慢阻肺疾病加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡與疾病進(jìn)展的主要誘因,。慢阻肺患者首次發(fā)生重度急性加重后，急性加重將越來越頻繁,。因此,，AECOPD早期預(yù)防、早期診斷,、科學(xué)規(guī)范治療是臨床上一項重大而艱巨的任務(wù),。近期發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2023年修訂版)》對AECOPD的管理進(jìn)行全面修訂。對此我們特邀共識的執(zhí)筆者之一——來自河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科閻錫新教授,，對本次共識更新的要點進(jìn)行解讀,，以幫助臨床了解及更好地使用這份共識。

1,、慢阻肺急性加重診療中國共識2023版基于哪些因素進(jìn)行更新,？更新要點有哪些？

閻教授：當(dāng)前臨床實踐中對AECOPD的識別與管理存在不足,，特別是對輕中度急性加重認(rèn)知存在嚴(yán)重不足,，常導(dǎo)致誤診漏診，因此臨床亟需精準(zhǔn)識別AECOPD患者,。

長期以來慢阻肺急性加重的定義基于對臨床癥狀的主觀評估,。并且急性加重嚴(yán)重程度評估始終缺乏理想的分級標(biāo)準(zhǔn)，重度急性加重患者比較容易發(fā)現(xiàn), 但是輕度和中度的往往就無法識別[2],。因此本次更新我們結(jié)合了GOLD2023及羅馬提案重優(yōu)化AECOPD定義及嚴(yán)重程度,。新定義中，AECOPD是一種急性事件,，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽,、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在14d內(nèi),，可能伴有呼吸急促和（或）心動過速,，通常是因為呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重,，或者因損傷氣道的其他原因所致,，意在體現(xiàn)AECOPD發(fā)生發(fā)展過程的誘因[1,3]。另外,，結(jié)合羅馬提案與新版GOLD指南,，建議AECOPD嚴(yán)重程度分為無呼吸衰竭、急性呼吸衰竭-部位及生命和急性呼吸衰竭-危及生命三種,，為分級治療提供依據(jù),。定義及嚴(yán)重程度分級結(jié)合部分參考客觀指標(biāo)，更科學(xué),，準(zhǔn)確[1],。

另外也修訂AECOPD發(fā)病原因，細(xì)化抗菌藥物經(jīng)驗性選擇建議,，對支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素的使用,、呼吸支持與氧療策略等也進(jìn)行修訂。

2,、慢阻肺急性加重診療中國共識中提到：呼吸道感染是AECOPD最常見誘因,，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，臨床上對于急性加重患者如何根據(jù)誘因選擇治療方案,？急性加重誘因?qū)Ψ€(wěn)定期治療方案選擇有哪些影響呢,？

閻教授：慢阻肺急性加重患者診療方案選擇需要結(jié)合慢阻肺患者的臨床類型及誘因等多方面進(jìn)行分析。慢阻肺急性加重常見的誘因包括：反復(fù)呼吸道感染,、長期吸煙,、肺結(jié)核、哮喘等慢性疾病等,。不同誘因?qū)е侣璺位颊叩姆喂δ軗p傷,、氣流受限以及急性加重的嚴(yán)重程度都有所不同,。

對于急性加重患者，根據(jù)誘因選擇治療方案,。如反復(fù)感染引起的急性加重,，應(yīng)使用抗菌藥物治療，穩(wěn)定期慢阻肺患者也需考慮下呼吸道定植菌感染風(fēng)險,，積極采取應(yīng)對措施,，防范急性加重的發(fā)生。對于吸煙引起的急性加重,，患者出現(xiàn)咳嗽,、膿痰癥狀不明顯，可能由病毒感染,、空氣污染或停藥引起,，應(yīng)以短效支氣管舒張劑治療為主，必要時采用控制性氧療,，無需抗菌藥物治療,。對于由哮喘進(jìn)展引起的急性加重，可能與天氣寒冷,、空氣污染,、過敏原刺激有感，需要加強(qiáng)抗過敏治療,。此外,，臨床治療AECOPD不僅需要結(jié)合既往急性加重的誘因、臨床表現(xiàn),，也要考慮外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)等,，制定個體化診療方案。

反復(fù)急性加重后,，對于急性加重高風(fēng)險患者,，如患者感染頻率較高，臨床癥狀明顯,，影像學(xué)檢查存在支氣管擴(kuò)張的AECOPD患者,，后期藥物選擇需謹(jǐn)慎使用ICS。對于穩(wěn)定期存在氣道高反應(yīng)性AECOPD患者在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療,，但也需要綜合考慮反復(fù)感染的風(fēng)險,。

3、慢阻肺患者長期使用糖皮質(zhì)激素,，是否會增加真菌感染,、肺炎等不良反應(yīng)？

閻教授：據(jù)文獻(xiàn)報道長期使用糖皮質(zhì)激素會增加慢阻肺患者口腔念珠菌感染及下呼吸道感染的風(fēng)險[4,5],。臨床治療過程中,，患者個體因素也存在差異,，長期使用糖皮質(zhì)激素的不良事件風(fēng)險的概率也存在差異。因此,，對于慢阻肺穩(wěn)定期患者,，在使用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上是否加用ICS，要根據(jù)臨床癥狀和體征,、急性加重風(fēng)險,、外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平,、合并癥及并發(fā)癥等多方面綜合考慮,。對于僅吸煙引起的氣流受限，無明顯咳痰,、喘息發(fā)作的患者,，雙支擴(kuò)劑較三聯(lián)療法可實現(xiàn)更多獲益。因此臨床對于慢阻肺患者的管理仍需注意防范ICS相關(guān)不良事件風(fēng)險,。

4,、AECOPD診療中國共識更新后，AECOPD患者基本治療有哪些變化呢,？

閻教授：近20年來,，針對AECOPD的特異性藥物治療并沒有取得實質(zhì)性進(jìn)展，仍然集中在抗菌藥,、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等,。本次更新納入無創(chuàng)通氣與經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)技術(shù)，與傳統(tǒng)氧療相比,，HFNC供氧濃度更精確,，加溫濕化效果更好；與無創(chuàng)機(jī)械通氣相比,，HFNC舒適性及耐受性更佳,，尤其對粘液高分泌患者效果更好。且總體上HFNC患者依從性更好,。

藥物治療方面,，支氣管舒張劑中，SABA或SABA/SAMA仍為主要治療方案,，并建議在出院前盡早開始應(yīng)用長效支氣管舒張劑,，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS,?？咕幬飸?yīng)用指征沒有變化，初始抗菌治療仍需根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險因素進(jìn)行分組,。常規(guī)推薦療程為5~7d,，嚴(yán)重感染,、合并肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等適當(dāng)延長抗菌藥物療程至10~14 d,。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)深部真菌感染,，應(yīng)密切觀察臨床征象，必要時查日常CT,，進(jìn)行下呼吸道曲霉檢查,，懷疑肺曲霉感染的患者需采取有效診斷措施，穩(wěn)定期吸入藥物選擇也需考慮氣道定植菌及相關(guān)感染風(fēng)險,。對于抗病毒治療,，依然不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療，僅在出現(xiàn)流感癥狀 (發(fā)熱,、肌肉酸痛,、 全身乏力和呼吸道感染) 時間<2 d 并且正處于流感暴發(fā)時期的 AECOPD 高危流感患者方可嘗試使用。

5,、AECOPD診療中國共識更新后,，對于患者出院管理有哪些值得注意的呢？

閻教授：一般情況下,，慢阻肺急性加重患者最短也需2周時間恢復(fù),。然而患者急性加重后往往難以在2周時間內(nèi)恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)，需要對出院后患者治療效果包括恢復(fù)程度,、生活質(zhì)量等進(jìn)行評估,。因此，AECOPD患者出院時,，應(yīng)明確制定有效的長期家庭維持治療方案,，對藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn), 安排出院4~8周后隨訪，提供并發(fā)癥的研判,、緊急處理和隨訪計劃,。隨訪內(nèi)容包括評價患者對家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力; 檢測肺功能（如 FEV₁） ; 對患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次評價以及評估患者對治療方案的理解程度、了解患者并發(fā)癥的情況等,。隨訪時間上,，GOLD等指南建議為4~8周，但是如果患者出院后1個月盡早隨訪,，評估恢復(fù)情況,、用藥情況，有助于臨床及時調(diào)整治療方案,，可行性更高,。

實際臨床上，AECOPD通常是可以預(yù)防的,。戒煙,、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種,、冬季保暖、正確用藥等都很關(guān)鍵,。其中正確吸入支氣管舒張劑,、吸入糖皮質(zhì)激素對改善呼吸困難癥狀與肺功能、減少急性加重有益,。

藥物選擇上,，雙支擴(kuò)劑占有更為核心的地位。當(dāng)AECOPD患者病情穩(wěn)定時,，需盡早恢復(fù)長效支氣管舒張劑吸入,，改善氣流受限，減少AECOPD發(fā)生率,。LABA+LAMA復(fù)合制劑協(xié)同增效,，既往研究證實,，對于重度-極重度慢阻肺患者,，與吸入格隆溴銨單一制劑相比，應(yīng)用格隆溴銨（50 μg）和茚達(dá)特羅（110 μg）復(fù)合制劑能顯著減少慢阻肺患者中度和嚴(yán)重程度的急性加重達(dá)12%,。如果與應(yīng)用氟替卡松+沙美特羅復(fù)合制劑相比較,，格隆溴銨和茚達(dá)特羅復(fù)合制劑能顯著減少慢阻肺患者中度和嚴(yán)重程度的急性加重達(dá)31%。對于既往臨床使用較多的LABA+ICS,，參考GOLD 2023,，可能考慮到長期吸入激素不良反應(yīng)與雙支氣管舒張劑的優(yōu)勢，ICS+LABA復(fù)合制劑不再單獨推薦用于慢阻肺A/B/E任何類型,。對于三聯(lián)藥物,，結(jié)合GOLD 2023建議，只有每年2次或以上中等程度急性加重（臨床E型）,，而且外周血EOS＞300個/μL的患者才應(yīng)用三聯(lián)制劑,。

* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)從業(yè)者閱讀參考

本文完

責(zé)編：Jerry