僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

撰文 | 小布

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）是我國(guó)最常見的慢性氣道疾病之一,，40歲以上人群中慢阻肺發(fā)病率達(dá)13.7%。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件,，既增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，也影響患者的臨床預(yù)后，因此掌握AECOPD的診斷與治療至關(guān)重要,。

近期,，慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組在2017版AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重要更新，發(fā)布了《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)（2023年修訂版）》^[1],。今天就帶大家一起來(lái)看看2023版AECOPD中國(guó)專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱“2023版專家共識(shí)”）究竟有哪些重要內(nèi)容,，干貨滿滿，不容錯(cuò)過,！

2023版專家共識(shí)對(duì)于AECOPD的定義采用了2023版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）中的新定義,。

2023版GOLD指出，AECOPD是慢阻肺患者病程中的一種急性事件,，患者在14天內(nèi)出現(xiàn)癥狀惡化,，如呼吸困難和（或）咳嗽、咳痰癥狀加重,，可能伴有呼吸急促和（或）心動(dòng)過速,。上述癥狀惡化通常是因?yàn)?strong>呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重,，或者因損傷氣道的其他原因所致,。

此前，《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》^[2]給出的AECOPD的定義是,，患者呼吸道癥狀急性惡化,，導(dǎo)致需要額外治療。相比之下,，更新之后的定義更加具體,，并且提出了AECOPD的可能原因，臨床實(shí)用性更強(qiáng),。

2023版專家共識(shí)指出,，目前AECOPD的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，即患者呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰等主訴癥狀突然惡化,，超過日常變異范圍,，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病,。

由于AECOPD的癥狀并不具有特異性,，很多心肺疾病都有可能出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽,、咳痰以及呼吸急促,、心動(dòng)過速等癥狀，因此排除其他疾病是診斷AECOPD的關(guān)鍵（表1）,。

表1 AECOPD的常見鑒別診斷

值得注意的是,，慢阻肺患者病程中可能并發(fā)心律失常和心力衰竭,，也可能合并肺血栓栓塞癥、急性冠脈綜合征等,，在排除診斷時(shí)需要謹(jǐn)慎,。

不同患者出現(xiàn)AECOPD時(shí)的病情嚴(yán)重程度不一，治療場(chǎng)所和治療方案也有一定差異,，因此準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD的嚴(yán)重性對(duì)于指導(dǎo)后續(xù)的治療很重要,。

2023版專家共識(shí)結(jié)合患者的癥狀、體征,、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）等結(jié)果將AECOPD的嚴(yán)重程度分為了3級(jí)（表2）,。

表2 AECOPD患者的嚴(yán)重程度分級(jí)

上述嚴(yán)重程度分級(jí)通過臨床癥狀和體征以及ABG即可進(jìn)行判斷，臨床實(shí)用性較強(qiáng),，有利于迅速判斷病情,，決定后續(xù)治療場(chǎng)所。

相比之下,，2023版專家共識(shí)在后文中給出的AECOPD患者嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)診療的內(nèi)容更為具體,，但也更為復(fù)雜，筆者對(duì)這兩部分內(nèi)容進(jìn)行了精簡(jiǎn)合并。

呼吸困難是AECOPD的常見癥狀,，首選短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）,，或短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）/短效抗膽堿能藥物（SAMA）聯(lián)合霧化吸入治療。此外,，糾正患者的呼吸衰竭對(duì)于改善呼吸困難的癥狀也至關(guān)重要,。

控制性氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩,，目標(biāo)氧合水平是PaO2＞60 mmHg或SpO2＞90%,。

近些年來(lái)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）技術(shù)在AECOPD治療領(lǐng)域得到了推廣,。與NIV相比,，HFNC的舒適性及耐受性更佳，并且具有改善氣體交換和減少呼吸功,、降低呼吸頻率,、增加肺容量等生理優(yōu)勢(shì)。

不過,，研究表明AECOPD住院患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時(shí),，NIV能夠降低患者的氣管插管率、病死率,，并且縮短住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間,，因此2023版專家共識(shí)將NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。

對(duì)于有NIV禁忌證或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者,，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式,、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變,，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣,。

在慢阻肺穩(wěn)定期治療中，糖皮質(zhì)激素的使用一直以來(lái)都是慎之又慎,，但是對(duì)于AECOPD患者,，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和氧合,，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn),，縮短住院時(shí)間。

口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng),，2023版專家共識(shí)推薦口服潑尼松30-40mg/d,，療程5-7天。《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》則建議使用甲潑尼龍40mg/d,，治療5天,。

除此之外,，臨床上也可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，霧化吸入布地奈德8 mg與潑尼松龍40 mg療效相當(dāng),，且不良反應(yīng)少,。

呼吸道感染是AECOPD最常見的病因，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù),，區(qū)分病毒感染和細(xì)菌感染是指導(dǎo)AECOPD抗感染治療的關(guān)鍵,。

表3 AECOPD患者的初始抗菌治療選擇