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在您的門診患者中，相信有頭痛的患者不在少數(shù),。對于頭痛,，您的診療流程是怎樣的呢？ 許多臨床醫(yī)生的常見做法是：首先進(jìn)行簡單的問診和查體,，必要時進(jìn)行初步的影像檢查評估,，最后習(xí)慣性地開一些常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥緩解,，同時簡單囑咐一些日常生活注意事項。 但今天我們要說的這個頭痛病例,，采用這個流程卻出現(xiàn)了問題,，一起來看看吧。  根據(jù)患者自述,，每次頭痛前她都會出現(xiàn)輕微頭暈,，持續(xù)幾個小時后視線開始模糊（有時是因為刺眼的陽光），看不清書上的字,。視物模糊持續(xù)半個小時左右后好轉(zhuǎn),，之后出現(xiàn)右側(cè)太陽穴附近劇烈的、搏動樣頭痛,，休息后會緩解,，頭痛可能持續(xù) 48 小時。 患者自述,，如果在頭暈時立即休息,，便不會出現(xiàn)視物模糊和劇烈頭痛；嘔吐后頭痛會好轉(zhuǎn),；睡眠不足和緊張會誘發(fā)頭痛,。 這是一個典型的偏頭痛患者，但從發(fā)病到確診費了不少周折,。 在此次就診之前,，患者根據(jù)常規(guī)流程，做過多次頭部 CT,，但掃描都未發(fā)現(xiàn)明顯異常,，也曾診斷為神經(jīng)性頭痛、血管性頭痛和血管神經(jīng)性頭痛等,，在給予氟桂利嗪等藥物治療后,，仍舊效果不佳。 從本病例可以看出,，頭痛雖然是常見癥狀,，但如何對頭痛類型進(jìn)行診斷，以及如何與其他頭痛類別進(jìn)行鑒別診斷,，仍然值得我們臨床醫(yī)生去關(guān)注和重視,。 一、偏頭痛篩查：臨床表現(xiàn) + 量表工具,，快速識別偏頭痛患者 偏頭痛特征為反復(fù)發(fā)作性的、多為單側(cè),、中至重度的搏動性頭痛,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,。 2016 年的全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究顯示，偏頭痛的年患病率為 14.4%,，女性多于男性[1],，是全球 50 歲以下人群（尤其是女性）致殘的主要原因[2]。我國偏頭痛患者已超 1 億,，及時進(jìn)行識別,、診斷、治療非常關(guān)鍵,。 根據(jù)偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)可分為前驅(qū)期,、先兆期、頭痛期和恢復(fù)期（圖 1）,，不同時期的癥狀可能會有重疊,，亦有部分病人僅存在部分分期，如僅有先兆癥狀而無頭痛[3],。  圖 1. 偏頭痛發(fā)作期典型癥狀[3] 那么,，目前臨床上是否有工具可以幫助醫(yī)生快速識別偏頭痛？ 有的,。在實際臨床中,，大家可以通過記錄頭痛日記、快速篩查的量表 ID-Migraine（圖 2）,、偏頭痛篩查問卷（ms-Q）均有助于識別偏頭痛[4],。其中，ID-Migraine 的陽性預(yù)測率約為 93%[4-6],。  圖 2. ID-Migraine 量表[5] 因此,，在遇到主訴有頭痛的患者時，不妨多問幾句,，利用好 ID-Migraine 等工具,，早期識別出偏頭痛患者。 那么,，對于篩查出疑似偏頭痛的患者,，如何進(jìn)行進(jìn)一步的診斷呢？ 二,、偏頭痛診斷：有先兆,、無先兆、慢性偏頭痛診斷要點,，三圖總結(jié) 在診斷層面,，根據(jù)國際頭痛分類第三版正式版（ICHD-3），偏頭痛分為六種亞型（圖 3）,。  圖 3. 偏頭痛分類（ICHD-3）[3] 目前,，前三類亞型是需要大家重點關(guān)注的,，它們的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（圖 4）。 ? 向右滑動查看    圖 4. 無先兆偏頭痛,、有先兆偏頭痛,、慢性偏頭痛的鑒別診斷 在臨床中，對于反復(fù)出現(xiàn)中度至重度頭痛,，并伴有畏光,、畏聲、惡心和/或嘔吐等癥狀的患者,，尤其是頭痛出現(xiàn)在單側(cè)和/或具有搏動性時,，懷疑為無先兆偏頭痛。 對于已出現(xiàn)上述癥狀,，同時反復(fù)出現(xiàn)短暫的視覺和/或單側(cè)感覺障礙的患者,，懷疑為有先兆的偏頭痛。 對于一個月內(nèi)出現(xiàn)頭痛超過 15 天,，懷疑為慢性偏頭痛[4],。 三、偏頭痛鑒別診斷：注意和緊張型頭痛,、叢集性頭痛的區(qū)別 目前臨床偏頭痛的診療仍存在較大不足,，主要原因是容易誤診為其他頭痛類型。既往數(shù)據(jù)顯示,，我國偏頭痛的醫(yī)師正確診斷率僅為 13.8%[3],。我們總結(jié)了臨床中較為常見的三類頭痛的鑒別診斷特征[3]，來幫助大家更好地鑒別這一疾?。▓D 5）,。  圖 5. 三類頭痛的鑒別診斷特征 四、小結(jié) 對于偏頭痛,，應(yīng)重視識別,、診斷和鑒別診斷。在治療方面,，目前已經(jīng)有不少急性期治療藥物和預(yù)防性藥物應(yīng)用于臨床,，不過患者仍有大量未被滿足的治療需求。 近幾年,，國際上已有不少創(chuàng)新機制的偏頭痛特異性治療藥物相繼上市,，包括以降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）為靶點的藥物，有些藥物甚至已經(jīng)可以在我國的先行先試區(qū)使用,。 下一期內(nèi)容,，我們將與大家聊聊偏頭痛的治療策略，以及這些創(chuàng)新機制的藥物如何可以更好地幫助到我們的偏頭痛患者。敬請期待,！ 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考 內(nèi)容策劃：楊琤韻,、武妙蘭 內(nèi)容策劃：楊琤韻、武妙蘭 |
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