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房顫復(fù)律、心室率控制,,藥物如何選用,?

 繽峰一公 2023-04-04 發(fā)布于甘肅
僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考



合理用藥!


 

撰文 | GingerJia

引言


節(jié)律控制和心室率控制是改善患者癥狀的兩項(xiàng)主要措施,。房顫復(fù)律方式包括藥物復(fù)律,、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。心室率控制是目前房顫管理的主要策略,也是房顫治療的基本目標(biāo)之一,,通??擅黠@改善房顫相關(guān)癥狀。

對(duì)所有的房顫,,均可首先考慮心室率控制,。本文將梳理房顫復(fù)律及心室率控制常用藥物選用策略。

01
復(fù)律相關(guān)藥物選擇

(一)藥物復(fù)律的適應(yīng)證:

①持續(xù)性房顫小于半年,,或經(jīng)超聲檢查證實(shí)心房內(nèi)無血栓,;

②對(duì)于陣發(fā)性房顫患者,在房顫發(fā)作或發(fā)作間歇期均可以治療,;

③電復(fù)律后用藥物維持竇性心律,。其中心房內(nèi)無血栓非常重要,心房內(nèi)血栓形成特別是急性血栓形成是復(fù)律治療的禁忌,。

(二)目前用于復(fù)律的主要藥物包括Ic類(如普羅帕酮)和III類(如胺碘酮,、伊布利特、多非利特,、尼非卡蘭),。

(三)選藥原則:

  • 對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者的陣發(fā)性心房顫動(dòng)者,可首選普羅帕酮,、伊布利特,、尼非卡蘭復(fù)律,。若上述藥物無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),,可選用靜脈應(yīng)用胺碘酮。

  • 有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或缺血性心肌病患者:胺碘酮為首選藥,。

  • 伴有中度器質(zhì)性心臟病患者可以選擇靜脈伊布利特,。

  • 尼非卡蘭可用于輕度心衰患者(NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)),包括缺血性心臟病患者,但要除外伴有低血壓或QT間期延長的患者,。

(四)復(fù)律藥物的特點(diǎn):

  • 普羅帕酮對(duì)近期發(fā)生的房顫效果較好,,對(duì)持續(xù)性房顫療效差。對(duì)合并器質(zhì)性心臟病者應(yīng)慎用,。

  • 胺碘酮:當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病,、缺血性心臟病和心衰時(shí),首選胺碘酮,。8~12小時(shí)靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為35%~90%,。但是胺碘酮不良反應(yīng)相當(dāng)比較常見,比如甲功異常等,。

  • 伊布利特:起效快,,對(duì)近期發(fā)生的房顫療效較好,對(duì)長程房顫效果差。主要風(fēng)險(xiǎn)為QT間期延長,,導(dǎo)致多形性室速/尖端扭轉(zhuǎn)型室速,,應(yīng)在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用次藥。

  • 尼非卡蘭:主要阻斷快速延遲整流鉀電流,,目前尼非卡蘭在房顫復(fù)律中的應(yīng)用還需進(jìn)一步積累證據(jù),。

  • 決奈達(dá)隆:是一種新型Ⅲ類抗心律失常藥物,其結(jié)構(gòu)與胺碘酮結(jié)構(gòu)相似,,但維持竇律的有效性不及胺碘酮,,指南推薦為輕或無器質(zhì)性心臟病非永久性房顫的一線用藥,但禁用于心功能NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)心力衰竭和新近(4周內(nèi))仍有失代償?shù)男牧λソ呋颊摺?/span>

  • 目前很少應(yīng)用奎尼丁和普魯卡因胺進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),,主要是考慮其嚴(yán)重的不良反應(yīng),,丙吡胺和索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果不確定。

表1 用于藥物復(fù)律的抗心律失常藥物

圖片

02
心室率控制相關(guān)藥物選擇

(一)長期心室率控制的目標(biāo):目前房顫患者長期心室率控制目標(biāo)多推薦寬松心室率控制(靜息心率<110次/min)和嚴(yán)格心室率控制(靜息心率<80次/min),。

(二)藥物治療包括β受體阻滯劑,、洋地黃類、鈣通道阻滯劑,,其他如胺碘酮,、決奈達(dá)隆、索他洛爾等,,也具有一定的控制心室率的作用,。

表2 房顫患者心室率控制常見藥物及劑量

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