專家簡介:鐘崇,,男,,醫(yī)學博士,博士生導(dǎo)師,,廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師 ,。 膽囊結(jié)石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病,于我國,、西方國家的發(fā)病率分別為5%~9%,、11%~16%。膽囊結(jié)石主要見于成年人,,發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長而增加,,女性對于男性。 膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜,,與多種因素有關(guān),。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。但可以說,,目前對于膽囊結(jié)石具體成因并沒有一個詳細的了解,,因此對于膽囊結(jié)石的治療方法在歷史上也出現(xiàn)過很多種。從開腹膽囊切除,、口服藥物溶石治療,、灌注溶石治療、體外震波碎石治療到腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)鏡下保膽取石,,這些研究都是為了找到一種適應(yīng)癥廣,、療效好、復(fù)發(fā)率低的治療方法,,同時又盡量保留膽囊功能,,遺憾的是,至今仍然沒有找到一種能完全符合上述標準的治療方法,。目前治療方法主要分為兩種:保膽取石和膽囊切除,,支持切除膽囊的人認為,膽囊結(jié)石100年來一直是切除膽囊來治療,,而且留著膽囊還會再長結(jié)石,;保膽則認為:現(xiàn)在膽道鏡的應(yīng)用使保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率降低為1~5%,不能因為僅有的這幾個復(fù)發(fā)結(jié)石的膽囊而切掉所有膽囊,。那么當膽囊結(jié)石找上門時,,我們究竟是選擇保膽還是切除呢? 首先需要具體了解兩種治療方法: 膽囊切除:隨著腔鏡的不斷發(fā)展,,目前膽囊切除大多數(shù)都是在腹腔鏡下完成,,具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)點。具體手術(shù)原則是在腹腔鏡下對病變的膽囊進行切除,,從而達到治療的效果,。手術(shù)具體方法為:患者取頭高腳底,左側(cè)傾斜10°的體位,,建立CO2氣腹,,使得腹腔鏡下視野增大,全身麻醉后在臍部,、劍突下和右側(cè)肋緣下各開1孔,,粘連嚴重的b病例在腋前線處加1孔,在腹腔鏡下對膽囊探查,,暴露并解剖膽囊三角,,用合成夾處理血管、膽囊管,,對膽囊進行切除,。若膽囊床明顯滲血,則用止血紗布或明膠海綿壓迫止血,;之后將創(chuàng)面用生理鹽水沖洗,,縫合。 保膽取石:保膽取石的理念其實在很早就被人提出來了,,但當時治療方式使得膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高,,在腹腔鏡下膽囊切除被發(fā)現(xiàn)后就很少再被應(yīng)用,,但近年來出現(xiàn)的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)據(jù)研究顯示復(fù)發(fā)率低,因此再次被人們所廣泛應(yīng)用,。具體方法為:患者取仰臥位,,全麻后于臍上緣做一長約10mm的弧形切口,建立CO2氣腹,,維持氣腹壓在11mmHg左右,。置入腹腔鏡對肝臟、膽囊探查,。與膽囊切除的步驟類似,,建立穿刺口后腔鏡下選擇膽囊底或膽囊壺腹切開膽囊壁1.0-1.5cm,通過穿刺口放置膽道鏡,,將膽囊沖洗干凈,,用取石鉗、取石網(wǎng)取盡,,清除附壁結(jié)石,,膽囊管用導(dǎo)管試探以了解膽囊管是否正常,用可吸收線縫合切口,,觀察膽囊無出血和膽漏后,,取出結(jié)石標本。手術(shù)入口處覆蓋醫(yī)用創(chuàng)口貼即可,。必要時也可放置腹腔引流管,,觀察兩天后拔除。 腹腔鏡膽囊切除目前已是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標準,,具有微創(chuàng),、無膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的風險,但其缺點也較為明顯:膽囊切除后使病人喪失了膽囊功能,。膽囊并不是可有可無的器官,,它具有很重要的功能:①參與消化。膽囊切除后,,進食脂肪性食物得不到高濃度膽囊膽汁的乳化作用,,不能吸收,從而產(chǎn)生脂肪瀉,?;颊哌M食,尤其是進食高脂肪高蛋白的食物后,,由于機體無法提供足夠的膽汁,,病人消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯變高,。②膽囊可以吸收肝膽汁中的初級膽汁酸,,減少其對結(jié)腸黏膜的刺激,。國外流行病學研究顯示,1000例膽囊切除術(shù)后患者,,10年后結(jié)腸癌的發(fā)病率是沒有做膽囊切除人群的4.6倍,。因此膽囊切除還可以使得患結(jié)腸癌的風險增加。膽囊切除術(shù)也可能損傷附近組織,,如胃腸損傷、血管損傷,、肝管損傷,、膽管損傷等;切除膽囊后,,膽管內(nèi)的流體壓力得不到膽囊的緩沖,,膽總管中壓力上升,導(dǎo)致膽總管擴張,,從而減慢了膽總管內(nèi)的膽汁流動速度,,形成渦流,增加了膽總管結(jié)石的發(fā)生風險,。 那么我們在兩者之間該怎么選擇呢,?目前來說,臨床上一般對于有以下情況的患者,,主要采取膽囊切除手術(shù)的方式進行治療:①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm,;②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;③伴有膽囊息肉≥1cm,;④膽囊壁增厚(>4-5mm)即伴有慢性膽囊炎,。在膽囊結(jié)石治療策略的選擇中,大部分膽囊結(jié)石病人膽囊切除的手術(shù)指征是明確的,,如萎縮性膽囊炎,、膽囊壁鈣化、膽囊充填結(jié)石以及膽囊結(jié)石合并Mirizzi綜合征,、膽囊結(jié)石合并膽囊癌,、合并膽總管結(jié)石、合并膽囊肌腺癥等膽囊結(jié)石并發(fā)癥是手術(shù)切除的明確指征,。 而對于一些其他患者,,如:膽囊壁厚度經(jīng)膽囊B超檢查膽囊壁厚度小于等于4mm的患者,膽囊收縮功能在脂肪餐后2h通過B超膽囊功能檢測收縮等于50%,,表示膽囊收縮功能良好的患者,,一般推薦采用保膽取石手術(shù)。對于患有嚴重心肝肺功能障礙,、凝血機制障礙,、結(jié)核病活動期,、上腹部手術(shù)史、合并急性膽囊炎,、胰腺炎,、膽總管結(jié)石等任何一種病則不適合進行該手術(shù)。此外,,懷孕期與哺乳期的婦女也不適合保膽取石手術(shù),。 切除膽囊和保膽取石目前都是臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方式,兩者都有各自的優(yōu)缺點,,對于不同的患者,,往往需要評估具體病情,選擇個性化的治療方案,,而不能一味地堅持切除膽囊或盲目地保膽取石,。醫(yī)生往往會給出一個建議的治療方案,而具體選擇權(quán)力還是在患者自身手上,,所以就需要患者了解手術(shù)知識,,在醫(yī)生建立下做出最適合自己的選擇。 |
|