凌晨四點(diǎn),，急診室在忙忙碌碌的快節(jié)奏中迎來了短暫的安靜,，我打了個哈欠，想去值班室瞇一會,。突然玻璃門被推開,，一陣急促的女聲傳來，“醫(yī)生,，醫(yī)生,，快來快來”。手里推著一個輪椅，一位年輕男士斜躺在輪椅上,，很痛苦地呻吟著,，左腳穿著一只拖鞋。還沒等我反應(yīng)過來,，那位女家屬直接喊我：“彭醫(yī)生,，您值班啊，那太好了,，三點(diǎn)左右我老公突然大喊說右足大腳趾疼痛明顯,，輕輕一碰都難以難忍，摸著皮膚還發(fā)燙……”,，說著摘下口罩,，我一看，這不是一個月門診見的小田嘛，我走上前：“小田,，你昨晚是喝酒還是吃豆制品啦，不是讓你好好吃藥??！”小田顯得更疼了：“昨天陪領(lǐng)導(dǎo)喝了半斤白酒,，2瓶啤酒，吃了碗海鮮拌飯,，凌晨就突然這樣了……”。

很明顯,，痛風(fēng)急性發(fā)作。痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病,，嘌呤的代謝過程中可能因某種缺陷導(dǎo)致尿酸生成過多,，或者尿酸排出減少，或者兩者同時存在,，使血漿尿酸鹽濃度超過飽和限度，通常以大于420μmol/L定為高尿酸血癥,。臨床表現(xiàn)包括無癥狀性高尿酸血癥,、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、間歇性發(fā)作或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎等,，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病。現(xiàn)在給大家講述一下小田的診治過程,。

一、初識患者

小田是一個快30歲的年輕人,，別看年齡不大，已混成了部門的小領(lǐng)導(dǎo),。平時應(yīng)酬多，吃飯不規(guī)律,，好在單位福利不錯，一年一次的體檢,，前2年一直不愿意參加,，放出經(jīng)典名言：“年紀(jì)輕輕,，無痛無癢,，不要不信任自己的身體”?？墒?，妻子不同意：“天天抽煙喝酒,，必須體檢”。經(jīng)不住妻子的一再要求,，參加了半年前的體檢,。

等拿到體檢報告,，看到整整一頁的異常診斷,，立馬來了我的門診,。我仔細(xì)一看,，大問題倒不多，尿酸倒是高出不少,，600μmol/l,，雖然現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,，我還是建議他把煙酒都戒了低嘌呤飲食，如不要吃動物內(nèi)臟,、海鮮、啤酒,、豆制品等,，多飲水，需要服用排尿酸的藥物,，我給他選擇了苯溴馬隆?？吹剿p輕舒了一口氣，沖我說道：“只要能治就好,。”感覺他又充滿了自信,，拿著藥回家了。

二,、治療過程

1個月前,，我在門診再次遇到了小田，他是來復(fù)查的,，血尿酸結(jié)果沒有多大改變,，說央不過妻子的一再吵鬧才來的,，我問他,，最近煙酒和飲食有控制嗎，他苦笑道：“豆制品,、動物內(nèi)臟都可以不吃，就這酒,，難啊,，領(lǐng)導(dǎo)喊吃飯,，哪有不喝酒的，要不喝酒,，要不走人”,。我告訴他：“任何治療效果都在排除誘因的基礎(chǔ)上,，光靠藥物是不可能解決的”,。聽完我的話，他又吞吞吐吐的說：“我的藥也不正規(guī)吃,，有時候早上出門,，加班都是第二天回家，早忘記吃藥的事情了”,。哎，年輕人總是很任性,，他還是讓我開點(diǎn)藥帶回去吃,，這一次我加用了碳酸氫鈉,，,，并囑咐他，多飲水,，一定要把煙酒戒了,。

直到碰到急診這一幕,，我才知道,，他并沒有重視，依舊我行我素,，不過再疼,，這次卻很聽我的話。我讓他服用了一粒芬必得,，急診復(fù)查腎功能,、血常規(guī)等，肌酐 150μmol/l 尿酸 850μmol/l,。血常規(guī)示：白細(xì)胞稍高于正常,。右足攝片示：關(guān)節(jié)顯影正常,，右足趾關(guān)節(jié)處軟組織腫脹。這次,，我要求他：如果不想關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)改變,，影響生活,，把工作好好合理安排,，戒煙戒酒,，飲食規(guī)律，同時除了之前要求忌用的飲食外,，近期盡量食用牛奶,、卷心菜,、胡蘿卜、黃瓜,、西紅柿，和不要湯汁的瘦肉等,，并口服芬必得,、碳酸氫鈉,，多飲水,，多休息，3天后,，加服苯溴馬隆，每天一次,，經(jīng)過這一次的教訓(xùn),，小田沒再給出各種理由，一再點(diǎn)頭,，離開急診時,，疼痛已明顯好轉(zhuǎn),。

科普知識點(diǎn)1：

痛風(fēng)的識別：中青年男性，突然發(fā)生足趾,、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處單關(guān)節(jié)紅腫熱痛,，伴或者不伴尿酸鹽增高,，都應(yīng)考慮痛風(fēng)的可能,。痛風(fēng)是嘌呤代謝異常，而嘌呤代謝異常,，就會出現(xiàn)兩種后果,，尿酸生成過多,，尿酸排出過少，可單一存在,，也可兩種兼有,。在臨床上，我們常通過檢測血尿酸,，來明確是否存在高尿酸血癥,，進(jìn)一步明確診斷；查尿酸,，明確是哪一種病因，根據(jù)病因選擇相對合適的藥物予以治療,。

科普知識點(diǎn)2：

痛風(fēng)的診斷過程亦是排除診斷的過程：如中青年女性，如果出現(xiàn)明顯晨僵,，血尿酸不高，血液中出現(xiàn)高滴度的類風(fēng)濕因子,，X線示關(guān)節(jié)面粗糙,，關(guān)節(jié)間隙狹窄,，可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,；一些較重的創(chuàng)傷出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，尿酸正常,，則考慮創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。所以,，在診斷中，先結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,，血尿酸,、尿酸,，再結(jié)合X線等,，必要時行滑囊液、痛風(fēng)石等特殊檢查,。

科普知識點(diǎn)3：

痛風(fēng)的病程：痛風(fēng)患者的自然病程分為四期：無癥狀高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,、痛風(fēng)發(fā)作間歇期,、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)期。一部分人因體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥,，一部分人可以因半夜腳痛而驚醒，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰,，關(guān)節(jié)及周圍的軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛,，程度劇烈,，痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解,，關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù),，出現(xiàn)間歇期,，多數(shù)病人一年內(nèi)復(fù)發(fā)，延續(xù)發(fā)展至慢性關(guān)節(jié)炎,，病程愈長，發(fā)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)的可能性越大。

科普知識點(diǎn)4：

痛風(fēng)最嚴(yán)重的損害：痛風(fēng)性腎病,，且常伴有高血壓、高血脂,、動脈硬化、冠心病及2型糖尿病等,，一般認(rèn)為痛風(fēng)與上述疾病之間無直接的因果關(guān)系,，而可能與肥胖,、飲食、飲酒等共同因素有關(guān),。

三,、患者在治療中的注意事項(xiàng)

1.患者缺乏痛風(fēng)的認(rèn)知，在診治過程中,，要給予宣教,，不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，除少數(shù)藥物引起（如少許利尿劑）需停用外,，大多缺乏病因治療,，因此不能根治。但仍要明確告知患者目前存在的一些高危因素,，比如飲食習(xí)慣飲酒,、肥胖等,，代謝性疾病永遠(yuǎn)都是難兄難弟,，一路前行,。

2.對于肥胖,、胰島素抵抗甚至是糖尿病,、血脂異常、動脈硬化的患者,，通過適量運(yùn)動和控制飲食來調(diào)控體重、改善胰島素抵抗和調(diào)整血脂紊亂,，這也是代謝性疾病治療的最基本措施。我們可以通過將每日攝入量由30～35cal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重逐步降至25cal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重,，食用新鮮蔬菜、牛奶等低嘌呤食物,，同時輔以有氧運(yùn)動保持體形,，比如每天步行10000步，加上二次20分鐘慢跑,，控制體重指數(shù)，進(jìn)一步平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境,。

3.在臨床治療上，需達(dá)到：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作,，比如使用秋水仙堿,、布洛芬等；防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā),，生活方式的改變，如飲食,、戒煙戒酒等；糾正高尿酸血癥,，防止并發(fā)癥，比如選擇苯溴馬隆,、別嘌呤醇等,；防止尿酸腎結(jié)石的形成，多飲水,，適當(dāng)運(yùn)動,，調(diào)控體重，控制好血壓,、血糖等代謝性疾病因素,。

4.該患者急性期終止后，需長期監(jiān)測血糖,、血壓、血脂及尿酸等等,，不要隨意停用或者私自更換藥物,，否則前功盡棄，避免使用腎損害的藥物,，若出現(xiàn)慢病指標(biāo)波動較大,，建議立即就診,。

四,、患者的治療效果

患者離開急診3天后，碳酸氫鈉,，每日三次，每次1.0g,，苯溴馬龍50mg，每天一次,，3個后隨訪患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，監(jiān)測血壓維持在120～138/80～86mmHg,，腎功能示：肌酐 104μmol/L 尿酸 418μmol/L。囑堅(jiān)持服藥,，戒煙戒酒，每3～6個月復(fù)查一次,。

五,、患者日常中的注意事項(xiàng)

1.要合理飲食,，通過食用新鮮蔬菜水果、牛奶等低嘌呤食物,，來保證人體各種維生素、微量元素的需求,，盡量減少膳食中的脂肪,，忌油炸食品,，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

2.多飲水,，每日維持飲水量在2000～3000ml左右,。

3.戒煙,、戒酒或限制飲酒，多數(shù)高尿酸血癥的患者,，在飽餐飲酒后,，發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,，可能與飲酒出現(xiàn)尿酸排泄減少有關(guān)。

3.限制飲食,，降低體重,，降低體重即減少每天攝入的熱量及適量增加體力活動，控制高尿酸血癥,、糖尿病,、高血壓和高血脂癥等。

4.減輕精神壓力保持心理平衡,。應(yīng)對患者作耐心的勸導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，充分認(rèn)識,，鼓勵其參加各種社交活動等。

5.關(guān)節(jié)活動困難者,，需正規(guī)康復(fù)師理療和鍛煉。

六,、醫(yī)生感悟

痛風(fēng)是最常見的代謝性疾病之一。每天都有無數(shù)個不同年齡段的人,，來門診查尿酸，查腎功能,、腎臟CT。我們可以通過病史,、臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查給予診斷,。也可以通過痛風(fēng)石等特殊檢查來明確病因及評價痛風(fēng)的嚴(yán)重程度,。雖然，目前的檢查已成熟,，但是不重視或者說重視程度不夠是我們面臨的最大問題。

小田如此年輕,，為什么出現(xiàn)高尿酸血癥,，或者痛風(fēng)呢,？最主要的原因應(yīng)該是飲酒,、食用富含嘌呤類食物導(dǎo)致尿酸生成過多，因不重視,，出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,。臨床上,，不少高尿酸血癥可以持續(xù)終身不出現(xiàn)癥狀，稱為無癥狀性高尿酸血癥,，約5%～12%的患者，因不重視,，不加以防治，最終表現(xiàn)為痛風(fēng)發(fā)作,。

痛風(fēng)病程長，有效防治預(yù)后良好,，合理飲食，科學(xué)活動,，生活規(guī)律,，消除緊張情緒,，控制煙酒，一般不影響壽命,，且可和正常人一樣工作生活,；如防治不當(dāng),，不僅急性發(fā)作時痛苦，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,、腎結(jié)石等,，預(yù)后差。所以,，每一個人，都需要認(rèn)識痛風(fēng),，了解痛風(fēng),，預(yù)防痛風(fēng),，真正做到遠(yuǎn)離痛風(fēng)，在健康這個條路上,，堅(jiān)持一步一步走下去。