功地完成ESD,，切除標(biāo)本的嚴(yán)重?zé)釤齻瑢?dǎo)致難以準(zhǔn)確評(píng)估病變,，因此,，需要全層切除胃壁病變[13-14],。對(duì)于e′Cure-2分期的患者，有一定胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),，但是進(jìn)行追加胃切除+D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍過大,，LECS是一個(gè)良好的解決方案[15]。與ESD相比較,，LECS可以切除胃腸道任何部位的腫瘤而不考慮腫瘤分化類型,，可以全層切除病變和聯(lián)合進(jìn)行前哨淋巴結(jié)清掃，出血性并發(fā)癥少見,，不存在穿孔問題,，對(duì)于超ESD適應(yīng)證和未達(dá)到胃癌標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)范圍的患者，是一個(gè)較為理想的選擇[16-17],。 日本Hiki等[18]2008年首次報(bào)道了LECS治療胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor,，SMT）。許多研究也已經(jīng)證明,，LECS切除SMT是安全,、可行且有效的，可準(zhǔn)確地確定切緣和徹底切除腫瘤,，不會(huì)引起胃壁畸形和流出道狹窄[19-21],。胃腸道的LECS手術(shù)主要分為兩類，即腔內(nèi)暴露性切除和非暴露性切除,。暴露性切除手術(shù)過程可出現(xiàn)胃內(nèi)容物或者腫瘤細(xì)胞外溢出消化道內(nèi)腔,，有污染腹腔導(dǎo)致感染和播散的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)系到根治性和安全性,。為避免出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),，新的、改進(jìn)LECS的手術(shù)操作被應(yīng)用于早期胃癌的手術(shù)治療,，包括內(nèi)翻LECS（inverted-LECS）,、非暴露內(nèi)鏡下壁內(nèi)翻手術(shù)（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery，NEWS）,、腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合入路非暴露技術(shù)（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique,，CLEAN- NET）以及閉合式非暴露技術(shù)（closed non-expesure technique，closed-NET等）,。 （一）內(nèi)鏡下全層切除（EFTR）和腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（laparoscopy-assisted EFTR,，LAEFTR）[22-25] 全層切除不是一種新的方法，見圖1,。切除大小適當(dāng)?shù)臉?biāo)本,，切除后可以夾閉胃壁缺損，或者線性切割閉合器直接切除相連部位和閉合胃壁,，避免用線型切割閉合器直接切除胃部病灶,，致殘胃畸形和排出通路梗阻,，出現(xiàn)延遲性胃排空障礙等。大多數(shù)腫瘤,，例如早期胃癌和SMT,，難以從胃壁漿膜表面確定界限而決定腫瘤周圍切斷線，可以在黏膜側(cè)的胃腔內(nèi)識(shí)別,，黏膜側(cè)的內(nèi)鏡檢查對(duì)準(zhǔn)確判定切離線非常重要,。也可以采用腹腔鏡結(jié)合ESD技術(shù)，確定準(zhǔn)確的切割線,，再進(jìn)行腹腔鏡胃壁切除術(shù),。盡量保存胃壁，同時(shí)保留胃壁的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配,，減少胃壁畸形,，避免胃潴留、排空延遲和狹窄等,，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,。開放胃腔，有胃內(nèi)容物污染腹腔導(dǎo)致感染的可能,，胃上皮性惡性腫瘤和有潰瘍的SMT,，腫瘤細(xì)胞播散到腹腔可增加腹腔種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。
（二）經(jīng)典腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù) 主要應(yīng)用于食管SMT的切除,。在腫瘤周圍正常部位進(jìn)行全層切開切除腫瘤,，切除后完全開放的胃壁用腹腔鏡下手工縫合或者用腹腔內(nèi)切割閉合器閉合[8]。也可以先切開胃壁漿肌層,，移動(dòng)SMT,，然后在胃鏡下切開腫瘤周圍的黏膜層，見圖2,。優(yōu)點(diǎn)是可適當(dāng)?shù)厍谐糠治副?，避免大面積全層切除造成的胃壁畸形，也稱為內(nèi)鏡輔助腹腔鏡胃楔形切除術(shù)（endoscopy-assisted laparoscopic wedge resection,，EALWR）,，內(nèi)鏡只是觀察腫瘤部位，而不是確定腫瘤周圍的切緣,。主要是胃內(nèi)容物在手術(shù)過程中可能流入腹腔,，導(dǎo)致癌細(xì)胞種植到腹膜腔，故只能用在沒有潰瘍面的腫瘤切除,。Abe等[26-27]首次在腹腔鏡和內(nèi)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行胃癌全層切除,，并與淋巴結(jié)清掃相結(jié)合,。由于胃腔完全向腹膜腔開放,，存在胃內(nèi)容物流出并污染腹膜腔的可能,，所以只適于切除非上皮性腫瘤（如GIST），而不適合治療上皮性腫瘤,。
（三）內(nèi)翻腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)（inverted- LECS） Nunobe等[28]在2012年首次將inverted-LECS應(yīng)用于早期胃癌的治療,。即先用內(nèi)鏡確定腫瘤周圍的切斷線，通過縫針縫合將腫瘤與周圍胃壁切開向上提起,，像皇冠狀,，通過腹腔鏡和內(nèi)鏡進(jìn)行胃壁全層切開，切除的腫瘤組織黏膜面向胃腔內(nèi),，切割閉合器閉合胃壁全層,，外面進(jìn)行漿肌層縫合包埋，腫瘤組織在胃腔內(nèi)經(jīng)口途徑取出,，見圖3,。防止胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔和避免癌細(xì)胞播散到腹膜腔。但是畢竟開放了胃腔,，在胃鏡充氣情況下有癌細(xì)胞污染的可能性,。主要適應(yīng)于腫瘤直徑<3 cm的SMT。 根據(jù)是以腹腔鏡為主,、還是內(nèi)鏡為主,，分別稱為腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（LAEFTR）[24]和內(nèi)鏡輔助腹腔鏡全層切除術(shù)（endoscopy-assisted laparoscopic full-thickness resection，EALFTR）[27],。切開病變周圍的黏膜-黏膜下層后,，在腹腔鏡監(jiān)視下最大可能地通過內(nèi)鏡而不是腹腔鏡切開漿肌層。胃壁在腹腔鏡下被拉伸,，以使內(nèi)鏡醫(yī)師更容易在內(nèi)鏡下進(jìn)行漿肌層切開,，經(jīng)口或經(jīng)腹取出標(biāo)本。盡可能在內(nèi)鏡下進(jìn)行胃壁缺損縫合,，而不是腹腔鏡線性吻合器,，僅在腹腔鏡監(jiān)督下通過內(nèi)鏡對(duì)盡可能小的病變進(jìn)行全層切除。然而,，一旦發(fā)生穿孔,，內(nèi)鏡下的切面就與一般的ESD不同，在內(nèi)鏡下漿肌層解剖中很難確定合適的解剖線,。LAEFTR的手術(shù)操作復(fù)雜,，需要熟練的內(nèi)鏡技術(shù)。此外,，胃壁完全通向腹腔,，胃內(nèi)容物流動(dòng)并在一定程度上污染腹腔。LAEFTR可適用于位于食管胃結(jié)合部或幽門環(huán)附近的腫瘤，但對(duì)位于食管胃結(jié)合部后壁的病變而言,，這種手術(shù)將極具挑戰(zhàn)性,，例如需要內(nèi)鏡下的全層縫合裝置、反牽引裝置以及為內(nèi)鏡下漿肌層剝離術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)視野,。
（四）非暴露內(nèi)鏡下壁內(nèi)翻手術(shù)（nonexposed endoscopic wall-inversion surgery,，NEWS） NEWS是一種新型的全層切除技術(shù)，主要針對(duì)早期胃癌,，無需故意穿孔,。該技術(shù)最初由Goto等[29]于2011年在豬模型中介紹；2014年應(yīng)用于6例胃GIST患者[30],；2015年與選擇性淋巴結(jié)清掃結(jié)合使用,，治療早期胃癌[31]。 首先在腫瘤周圍放置黏膜標(biāo)記,，在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行漿膜標(biāo)記,。然后，通過內(nèi)鏡將含有靛藍(lán)-胭脂紅染料的透明質(zhì)酸鈉溶液注入腫瘤周圍的黏膜下層,，腹腔鏡下在漿膜標(biāo)記周圍進(jìn)行環(huán)向漿膜肌切開,，再進(jìn)行漿膜肌層線性縫合，病變內(nèi)翻至胃內(nèi),。在縫合之前,，用腹腔鏡將海綿插入縫合層和內(nèi)翻病變漿膜層之間作為隔離物。這種隔離物對(duì)黏膜提供反牽引,，并在隨后的內(nèi)鏡手術(shù)中保護(hù)縫線,，見圖4。最后,，在內(nèi)鏡檢查下,，在內(nèi)翻的病變周圍環(huán)形切開黏膜和黏膜下層，經(jīng)口取出切除的標(biāo)本和間隔物,，用幾個(gè)內(nèi)鏡夾閉合黏膜邊緣,。技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是不直接暴露胃腔，在直視下可以比較準(zhǔn)確地切開漿膜層和黏膜層,，以針對(duì)腫瘤直徑<3 cm的SMT為主,，經(jīng)口腔途徑取出。
（五）閉合式腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（closed-laparoscopic endoscopic cooperative surgery,，closed-LECS） 由Kikuchi首先報(bào)道,，是一種非暴露胃腔的全層切開手術(shù)[32]。首先在內(nèi)鏡下進(jìn)行腫瘤周圍黏膜標(biāo)記,，縫合相應(yīng)部位的漿肌層,。內(nèi)鏡下沿著標(biāo)記范圍進(jìn)行黏膜環(huán)形切開，用內(nèi)鏡光線作為引導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)部位的漿肌層切開。然后在漿膜表面的縫合線中心放置一個(gè)海綿狀間隔物,，并將標(biāo)記的病變和間隔物翻轉(zhuǎn)到胃內(nèi)部,，縫合胃壁漿肌層，使病變部位凸顯到胃腔,，內(nèi)鏡下進(jìn)行周圍黏膜和肌層切開，經(jīng)口腔取出腫瘤的全層胃壁標(biāo)本和海綿,。見圖5,。
closed-LECS由于通過內(nèi)鏡檢查，從黏膜側(cè)確定適當(dāng)?shù)那谐吔缇€,，該過程類似于NEWS,，主要差別在于是否切開漿肌層。如果腫瘤是早期胃癌,，即使腫瘤直徑>30 mm,，也可行closed-LECS手術(shù)。利用ESD技術(shù),，可以在適當(dāng)?shù)募由戏竭M(jìn)行更深,、更寬的黏膜下剝離。漿膜層沿血管解剖線標(biāo)記黏膜層,。隨后,，將海綿狀間隔物放置在漿膜表面，然后用倒刺線進(jìn)行漿膜肌連續(xù)縫合,，并通過縫合漿膜兩側(cè)將間隔物埋入漿膜下,，使用內(nèi)鏡沿黏膜下剝離線進(jìn)行周向漿膜肌剝離。切開全層胃壁時(shí),，埋置的安全墊片暴露在管腔側(cè),。通過口腔取出標(biāo)本和墊片。進(jìn)行內(nèi)鏡吹氣以確保無漏氣,，并通過內(nèi)鏡和腹腔鏡檢查確認(rèn)無出血,。 （六）腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合入路非暴露技術(shù)（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN- NET）治療腫瘤 CLEAN-NET是一種結(jié)合腹腔鏡和內(nèi)鏡的非暴露技術(shù)治療腫瘤的方法[33],。通過切開腫瘤周圍切緣的漿膜肌,，保留了作為屏障（清潔網(wǎng)）的黏膜層。通過漿膜肌切口拉伸全層標(biāo)本周圍的黏膜層,，并在癌組織周圍保持足夠的切除邊緣,，黏膜層覆蓋腫瘤表面與漿肌層一塊切除，盡量保存正常胃壁,，減少胃壁畸形和梗阻,，見圖6。
技術(shù)要點(diǎn)：首先在胃鏡下用NVB技術(shù)或色素染色，確定腫瘤浸潤范圍,，決定環(huán)周切緣并加以標(biāo)記,，由于黏膜層和漿肌層之間由黏膜下層疏松相連，易發(fā)生兩層間位置的移動(dòng),，用4針縫合線腹腔鏡下刺入,，胃鏡下確定胃腔內(nèi)出針部位，固定黏膜層和漿肌層,，使用腹腔鏡電刀在4針之外選擇性切開漿肌層,，同時(shí)保持黏膜層完整的連續(xù)性。全層標(biāo)本由4條固定縫線提起,，全層標(biāo)本周圍的黏膜也向上提起,，使腫瘤周圍黏膜切緣變寬，用切割閉合器進(jìn)行全層切除,。病變可與胃內(nèi)的內(nèi)容物一起切除,，而不使黏膜表面暴露于腹膜腔，全層切除可以伴有前哨淋巴結(jié)清掃,。這種方法可使黏膜層保持其連續(xù)性,，防止胃內(nèi)容物流出到腹膜腔。黏膜層就像一張干凈的網(wǎng),，有可能避免癌細(xì)胞在腹膜內(nèi)種植,。CLEAN-NET手術(shù)是一種獨(dú)特的、有吸引力的胃壁全層切除術(shù)的非暴露技術(shù),，適應(yīng)于早期胃癌中T1N0M0癌伴深潰瘍瘢痕,，EMR或ESD在技術(shù)上難以完成的腫瘤以及早期胃癌胃壁楔形切除伴前哨淋巴結(jié)清掃。但是不適合于食管胃結(jié)合部和幽門環(huán)附近的腫瘤,，有時(shí)漿肌層和黏膜層膜面不在同一個(gè)垂直平面,，也有分破黏膜下層的可能性。侵犯齒狀線周徑范圍在1/3以上,、或者距離幽門括約肌2 cm內(nèi)的腫瘤,，應(yīng)選擇近端或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。 （七）擴(kuò)展黏膜下層空間 手術(shù)前用內(nèi)鏡進(jìn)行黏膜下層注射,，擴(kuò)大黏膜下層寬度即所謂的擴(kuò)展第三空間,，然后內(nèi)鏡引導(dǎo)下從漿肌層切開到黏膜下層，保持黏膜層完整,，完整地切除黏膜下層腫瘤,，避免腹腔污染[34-35]。在保留胃黏膜完整性的同時(shí),，分離出胃GIST是一種可行且安全的方法,。黏膜下空間實(shí)際上是一個(gè)潛在空間,，位于黏膜肌層（MM）和固有肌層（MP）之間，因此也稱為第三個(gè)空間,。黏膜下間隙被描述為診斷和治療上消化道SMT的寶貴手術(shù)空間,，黏膜下注射液體墊形成并擴(kuò)大黏膜下空間后，黏膜與腫瘤之間的分層結(jié)構(gòu)將變得更加清晰,，可在機(jī)器人視圖中標(biāo)記腫瘤位置和切除區(qū)域,，可以精確地解剖病變，而不會(huì)對(duì)黏膜層造成損害,，尤其對(duì)胃賁門和幽門附近的病變,，可以保留功能，避免近段和遠(yuǎn)端胃切除術(shù),。 （八）內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡腔內(nèi)（胃內(nèi)）手術(shù)［endoscope-assisted laparoscopic intraluminal（intrag） surgery］ 內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡腔內(nèi)（胃內(nèi)）手術(shù)由Ohashi[36]在1995年首次報(bào)道。首先通過內(nèi)鏡進(jìn)行胃內(nèi)腫瘤定位,，位于胃后壁后者賁門附近和胃底厚壁,，通過透光法指示相應(yīng)的胃前壁，在胃前壁打孔,，刺入腹腔鏡鏡頭穿刺器和2個(gè)操作穿刺器,，進(jìn)入胃腔探查腫瘤。腹腔鏡下經(jīng)腹壁和胃壁插入胃腔,；胃壁通過氣囊尖端的腹腔鏡端口保持與腹壁接觸,，2個(gè)操作孔切除腫瘤和縫合閉合胃壁。一些術(shù)者更喜歡使用標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)孔,，并通過縫合將胃懸吊在前腹壁來保持其位置,。病變可通過腹腔鏡黏膜切除術(shù)、全層切除術(shù)或腹腔鏡切割閉合器切除,。內(nèi)鏡醫(yī)師可以幫助手術(shù)用圈套牽引,，最后通過口腔取出切除的病灶。大的病變可以通過擴(kuò)大胃切開術(shù)由手術(shù)小組取出,。最后,，縫合胃壁穿孔，并對(duì)胃進(jìn)行充氣以驗(yàn)證閉合情況,。 上述的各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),，具體見表1。
LECS適應(yīng)證考慮主要基于3個(gè)重要因素（即腫瘤特征,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和術(shù)者水平）,，其他臨床因素（例如年齡、性別,、體質(zhì)指數(shù)和合并癥）不影響LECS的適應(yīng)證[37],。所有疑似胃GIST診斷的患者都應(yīng)常規(guī)接受胃腸內(nèi)鏡檢查,、上消化道系列、內(nèi)鏡超聲和增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描,，以確定腫瘤的大小和位置,。此外，術(shù)前病理診斷也是非常重要的,，因?yàn)橹委煵呗詴?huì)受到病理評(píng)估的影響,。例如，盡管GIST的手術(shù)治療不需要淋巴結(jié)清掃[38],，但一些SMT（例如類癌或黏膜下癌和黏膜下腺癌）需要在手術(shù)期間進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[39-40],。 最初LECS適應(yīng)證是沒有潰瘍性病變的胃SMT（最大直徑為50 mm），主要為GIST,，該手術(shù)被命名為“經(jīng)典LECS”[8],。后期，LECS手術(shù)擴(kuò)大到包括伴潰瘍性病變的胃SMT和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的胃癌[28],。然而,，經(jīng)典LECS術(shù)式存在不足，如胃內(nèi)容物引起的術(shù)后腹膜感染和腫瘤細(xì)胞進(jìn)入腹腔的風(fēng)險(xiǎn),，且經(jīng)典LECS在治療上皮病變方面有其局限性,。為擴(kuò)大LECS適應(yīng)證（包括胃上皮腫瘤）同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥，改良LECS術(shù)式如內(nèi)翻LECS,、非暴露式內(nèi)鏡翻壁手術(shù)（NEWS）,、非暴露技術(shù)（CLEAN-NET）和封閉LECS等被提出并用于胃上皮腫瘤。 此外,，研究表明,，LECS對(duì)于任何位置的胃SMT都是可行和安全的[18,41-43]。然而,，應(yīng)慎重考慮將LECS應(yīng)用于食管胃結(jié)合部附近的SMT,，由于為避免術(shù)后狹窄和滲漏，該區(qū)域?qū)Ω骨荤R縫合技巧有著較高要求[44-45],。實(shí)際上,，當(dāng)腫瘤覆蓋食管胃結(jié)合部整個(gè)周長的1/3以上時(shí)，患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或近端胃切除術(shù)的比例很高[46],。腫瘤占據(jù)食管胃結(jié)合部整個(gè)圓周的1/3以上應(yīng)該是LECS的禁忌證,。盡管尚未確定吻合口狹窄和術(shù)后滲漏的明確危險(xiǎn)因素，但如果不能保證手術(shù)和腫瘤安全,，外科醫(yī)生應(yīng)毫不猶豫地在腹腔鏡手術(shù)中,，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或進(jìn)行近端胃切除術(shù)。 LECS是一種微創(chuàng)和安全的手術(shù)技術(shù),，可以通過最小的安全切緣根治性切除腫瘤,，保留患者的解剖學(xué)功能,。如胃賁門和幽門以及十二指腸附近的腫瘤，可以避免近端或遠(yuǎn)端胃切除及胃腔狹窄導(dǎo)致食物通過障礙甚至食物梗阻,。不僅對(duì)于胃部SMT的治療,、對(duì)早期胃癌也是一種有前景的技術(shù)。傳統(tǒng)LECS局限性在于腫瘤組織破裂和腫瘤細(xì)胞外溢污染腹腔,、黏膜斷裂和破壞腫瘤完整性,，有增加腹腔感染和腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞播散種植的風(fēng)險(xiǎn)。改良LECS程序的發(fā)展,，如內(nèi)翻的LECS,、非暴露的內(nèi)鏡壁內(nèi)翻外科手術(shù)、腹腔鏡和內(nèi)鏡結(jié)合非暴露技術(shù)以及閉合的LECS,，幾乎解決了上述這些缺點(diǎn),。這導(dǎo)致最近改良LECS的適應(yīng)證的增加，包括胃上皮性腫瘤,，同時(shí)也開始應(yīng)用于其他器官的腫瘤切除,，如十二指腸、結(jié)腸和直腸,。未來有望進(jìn)一步改進(jìn)LECS程序,。前哨淋巴結(jié)定位也可以與LECS結(jié)合,，導(dǎo)致一部分早期胃癌使用前哨淋巴結(jié)定位的LECS進(jìn)行治療[47],。腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)切除上消化道腫瘤，結(jié)合了腔外和腔內(nèi)入路的優(yōu)點(diǎn),，即精確的病灶定位,、安全的切除和重建。它已被用于切除良性SMT和GIST,。 ESD被普遍接受為早期胃癌的一種微創(chuàng)治療方法,，可以保留功能并維持患者的生活質(zhì)量。ESD仍然需要熟練的操作者,，尤其是位于穹窿大彎和胃上半部的病變以及嚴(yán)重潰瘍的病變,。但這些部位的病變?cè)?/span>ESD中發(fā)生穿孔和出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)需要更長的操作時(shí)間,。盡管ESD和EMR技術(shù)廣泛應(yīng)用,，但是有10%~15%的患者很難通過傳統(tǒng)的柔性內(nèi)鏡移除病變而需要手術(shù)切除。內(nèi)鏡下切除某些結(jié)腸息肉的困難可歸因于其位置,、大小或者存在纖維化,。因此，LECS可能是一種替代治療選擇,。最近,，LECS不僅用于早期胃癌,，也報(bào)道了LECS可用于十二指腸病變，包括早期十二指腸癌或十二指腸SMT[48],。然而,，該手術(shù)不適用于壺腹周圍腫瘤，因?yàn)椴荒茉谝认俑浇M(jìn)行漿肌層的縫合,。 前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科技術(shù)使我們能在術(shù)中診斷轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),，通過檢測(cè)淋巴流來最小化淋巴結(jié)清掃區(qū)域；實(shí)時(shí)成像方面,，通過增強(qiáng)吲哚菁綠染色前哨淋巴結(jié)以及淋巴管的可視化來促進(jìn)前哨淋巴結(jié)的檢測(cè),，也可以使胃切除的面積最小化。胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)已在一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)中得到驗(yàn)證,。一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)已開始根據(jù)術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢數(shù)據(jù)（UMIN00001401）,，比較個(gè)體化胃切除術(shù)與傳統(tǒng)遠(yuǎn)端（或全胃）切除術(shù)[49]。當(dāng)改良LECS手術(shù)和前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí),，可以實(shí)現(xiàn)早期胃癌合理的根治性腫瘤切除的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),，為早期胃癌提供一個(gè)精準(zhǔn)的手術(shù)范圍和技術(shù)參考。 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 滑動(dòng)閱讀參考文獻(xiàn) [1] Smyth EC, Nilsson M, Grabsch HI, et al. 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