1 . 少陰表證是否存在的探討

關于少陰表證存在與否,， 歷代醫(yī)家有不同的觀點， 有人認為六經(jīng)皆有表證,，如尤在涇《傷寒貫珠集》：“夫風寒中人,， 無有常經(jīng)， 是以傷寒不必定自太陽, 中寒不必定自三陰,。 論中凡言陽明中風,， 陽明病若中寒及少陽中風， 太陰少陰厥陰中 風 等語,， 皆是本經(jīng)自受風寒之證,， 非從太陽傳來者也, 學者辨諸[1] ,?！?闞湘苓也認為六經(jīng)既有表證也有里證， 六經(jīng)經(jīng)脈循行肌表,， 故而也可受邪氣影響而形成表證[2] ,。

有人認為僅太陽有表證?！秱撨x讀》 教材認為六經(jīng)受邪是疾病不同的階段,， 并將其進行分類： 太陽病為外感病初期， 陽明病為熱盛期,， 少陽病為外感病亞熱盛期,， 太陰病為外感病正衰期的輕證,， 少陰病為衰竭期， 厥陰病為外感病的終末期[3] ,。 肖相如贊同太陽病屬表證的觀點并指出： 表證的定義是“寒邪侵襲肌表, 束縛衛(wèi)氣所導致的臨床證候”,， 并認為表證的范圍僅僅局限于《傷寒論》 中的太陽病， 而溫病學家所謂的“風溫表證” 并不存在于臨床[4] ,。

筆者認為少陰經(jīng)存在表證的說法更為合理,， 而表證僅限于太陽經(jīng)的說法較不合理。 太陽病亦存在需要淡滲利濕或活血化瘀之腑證,， 陽明病也有用升散藥物之表證,， 少陽也可用解表法， 故三陽有表證也有里證,。 太陰病也有可發(fā)汗的“桂枝湯證”,， 少陰咽痛證也無里證的表現(xiàn)， 厥陰病也可見陰陽表里寒熱虛實錯雜,。 從臨床事實來看,， 三陰經(jīng)也有表、 里,、 寒,、 熱、 虛,、 實證,， 故而少陰表證也存在。

2. 少陰表證存在的依據(jù)

《素問》：“腎風之狀,， 多汗惡風,， 面痝然浮腫， 脊痛不能正立,， 其色炲,， 隱曲不利， 診在頤上,， 其色黑,。” 孫朝潤認為本條還應有“目浮腫,， 腰痛尿少,， 發(fā)熱惡風， 咽痛不利,， 脈浮數(shù)” 等癥狀,， 并認為此條病機為風邪傷腎， 腎失其主水功能,， 而導致水邪泛溢,， 故而出現(xiàn)如上癥狀[5] ,。 從臨床上看慢性腎炎、 急性腎炎的患者部分符合本條文所述的臨床特點,， 伍炳彩教授用解表法治療此類疾病,， 往往獲得佳效[6] 。

劉完素《素問病機氣宜保命集》 認為,， 風寒中于經(jīng)絡用小續(xù)命湯,， 并在其加減中提及中有汗無熱為少陰經(jīng)中風， 應當將方中附子,、 桂枝,、 甘草加倍[7] 。 王肯堂《證治準繩》 引用此方治療風中少陰經(jīng)絡之中風[8] ,。 小續(xù)命湯治療風邪中于少陰經(jīng)絡,， 以少陰經(jīng)經(jīng)脈循行部位的拘急為其主要癥狀， 與前文所述腎風有所不同,。

張元素《臟腑標本寒熱虛實用藥式》 所言心經(jīng)標病可看做少陰表證[9] ,。 其原因有二： 第一， 從癥狀上來看,， 該條文闡述的癥狀以表為主,， 并不存在心煩、 失眠,、 神志改變等心經(jīng)里證的癥狀,； 第二， 從用藥來看,， 用藥以辛溫解表藥為主,，而無治療里證的藥物。

唐容川《六經(jīng)方證中西通解》 中列十二經(jīng)表里證,， 其中,， 麻黃附子細辛湯列于腎經(jīng)表證， 將黃芪桂枝五物湯列在心經(jīng)表證[10] ,。 筆者認為,， 唐容川將偏于表的證候劃分為表證的做法比較合理， 對于后世的對表證研究以及臨床具有指導價值,。

3. 少陰表證定義及范圍

胡婕認為,， 咽痛是少陰表證的典型表現(xiàn)， 并從少陰咽痛從寒,、 熱兩個角度分析其病機及治法[11] 。 筆者認為,， 這種說法有其可取之處,， 也有其局限之處,。 六經(jīng)均循行于咽喉， 《經(jīng)絡全書》： “屬足太陰脾,、 陽明胃經(jīng)…又屬手太陽小腸,、 少陰心經(jīng)…又屬手少陰腎經(jīng)…兼屬足厥陰肝經(jīng)、 少陽膽經(jīng)”[12] ,。 咽喉疾病有部分為少陰表證,， 但不是所有少陰表證都會出現(xiàn)咽喉癥狀， 如少陰表風證,， 可以不出現(xiàn)咽喉癥狀而直接表現(xiàn)為身腫,、 惡風、 小便不利等癥狀,。

梁華龍將《傷寒論》 中少陰經(jīng)證分為少陰經(jīng)表證,、 少陰經(jīng)熱證和少陰經(jīng)寒證，其中,， 少陰經(jīng)表證指的是外邪初感少陰經(jīng),， 為《傷寒論》 301、 302 條所述之證,，癥見： 惡寒,、 發(fā)熱、 脈沉,。 少陰經(jīng)寒,、 熱證均是邪氣侵犯少陰經(jīng)經(jīng)脈的證型， 少陰經(jīng)熱證為 311 條所述證型,， 癥狀以咽痛為主,； 少陰經(jīng)寒證為 313 條所述之證，癥見咽痛[13] ,。筆者認為上述三者均屬于少陰表證的范疇,， 因為上述三者無脈微細、但欲寐,、 四肢厥逆等少陰里證的典型表現(xiàn),， 故可言其為少陰之表。 但是梁教授上述分類是對表證的進一步細分,， 對于判斷患者的病情及預后具有較大的臨床意義,。梁教授僅僅對《傷寒論》 中少陰表證進行細分， 但是溫病以及其他雜病中也有少陰表證,， 如筆者后文所述《瘟疫條辨》 少陰標病等等,。

筆者認為， 劉英鋒和姚梅齡教授對六經(jīng)表證的觀點更貼合臨床事實： 由于六經(jīng)各有所屬之臟腑經(jīng)絡、 也各有所主之體竅,， 所以,， 邪犯某經(jīng)之經(jīng)絡體竅， 便是該經(jīng)之表證,。引申到少陰表證上,， 邪犯少陰之經(jīng)絡體表便是少陰表證。 手足少陰經(jīng)包括手足少陰經(jīng)經(jīng)脈所循行部位,，《靈樞》： 心手少陰之脈,， 起于心中……復從心系卻上肺， 下出腋下,， 下循臑內(nèi)后廉,， 行太陰心主之后， 下肘內(nèi),， 循臂內(nèi)后廉,， 抵掌后銳骨之端， 入掌內(nèi)后廉,， 循小指之內(nèi),， 出其端； 腎足少陰之脈,， 起于小趾之下,，邪走足心， 出于然谷之下,， 循內(nèi)踝之后,， 別入跟中， 以上踹（腨） 內(nèi),， 出腘內(nèi)廉,，上股內(nèi)后廉， 貫脊……,。 在其循行部位所屬的筋經(jīng),、 皮部， 以及營衛(wèi)氣血等生理物質(zhì),， 還有心所主脈,、 腎所主骨， 心開竅于舌,、 腎開竅于耳,， 牙齒（齒為骨之余），以及眼科“五輪學說” 心與腎分別相對應的血輪和瞳仁等等,。 然而,， 少陰表證也應當遵循表證的一般規(guī)律， 首先， 單純的少陰表證必無少陰里證或者不以里證為主,， 其次,， 必須以解表法治療而取效的證候才能算是理論切合臨床的表證,。

4. 《傷寒論》 各注家對于少陰表證的爭議

4. 1 關于少陰咽痛證的爭議

《傷寒論選讀》 教材將《傷寒論》 310 條,、 311 條、 312 條,、 313 條（本條文號為宋本《傷寒論》 條文號,， 下同） 歸納為少陰咽痛證， 因手少陰之脈,， 其支者上夾咽,； 足少陰之脈， …循喉嚨,， 夾舌本,。 除 310 條明確指出陰虛為其病機之外，其余的三條均以“邪客咽喉” 為其產(chǎn)生原因,。 然而,， 這三條也有爭議。

姚荷生教授認為,， 310 條所述為少陰表燥證,， 并認為其下利的病機為燥熱下迫， 因少陰經(jīng)脈循行胸部,， 胸滿,、 心煩為少陰陰虛客熱所致[14] 。 徐兵則認為,，此條為少陰陰虛,， 虛火上炎所致[15] 。 筆者就臨床事實來看,， 患者存在陰虛的體質(zhì),，但豬膚湯多用于治療外感燥邪化熱的患者。 豬膚湯主訴往往不以五心煩熱,、 顴赤盜汗為主,， 而是以身體干燥、 脫皮,、 咽痛等癥狀為主,。

劉渡舟教授認為， 311 條所述之證為“虛火上擾”,， 并認為此病應該養(yǎng)陰而不應該清熱,。 但劉老在后文又指出：“生甘草能解少陰的熱毒”， 與前文養(yǎng)陰的治法大相徑庭[16] 。 郝萬山教授認為,， 311 條病機為外來邪熱侵襲少陰經(jīng)脈,， 即少陰表證[17] 。 本條未涉及少陰之里,， 故而可認為其在少陰之表,。對于 312、 313 條目前學術界爭議不多,， 312 條病機為痰熱上擾,， 313 條為客寒上犯， 均為少陰經(jīng)脈疾病,。

4. 2 有關麻黃附子細辛湯,、 麻黃附子甘草湯的爭議

《傷寒論》 301 條： “少陰病， 始得之,， 反發(fā)熱,， 脈沉者， 麻黃附子細辛湯主之,?！?和 302 條：“少陰病得之二三日， 麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,。 以二三日無里證,， 故微發(fā)汗也?！?成無己《注解傷寒論》：“少陰病,， 當無熱， 惡寒,； 反發(fā)熱者,，邪在表也。 雖脈沉,， 以始得,， 則邪氣未深， 亦當溫劑發(fā)汗以散之[18] ,?！?/p>

謝偉、 熊志強也同意麻黃附子細辛湯主治少陰傷寒表證的觀點,， 并總結《寓意草》 中對于六經(jīng)表證的相關記載,、 列舉喻嘉言用麻黃附子細辛湯解少陰之表的醫(yī)案[19] 。

郝萬山對此持反對意見,， 認為麻黃附子細辛湯主治太陽少陰兩感,， 即“太陽少陰同時感受邪氣而發(fā)病,。” 麻黃附子細辛湯為“表里雙解劑”[20] ,。

姚梅齡教授認為,， 《傷寒論》 對于太少兩感的描述見于危急重癥， 如《傷寒論》 91 條： “傷寒,， 醫(yī)下之,， 續(xù)得下利清谷不止， 身疼痛者,， 急當救里,； 后身疼痛,， 清便自調(diào)者急當救表,。 救里宜四逆湯， 救表宜桂枝湯,?！?此處張仲景用“急”字說明病情危重。 并以“下利清谷” 概括寒邪傷少陰之陽,， 以“身疼痛” 指代寒傷太陽之營衛(wèi),。《傷寒論》 治療疾病的常規(guī)順序為先表后里,， 但此時寒邪傷少陰之陽,， 病情危重， 故而先里后表,， 若此時用麻黃附子細辛湯,、 麻黃附子甘草湯發(fā)汗則易出現(xiàn)亡陽。

4. 3 關于腎著湯的討論

喻嘉言《醫(yī)門法律》 認為,， 腎著湯病機為“地濕之邪著腎臟外廓”,， 并提出甘姜苓術湯“與腎之中藏無預也”[21] 。 李彣,、 宋收功贊同喻嘉言的觀點,， 并進一步說明，“此非內(nèi)傷虛損,， 乃外感寒濕”,。 以上兩位醫(yī)家提出， 本方意在補土以制水[22] ,。 唐容川認為,， 所謂“腎之外府” 為帶脈， 腎著湯證主治帶脈的疾病 [23] ,。 筆者認為,， 本方病機為濕邪直中足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈,， 喻嘉言說邪氣直中腎之外廓， 即為腎經(jīng)之表,。

5. 溫病學家對于少陰表證的論述

《白喉條辨》 將白喉分為少陽,、 太陰、 少陰標證,， 其中,， 少陰標證輕者可認為屬于少陰表證， 因其臨床表現(xiàn)主要在咽喉及舌,， 均屬手少陰心經(jīng)循行部位,。《疫證條辨》： “骨節(jié)煩疼,， 腰如被杖,。 骨與腰皆腎經(jīng)所屬， 其痛若此,。 是淫熱之氣,，已流于腎經(jīng)[24] ?！?我校姚荷生教授認為,， 本條也是少陰表熱證的記載。 本條文骨節(jié),、 腰部均屬于腎經(jīng),， 但卻無腎經(jīng)的里證（如： 小便不利、 不孕不育等）,， 故可認為其主表[25] ,。 我校劉英鋒教授在其《傷寒論辨證分類綱要》（我校內(nèi)部培訓資料） 中， 列出手少陰表熱證主方為銀翹散去豆豉加生地,、 丹皮,、 大青葉、 倍元參方[26] ,。 心主血屬營,， 上方為營分證主方， 故可認為屬于少陰心經(jīng)表證,。

6. 少陰表證與少陰里證的關系

六經(jīng)表證和里證均存在一定聯(lián)系,， 在表的邪氣可影響到在里的臟腑功能。 如《傷寒論》 葛根黃芩黃連湯證,， 其主癥為陽明經(jīng)表熱證,， 但出現(xiàn)了下利的癥狀。其機理時表邪影響到陽明之里,， 所以出現(xiàn)“協(xié)熱下利” 的臨床表現(xiàn),。 同樣,， 在里的邪氣也可影響到在表的氣機， 從而引起疾病,。 如婁永亮,， 劉英鋒在對手太陰表證證候分類時舉肺與大腸相表里的例子， 腸腑不通,， 亦可影響肺氣不降,， 從而引起咳嗽[27] 。

同樣,， 少陰表證也可影響少陰之里氣化過程,， 從而影響到少陰之里。 如少陰表風證（腎風） 可出小便不利,。 少陰里證也可影響少陰之表,， 如手少陰心經(jīng)里實熱證可出現(xiàn)瘡、 癰,、 舌尖紅等在表的臨床表現(xiàn),。

7. 對于少陰表證研究的不足與展望

隨著祖國醫(yī)學的復興與發(fā)展， 以及近代醫(yī)家對疾病分類的重視,， 六經(jīng)表證理論被越來越多學者認同以及重視。 隨著文獻整理工作的深入,， 少陰表證理論研究也在不斷發(fā)展,， 但少陰表證的證候分類也存在以下問題：（1） 表里是相對而言的， 表里也是相互影響的,， 單純的表證在臨床上較少,。（2） 病因是兼夾的， 病因也是變化的,， 故單純病因致病臨床并不常見,。在中醫(yī)繁榮發(fā)展的今天， 相信以上問題總會得以解決,， 少陰表證理論也能更好地服務于臨床,。