患者，男性,，25歲,，身高180cm，體重65kg,。2014年7月4日初診,。

主訴：長(zhǎng)期胃痛，時(shí)作時(shí)止,，加重3天來診,。久服各種中西藥物或效而又作或服后無功。

多次在醫(yī)院確診為慢性胃炎,，詢其疼痛無規(guī)律,，每每不定時(shí)發(fā)作，常有反酸惡心,，大便時(shí)溏時(shí)干,，睡眠一般；視其體中略瘦,，膚黃白無澤,；腹壁薄而按之無抵力，舌淡暗苔薄,，脈平,。

處方：①上午服：柴胡桂枝湯3g，牡蠣1g,，小茴香0.5g,；②晚上服：安中散2g，小建中湯2g,。

早晚分服,，因痛勢(shì)較劇加之患者為初次來診，對(duì)筆者缺乏足夠的信任度,，故暫予5天劑量以觀藥效,。

孰料直至7月30日其妻子因他疾來診，患者亦未來復(fù)診,，余詢其故,，其妻笑曰：您的藥太靈了，上藥服后當(dāng)晚疼痛即失,，至今未再作,。本來家人都勸其再來服藥?kù)柟蹋颊邔?shí)在不愿再服,，今日無論如何也要將上方再取一些以為鞏固或預(yù)防,。噫,，經(jīng)方之神奇有如此者！

【體悟】

此患者體中偏瘦,，膚黃白無澤,，睡眠不佳，胃痛久作而呈慢性化遷延性,，顯屬桂枝體質(zhì)無疑,。所謂的桂枝體質(zhì)，是一種血液循環(huán)不佳,、物質(zhì)基礎(chǔ)儲(chǔ)備不足,、虛弱偏瘦弱的狀態(tài)，即所謂林黛玉式弱不禁風(fēng)的體質(zhì),，而桂枝能擴(kuò)張動(dòng)脈血管,，改善全身的血液循環(huán)。

當(dāng)我們能熟練運(yùn)用方-病-人體系診療時(shí),，一看見患者就會(huì)對(duì)其體質(zhì)傾向做出判斷,，并會(huì)往桂枝類方去找尋、鑒別方證,，再聽到其胃痛、反酸等消化道癥狀時(shí),，腦海里就會(huì)閃現(xiàn)出黃連湯,、安中散、小建中湯,、柴胡桂枝湯……當(dāng)然對(duì)于這些方劑的用方抓手,、用方指征要爛熟于胸，這樣才能在這些方之間進(jìn)退取舍,。筆者談的這個(gè)思維過程,，其實(shí)就是傳統(tǒng)中醫(yī)的真正診療思辨過程，而不是現(xiàn)在教科書式的固定分型,，然后憑自己的主觀經(jīng)驗(yàn)推導(dǎo),，或者陷入陰陽(yáng)五行的猜測(cè)中。

當(dāng)做出體質(zhì)傾向初步判斷后,，就可以調(diào)整主要方向,，然后根據(jù)癥狀做多維的對(duì)焦選方。臨床事實(shí)證明,，這樣選方用藥的成功率要遠(yuǎn)高于臨時(shí)組方用藥,，因?yàn)檫@些經(jīng)方、驗(yàn)方是前輩先賢臨證無數(shù)案例的療效匯總,，經(jīng)得起重復(fù),，經(jīng)得起檢驗(yàn),，除非我們?cè)谇拜叺慕?jīng)方、驗(yàn)方中找不到適合的辦法,，才可自起爐灶,，所謂“禮失而求諸野”。

安中散一方原出于《太平惠民和劑局方》,，被矢數(shù)道明先生收錄于他的《臨床應(yīng)用漢方處方解說》一書中,，作為開篇第一方，其藥物組成為桂枝5g,，延胡索,、牡蠣各4g，小茴香2g,，砂仁,、甘草各1.5g，良姜0.7g,，并謂通常加茯苓5g,。臨床上常將此方應(yīng)用于偏虛證之慢性胃脘痙攣性疼痛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，疼痛喜按者多為痙攣性疼痛,，拒按者則多為炎癥充血性疼痛，反過來理解,，桂枝劑所適合的疼痛當(dāng)為局部缺血性痙攣性疼痛而禁用于充血炎癥性疼痛明矣,！

請(qǐng)大家注意，通過在方中加一味茯苓,，就可以將此方理解為苓桂劑家族中的一員,，而苓桂劑又屬“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表,，如此我們又可以順理成章地認(rèn)為此方所治療的胃痛不但屬于虛寒（局部缺血）性,、痙攣性，而且還應(yīng)該存在胃液的潴留,，即中醫(yī)所謂的“痰飲”證,，所以矢數(shù)道明先生將此方之應(yīng)用目標(biāo)規(guī)定為“以脾胃（主要是胃）虛寒和氣郁血滯所致之胃痛、腹痛為主要目標(biāo),，瘦型體質(zhì)之皮膚肌肉松弛,，脈虛軟，腹亦軟弱（有時(shí)也有略呈緊張）,，動(dòng)悸（起于臍旁）,，胃內(nèi)停水等”，可謂經(jīng)驗(yàn)見道之言,，信然,！

筆者將此方與小建中湯合方實(shí)取則于“相須”用藥法,，亦是學(xué)習(xí)了孫思邈先生“重復(fù)用藥，藥乃有力”的訓(xùn)導(dǎo),。因安中散與小建中湯均為桂枝類方（筆者這樣認(rèn)為）,，但前方偏于理氣鎮(zhèn)痛、健胃化飲而理虛之功不足,，后方則恰與之相反而可以作為互補(bǔ)使療效更趨完善,。

柴胡桂枝湯原見于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱,，微惡寒,，肢節(jié)煩疼，微嘔,，心下支結(jié),，外證未去者，柴胡桂枝湯主之,?！?/span>真正啟發(fā)后世醫(yī)家將此方應(yīng)用于治療胃、腹疼痛者實(shí)源于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》之附方“治心腹卒中痛者,，《外臺(tái)》柴胡桂枝湯”,。

費(fèi)維光先生所著的《中醫(yī)經(jīng)方臨床入門》一書在此方后謂：“胃痛一癥，患者極多,，有寒有熱,，如為寒性先用理中湯治之均可得愈。余自學(xué)習(xí)日本中醫(yī)大師矢數(shù)道明先生之著述,，用此方（指柴胡桂枝湯）以治胃痛，無不效如桴鼓,?！彼终f：“按柴胡桂枝湯，本來就治胃痛,，經(jīng)加牡蠣,、小茴香后，不論虛實(shí)寒熱,，用之無不百發(fā)百中,，一般服10劑可愈?！?/span>

對(duì)于費(fèi)先生所言筆者是這么理解的,，柴胡桂枝湯無論寒熱虛實(shí)似均可用，但還是以寒熱之象不太明顯者為宜,，或者說要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整方中藥物的劑量比例以期與患者體質(zhì)乃至病情更加貼切,，而“百發(fā)百中”一語(yǔ)則更只是費(fèi)先生本人所驗(yàn),，縱使真的如此，我們作為醫(yī)家亦不可在患者面前輕易許諾,，以免患者對(duì)某種治療方法或者藥物期望值過高,，給后續(xù)的治療增加難度，甚至?xí)鸹颊邔?duì)于醫(yī)者信任度的下滑,。這是應(yīng)該引起我們臨床工作者足夠重視的一個(gè)方面,，特此拈出與諸君共勉。