腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)

大漠絕刀 2023-04-06 發(fā)布于新疆

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導讀

腹腔鏡下膽總管取石可分為兩種：一種是切開膽管取石（膽管切開法），另一種是經(jīng)膽囊管插入膽道鏡取石（經(jīng)膽囊管法）,。一般來說,，3個以內(nèi)的、膽囊由來的結(jié)石首選經(jīng)膽囊管法,，其他類型的結(jié)石或經(jīng)膽囊管法取石不成功時都用膽管切開法,。

適應(yīng)癥

LCBDE的理想適應(yīng)證應(yīng)同時滿足以下四個條件：

1．膽總管結(jié)石：膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石（LC LCBDE），或原發(fā)性膽總管結(jié)石,；原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石,，無需行或膽腸內(nèi)引流者,；或膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸或急性膽管炎。

2．膽總管直徑＞1.0cm,；

3．膽總管內(nèi)結(jié)石為單枚或幾枚,；

4．膽總管結(jié)石＜1.5cm。

禁忌癥

1．原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石,，經(jīng)膽道鏡難于取盡結(jié)石或需行肝切除術(shù)者,。

2．膽總管下端狹窄，需行膽腸吻合術(shù)者,。

3．膽總管直徑<1.0cm,，腹腔鏡下行膽總管切開可能造成嚴重副損傷和術(shù)后膽管狹窄。

4．膽總管結(jié)石過大,，取石網(wǎng)難于取出結(jié)石,。

5．腹腔內(nèi)嚴重粘連，特別是肝門部嚴重粘連,，膽總管無法解剖和顯露,。

6．其他同開腹手術(shù)的禁忌癥（不能接受手術(shù)治療的各種情況，如嚴重心肺功能不全,、凝血機制障礙等）,。

技術(shù)優(yōu)勢

1．體壁神經(jīng)肌肉免遭切斷。

2．臟器干擾小術(shù)后恢復快,。

3．穿刺口靈活機動便于多病連治,。

4. 傳染疾病威脅小,，手術(shù)人員較安全。

物品準備

1. 儀器：腹腔鏡,、氣腹肌,、膽道鏡。

2. 器械：腔鏡包,、外科腔鏡器械,、清創(chuàng)套碗、干缸,。?

3. 敷料及一次性用品：普外敷料,、衣服包、大孔單,、3-0絲線,、5ml注射器、手套,、吸引器連接管,、美敷、4-0可吸收線,、清創(chuàng)套針,、11#刀片、電鏡套,、各類型T管及引流袋,、乳膠管。

體位：平臥頭高腳低位,，左側(cè)傾斜15o-30o,。

麻醉方式：全身麻醉。

操作步驟

1,、常規(guī)皮膚消毒鋪巾,，將腔鏡器械按使用順序排列于無菌器械桌上：遞有齒卵圓鉗、三塊碘伏紗布消毒皮膚,；常規(guī)協(xié)助醫(yī)生鋪置無菌單,。遞酒精小紗布消毒皮膚。洗手護士遞進氣管,、吸引器管,、冷光源線、單極線,，電鏡套套好鏡頭,；巡回護士連接冷光源線、鏡頭線、氣腹機,、電視系統(tǒng),、單極線、吸引器管,，并將腳踏放于術(shù)者腳側(cè),。

2,、建立氣腹,。臍上緣或下緣做一個10mm弧形切口，氣腹針穿刺腹壁,，證實氣腹針已進入腹腔后,，連接CO2氣腹機，達氣腹腹壓后開始手術(shù)操作：遞11號刀片在臍上緣或下緣做一個10mm弧形切口,，遞2把巾鉗將臍窩倆側(cè)腹壁提起,，遞氣腹針給術(shù)者穿刺，并用裝有生理鹽水的無針頭的5ml注射器與氣腹針相連,，證實氣腹針已進入腹腔后,，連接CO2氣腹機，直至達到預定氣腹腹壓（1.73-2.00kpa）后取出氣腹針,。

3,、放置Trocar，觀察腹腔,、膽囊及膽總管情況：遞10mmTrocar由切口插入,，遞觀察鏡插入套管觀察，依次于上腹正中線劍突下3cm,、右鎖骨中線右肋緣下3cm處,、右腋前線肋緣下置入相應(yīng)的Trocar，巡回護士可將病人置頭高腳底位,，并向左側(cè)傾斜30o,，以便術(shù)者操作。

4,、解剖膽囊三角區(qū),，處理膽囊管及膽囊動脈，充分暴露膽總管：遞有齒抓鉗鉗夾膽囊底部,，電凝分離鉤游離膽囊管與膽囊動脈,，遞鈦夾鉗分別于膽囊管近端和遠端各施加一枚鈦夾，在膽囊動脈近端施加2枚鈦夾,。也可用可吸收鈦夾或尼龍夾,。充分解剖暴露膽總管。

5、確認并切開膽總管：遞7號針穿刺抽出膽汁,，證實為膽總管后,，于網(wǎng)膜孔處放置紗布一塊，防止膽汁及結(jié)石漏入小網(wǎng)膜囊,，用剪刀縱向剪開膽總管8-10mm,。

6、探查膽總管,，取石：遞取石鉗取出或用鉗擠出結(jié)石,，接著在腹腔鏡的監(jiān)視下，從劍突下10mmTrocar戳孔置入膽道鏡行膽總管探查及網(wǎng)籃取石,，隨時將結(jié)石放入標本袋內(nèi),，以防結(jié)石流失，取盡結(jié)石后沖洗膽總管,。

7,、放置T型管引流：選擇合適的T管，修剪好后從劍突下戳孔置入,，用分離鉗將倆短臂置入膽總管內(nèi),，遞持針器夾持4-0可吸收線間斷縫合膽總管，然后經(jīng)右肋緣下鎖骨中線5mmTrocar戳孔處將T管引出體外,，向腔內(nèi)注入50ml生理鹽水,，觀察膽總管縫合處周圍有無滲漏。

8,、切除膽囊,，處理肝床創(chuàng)面：遞電凝剪離斷膽囊管及膽囊動脈，遞抓鉗與電凝分離鉤分離膽囊床,，膽囊放在肝右上方,，遞電凝棒對肝床仔細止血，遞沖洗吸引器連接溫鹽水沖洗并檢查有無活動出血及膽漏,，將手術(shù)床回復水平位,。

9、取出膽囊：遞抓鉗鉗夾膽囊頸部,，于臍切口或劍突下切口連同穿刺套管一起提出,，遞中彎血管鉗、吸引起頭,、剪刀備用,。

10、檢查腹腔內(nèi)有無積血及液體后拔出腹腔鏡,，打開套管的閥門排除腹腔內(nèi)的CO2氣體,，縫合傷口：需要腹腔引流者,，從右肋緣下腋前線5mmTrocar戳孔處引出。遞10X28角針3-0絲線縫合各切口,，覆蓋傷口,。

術(shù)后引流管管理

1、腹腔引流管管理

妥善體外固定引流管,，避免扭曲或受壓,，保持腹腔引流管能通暢引流，觀察引流量及性狀,。一般術(shù)后48-72小時撥腹腔引流管,，如引流量多或有膽汁液引出，必須延遲撥管時間,。

2,、T形管管理

(1)妥善體外固定T形管,，保持引流通暢,，若T形管引流不暢、擠壓T形管,，讓橡皮管自動膨脹,，產(chǎn)生負壓將堵塞T形管結(jié)石殘渣、炎性分泌物等吸引出,，必要時可用5-10ml鹽水輕輕沖洗T管并回抽膽汁,。

(2)每日觀察引流量，術(shù)后因麻醉影響膽汁分泌量較少,，恢復飲食后膽汁可增加500～800ml,。若每日引出2000ml以上稀薄膽汁，提示肝功能差,，需護肝同時注意補充水電解質(zhì),。

(3)術(shù)后一周抬高T形管或間斷夾閉T形管，使膽汁流入腸道以免過多丟失膽汁,。

(4)術(shù)后10一12天T管造影,，若無殘石、膽總管下端通暢,，造影后第二天可夾管出院,，出院后每周甲硝唑液100—200ml沖洗T形管1—2次，每日松夾2—3小時,，以便膽汁沖刷T形管防止管內(nèi)細菌滋生,。

(5)黃疸者 T形管引流有利黃疸消退，夾管時間相對延遲,。黃疸消退緩慢,，排除主要膽道梗阻,，要考慮毛細膽管炎、毛細膽管性肝炎,，可采取保肝,、激素和高壓氧治療。

(6)撥T形管時間腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,，T形管周圍形成牢固竇道時間較開腹手術(shù)長,，因此撥T形管時間宜在術(shù)后l-2月，若需術(shù)后膽道檢查及取石在術(shù)后2月后較為穩(wěn)妥,。

并發(fā)癥及處理

LC手術(shù)并發(fā)癥同樣可以在LCBDE手術(shù)病人中發(fā)生,，需要高度重視。LCBDE還可以發(fā)生以下幾種并發(fā)癥：

l,、T形管脫出

T形管脫出多為意外因素不慎脫出,，還可以因為放置T形管在腹腔內(nèi)拉得過直，術(shù)后腹脹或咳嗽可使T形管脫出膽管外,，引起膽漏,。

T管脫出距手術(shù)時間越短，其嚴重性越大,。5-7天內(nèi)竇道未完全形成,，T管脫出后膽汁漏出在肝下間隙積聚或發(fā)生膽汁性腹膜炎，宜盡早腹腔鏡下或開腹手術(shù),，重置T形管并充分引流腹腔,；7-10天后竇道已形成完全，T形管脫出,，只要竇道不破裂,，保持瘺道引流，嚴密觀察下保守治療,，一般不會發(fā)生嚴重后果,，若竇道不牢固破裂出現(xiàn)腹膜炎或膽汁積聚，宜開腹手術(shù),。

2,、拔管后膽漏、膽汁性腹膜炎

在臨床無論開腹還是腹腔鏡手術(shù),，術(shù)后1—2月內(nèi)術(shù)后拔T形管后出現(xiàn)膽漏,、膽汁性腹膜炎，均有報告,。產(chǎn)生因素可能是多方面的：

①病人營養(yǎng)狀況差,、體弱消瘦等

②有大網(wǎng)膜切除史，或大網(wǎng)膜已與腹腔內(nèi)其他部位產(chǎn)生粘連

③術(shù)后拔管方法不當,，如暴發(fā)用力導致竇道破裂

正確拔T管方法：

①拔管前開放T管引流膽汁半小時以上,。

②拔管前囑患者用力咳嗽,，盡可能使膽道內(nèi)膽汁排出，避免膽道高壓,。

③拔管時應(yīng)以一手壓住T形管腹壁,，慢慢向外用力拔出T形管，以免引起T形管在腹腔內(nèi)形成的纖維組織竇道拉斷或破裂,。

④拔管后平臥休息1—2小時,。

拔T形管引起膽漏，只有及時重新置管通暢引流,，同時抗感染治療,，一般可以保守治愈，無需再手術(shù),。

并發(fā)癥及防治