臨床上判斷疾病的傳變也比較重要,，我們的診斷依靠的是確定病位和病性，也有醫(yī)家提出病勢(shì)的概念,，就是疾病傳變的趨勢(shì),。病情是會(huì)發(fā)生傳變的，正邪旗鼓相當(dāng)?shù)脑?huà),，病情能夠維持穩(wěn)定,，不傳變，正邪雙方力量的斗爭(zhēng),，不是東風(fēng)壓倒西風(fēng),，就是西風(fēng)壓倒東風(fēng)，最終是要分出勝負(fù)的,，要么是正勝邪去,，要么是正虛邪進(jìn)。

邪氣大于正氣,，正氣不支,，疾病就會(huì)往里傳變，最有名的莫過(guò)于第97條的“血弱氣盡,，腠理開(kāi),，邪氣因入……”?？梢?jiàn)正氣虛（血弱氣盡）才是邪氣入里的根本原因,。疾病的傳變分為病性的傳變和病位的傳變，病性傳變由陽(yáng)證傳變?yōu)殛幾C,，病位傳變,，由表入里,。正常情況下，疾病的傳變都是由表往半表半里和里證傳,，甚至由表直接入里,，越過(guò)半表半里的病位。一般情況下疾病不會(huì)主動(dòng)由里往外傳,，必須經(jīng)過(guò)治療之后,，疾病才有可能從里往外傳。

今天我們學(xué)習(xí)疾病的傳變,。

4．傷寒一日,，太陽(yáng)受之，脈若靜者,，為不傳；頗欲吐,，若躁煩,，脈數(shù)急者，為傳也,。

傷寒一日,，并非一定是一日，是個(gè)概指,。指的是傷寒初起的時(shí)候,，多是太陽(yáng)病的階段。正邪交爭(zhēng)于表,，是沒(méi)有半表半里證和里證的癥狀反應(yīng)的,。此時(shí)太陽(yáng)病的脈，麻黃湯是脈浮緊而有力的,，是正邪交爭(zhēng)有力,、邪實(shí)正氣不虛的狀態(tài)。桂枝湯是脈浮緩或弱,。麻黃湯證的時(shí)候可以高熱到39或40℃,，脈率快，脈也數(shù),，但為何我們不說(shuō)麻黃湯的脈是脈浮緊數(shù)呢,？因?yàn)橐话闱闆r下，脈遲數(shù)定寒熱,，這里的寒熱指的是寒證,、熱證。麻黃湯,、桂枝湯表證的發(fā)熱只是癥狀,，是正邪交爭(zhēng)于表，欲汗不得汗，陽(yáng)氣郁遏,、氣機(jī)不通導(dǎo)致的發(fā)熱,，但不是熱證，因此我們不提麻黃湯證脈浮緊數(shù),，只是提脈浮緊,。到了銀翹散，有熱證需要清熱,，就提銀翹散的脈是脈浮數(shù)了,。

表證的時(shí)候，脈象雖然因?yàn)榘l(fā)熱而快,，是數(shù)脈,，但手指下的感覺(jué)相對(duì)安靜，并不躁動(dòng)不安,，因?yàn)闆](méi)有熱邪,。雖然快卻有從容和緩的感覺(jué)。所以仲景說(shuō)脈靜,，就是單純表證,。那么如何判斷疾病是否要發(fā)生傳變了呢？

頗欲吐,，若躁煩,。因?yàn)榘氡戆肜镒C常見(jiàn)嘔，如小柴胡湯證的心煩喜嘔,，常以嘔代指半表半里證,。但需要注意表證的時(shí)候也有嘔的表現(xiàn)，比如在桂枝湯12條也提到的“鼻鳴干嘔”,，但表證的嘔吐相對(duì)輕,，而這里的頗欲吐，頗就是很,、甚的意思,，頗欲吐就是吐的癥狀明顯，是半表半里的嘔吐,，說(shuō)明出現(xiàn)了半表半里證,。

躁煩多見(jiàn)于熱證，熱擾心神則躁煩,。如大青龍湯證就是在麻黃湯證基礎(chǔ)上見(jiàn)到“煩躁”一癥,。

38．太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊,，發(fā)熱惡寒,，身疼痛,，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之,。

脈數(shù)急,，就是脈不靜，急就是急迫,、躁動(dòng)不安的脈,，說(shuō)明出現(xiàn)了熱邪，出現(xiàn)了并非表證的癥狀表現(xiàn),，就說(shuō)明疾病往里面?zhèn)髯兞恕?/p>

麻黃湯無(wú)熱證,，雖然脈浮緊、脈率快（脈數(shù)）,，但沒(méi)有熱邪,、沒(méi)有熱證，所以手指下的脈相對(duì)安靜的狀態(tài),，并不躁動(dòng),。當(dāng)手指下的脈由安靜轉(zhuǎn)變?yōu)樵陝?dòng)不安的時(shí)候，就說(shuō)明出現(xiàn)了內(nèi)熱,，表證無(wú)熱證，只有半表半里證少陽(yáng)和里證陽(yáng)明才有內(nèi)熱,，所以必然是表證往里傳變所致,。

頗欲吐，若躁煩,，脈數(shù)急者,，為傳也。合在一起看,，類(lèi)似于喜嘔（頗欲吐）,、心煩（躁煩）、脈數(shù)急（躁動(dòng)不安）,，說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)了半表半里和里的熱,，說(shuō)明已經(jīng)由太陽(yáng)的表往里傳了。如果太陽(yáng)病已罷,，就是少陽(yáng)或陽(yáng)明,，如果太陽(yáng)病依然存在，那就是太陽(yáng)少陽(yáng)并病或太陽(yáng)陽(yáng)明并病,，甚至三陽(yáng)并病,。

5．傷寒二三日，陽(yáng)明,、少陽(yáng)證不見(jiàn)者,，為不傳也,。

第4條是傷寒一日太陽(yáng)受之，這里是傷寒二三日,。都是一個(gè)疾病早期的階段,，疾病從陽(yáng)證來(lái)看，分為表陽(yáng)證,、半表半里陽(yáng)證,、里陽(yáng)證，分別是太陽(yáng),、少陽(yáng),、陽(yáng)明。如果少陽(yáng)陽(yáng)明證不見(jiàn)者,，那就說(shuō)明疾病仍然在表陽(yáng)的太陽(yáng)病,，就是不傳。

那少陽(yáng),、陽(yáng)明的常見(jiàn)癥狀代表是什么呀,？其實(shí)就是上一條所說(shuō)的，頗欲吐,，若躁煩,，脈數(shù)急等癥狀表現(xiàn)，

8．太陽(yáng)病,，頭痛至七日以上自愈者,，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,，針足陽(yáng)明,，使經(jīng)不傳則愈。

本條說(shuō)的也是一個(gè)傳變的問(wèn)題,，太陽(yáng)病有頭痛,，如在太陽(yáng)病提綱條文說(shuō)“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛……”,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛當(dāng)然包括了頭痛,，大家在感冒的時(shí)候，頭痛也是常見(jiàn)的癥狀,。

頭痛至七日以上自愈者,。人體都有自動(dòng)祛邪、恢復(fù)健康的機(jī)能,，對(duì)于身體健康的人,，正氣充足，他可能感冒7日左右的時(shí)候呢,，能夠邪氣自去,，頭痛自然痊愈,。假若機(jī)體不能依靠本身力量祛除邪氣，那就需要治療,，用藥物或針灸等辦法扶助正氣,、扶正祛邪了。

針足陽(yáng)明,，指的是經(jīng)絡(luò)的穴位,，如足三里，起到一個(gè)補(bǔ)益氣血,、扶正祛邪的目的,，促使疾病向愈，阻斷了疾病的傳變,。

10．風(fēng)家,，表解而不了了者，十二日愈,。

風(fēng)家也是外感的一個(gè)代指,，表解，但部分癥狀不了了,，不多也不重,，但就是沒(méi)有完全好，像是留了個(gè)小尾巴,，比如臨床上見(jiàn)到很多感冒患者,，感冒的時(shí)候沒(méi)有咳嗽，在感冒快好的時(shí)候,，卻出現(xiàn)了咳嗽，也稱(chēng)之為感染（感冒）后咳嗽,，其實(shí)就是感冒沒(méi)有好徹底留下的小尾巴,，就是表解而不了了者。

表證大部分解了,，但是余邪未盡,，也不重，怎么辦呢,？也不需要治療,，正氣充足的情況下，會(huì)自行慢慢的痊愈,，大概經(jīng)過(guò)12天這么一個(gè)意思,。如果正氣偏虛，可以考慮桂枝湯,，陽(yáng)虛明顯則加附子,。

9．太陽(yáng)病,，欲解時(shí)，從巳至未上,。

胡希恕先生認(rèn)為各經(jīng)欲解時(shí),，是沒(méi)有臨床意義的，我們把六經(jīng)欲解時(shí)的六個(gè)條文,，放在課程最后,，統(tǒng)一分析。這里暫略,。

總結(jié)：臨床上判斷疾病是否傳變,、是否有傳變的趨勢(shì)，比較重要,，仲景就告訴了我們要觀(guān)察的要點(diǎn)“頗欲吐,，若躁煩，脈數(shù)急”,，其實(shí)也是少陽(yáng)病,、陽(yáng)明病的診斷要點(diǎn)。同時(shí)對(duì)于正氣偏弱的,，如“風(fēng)家,，表解而不了了者”，需要加以解表,。對(duì)于“若欲作再經(jīng)者”,，可采用“針足陽(yáng)明”等辦法，扶正以截?cái)嗥鋫髯?，也都是關(guān)注正氣的體現(xiàn),。