病例一

老年男性,，右側(cè)胸痛2天就診,。

影像表現(xiàn)：右肺下葉背段軟組織結(jié)節(jié)，臘腸樣突起,，強(qiáng)化均勻,，縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大并融合,，呈“冰凍縱膈”,。鴨蹼狀突起,、強(qiáng)化均勻、冰凍縱膈,、娘小崽大，均符合較典型的小細(xì)胞肺癌影像特點(diǎn),。

病理結(jié)果：肺小細(xì)胞肺癌,。免疫組化：CD56（+）、Syn（+）,、CgA局灶（+）,、CK局灶（+）、Ki-67(+,，約80%),、CK7（-），TTF-1（-）,、P40（-）,。

病例二

老年男性，咳嗽一月余,。

影像表現(xiàn)：左肺門旁沿支氣管生長的軟組織腫塊,，上葉支氣管狹窄，舌段支氣管閉塞,，左肺動脈及分支包繞,、受壓變形，腫塊周圍阻塞性肺炎輕,，無阻塞性肺不張,，肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大。增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化整體較均勻,，壞死輕,。

老年男性，肺門腫塊,，縱膈淋巴結(jié)腫大,，惡性腫瘤沒有問題。那么有可能是哪種病理類型呢,，鱗癌,？小細(xì)胞肺癌？類癌,？

病理結(jié)果：小細(xì)胞肺癌,。

小細(xì)胞肺癌影像特點(diǎn)

小細(xì)胞肺癌是發(fā)生率較高的一種肺癌類型，且惡性度極高,，其起源為支氣管及細(xì)支氣管黏膜上皮及黏 膜下腺體的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜銀細(xì)胞,，是發(fā)生在肺內(nèi)的最 常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，通常發(fā)病隱匿，早期診斷和鑒 別診斷比較困難,。小細(xì)胞肺癌患者以男性居多,，占比 80． 0% 左右，與吸煙密切相關(guān),，實(shí)驗(yàn)室檢查NSE及胃泌素釋放肽前體升高,。

小細(xì)胞肺癌的 CT 影像密度多呈均勻現(xiàn)象，一般沒有較為明顯的液化,、壞死及鈣化等影像,。其 CT 檢查中較易發(fā)現(xiàn)縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征像，約 80% 以上在初診時(shí)即有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，甚至 融合成團(tuán),，形成冰凍樣縱隔。部分小細(xì)胞肺癌可合并肺不張,。按腫瘤發(fā)生部位,，小細(xì)胞肺癌也分為中心型和周圍型，90% 以上均為起源于大的葉支氣管及主支氣管的中央型肺癌,。中央型小細(xì)胞肺癌在 CT 征像上顯示為肺門腫塊影,，其形態(tài)上 CT 影像下可見不規(guī)則狀、多結(jié)節(jié)狀等,，且其邊緣一般呈分葉狀,。周圍 型小細(xì)胞肺癌常表現(xiàn)為小病灶，且其病灶常因腫瘤病灶侵犯支氣管,、沿支氣管黏膜下蔓延,，形成梭形、分支狀; 或因腫瘤快速生長,，其病灶邊界清楚,，呈現(xiàn)圓形或分葉狀; 或因肺泡出血水腫或癌細(xì)胞浸潤等病因，表現(xiàn)為毛玻璃征像; 或因脈管或肺泡瘤細(xì)胞浸潤呈現(xiàn)細(xì)毛刺征像,。

典型的小細(xì)胞肺癌影像包括：①冰凍縱膈（淋巴結(jié)腫大,、融合）；②血管包埋征,，小細(xì)胞癌侵襲力強(qiáng),，腫瘤包埋血管；③鴨蹼狀或臘腸狀突起,，腫瘤呈臘腸狀或鴨蹼狀突起,，走行與支氣管分支方向接近一致，提示腫瘤沿著支氣管浸潤,；④收縮力弱,、缺乏空洞及空泡,，這與肺腺癌不同，另外對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見,；⑤沼澤樣強(qiáng)化,，小細(xì)胞肺癌壞死常常不徹底，因此增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻,，出現(xiàn)比較小而分散的壞死區(qū),，呈沼澤樣強(qiáng)化；⑥當(dāng)小細(xì)胞肺癌為中央型時(shí),，其阻塞征象常常不重。

右肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大,、融合,，形成冰凍縱膈

臘腸樣凸起，提示病灶沿支氣管走行蔓延浸潤,，病灶鄰近胸膜下但未見胸膜凹陷,，提示病灶收縮力弱，這與肺腺癌相反,。

上圖小細(xì)胞肺癌,，增強(qiáng)可見腫塊內(nèi)沼澤樣強(qiáng)化；下圖鱗癌,，增強(qiáng)腫塊內(nèi)湖泊樣強(qiáng)化,。

中央型小細(xì)胞肺癌與鱗癌的鑒別

一、病理學(xué)基礎(chǔ)

小細(xì)胞肺癌 起源于 3 級以上支氣管黏膜下或腺上皮的嗜銀細(xì)胞,，病理特征為瘤體密實(shí),，內(nèi)聚力強(qiáng)，纖維成分少,，鏡下分為燕麥型,、中間型和復(fù)合型，其中以燕麥型較多,。燕麥型傾向于支氣管黏膜下生長,，較 少露出粘膜表面，即使通過軟組織間隙長入支氣管內(nèi),，由于質(zhì)地柔軟,，阻塞是不完全性的，氣體通過較順暢,，故早期出現(xiàn)阻塞征象較少,，晚期可造成黏膜破壞，進(jìn)而突向支氣管腔內(nèi)生長,，引起相關(guān)肺葉的阻塞 性肺不張,。而肺鱗癌起源于支氣管粘膜上皮,，腫瘤細(xì)胞易向支氣管腔內(nèi)生長，易形成向支氣管腔內(nèi)凸起的菜花狀,、結(jié)節(jié)狀或息肉狀腫物,，導(dǎo)致支氣管閉 塞，進(jìn)而出現(xiàn)阻塞征象,。兩者病理學(xué)基礎(chǔ)的不同 必然引起影像學(xué)表現(xiàn)的差異,，這就為影像診斷提供了理論依據(jù)。

二,、淋巴結(jié)腫大

小細(xì)胞肺癌惡性度高,，生長迅速，細(xì)胞體積小,，倍增時(shí)間短,，容易沿淋巴道轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌的腫瘤倍增時(shí)間僅 30 ～ 60 天,。60% ～ 70% 的患者首次檢查已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，且呈現(xiàn)沿淋巴引流 方向轉(zhuǎn)移，影像表現(xiàn)為肺門實(shí)性腫塊伴肺門及縱隔 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，且肺門腫塊常與肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)融合,，呈“縱隔與肺門冰凍征”表現(xiàn) ，難以區(qū)分原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié),。而中央型 鱗癌患者肺門腫塊常常較局限,，縱隔淋巴結(jié)融合不如小細(xì)胞肺癌多見，較 少見“縱隔與肺門冰凍征”,。

三,、強(qiáng)化方式

小細(xì)胞肺癌腫瘤組織壞死常不徹底，壞死區(qū)分散而細(xì)小,，影像表現(xiàn)為“沼澤樣”強(qiáng)化,，非壞死區(qū)由于腫瘤細(xì)胞生存力強(qiáng)，腫瘤組織長得密集,，血管相對不多,， 增強(qiáng)幅度相對較低。而鱗癌巢團(tuán)大,，生長過程中對周圍血管有較強(qiáng)的擠壓力,，血管容易被壓迫閉塞，多形成中心壞死或空洞,，影像呈“湖泊樣”改變,。

四、大血管受侵

中央型肺癌發(fā)生于肺門附近,，故容易侵犯肺門及縱隔大血管,，表現(xiàn)為血管壁毛糙,，管腔受壓變細(xì)或 閉塞，部分有癌栓形成,，以肺動,、靜脈及上腔靜脈受累多見，有時(shí)還可見累及左心房,。有文獻(xiàn)表明小細(xì)胞肺癌的血管侵襲所占比例顯著高于鱗癌,，分析可能與小細(xì)胞肺癌侵襲力更強(qiáng)、與肺門縱隔大血管距離較近有關(guān),。

綜上所述,，中央型 小細(xì)胞肺癌與肺鱗癌的 CT表現(xiàn)在諸多方面存在差異。小細(xì)胞肺癌支氣管壁增厚而阻塞現(xiàn)象不明顯,，易發(fā)生淋巴結(jié)融合,，形成“縱隔與肺門冰凍”的特征性表現(xiàn)，更易侵犯大血管,，壞死不徹底， 呈“沼澤樣”強(qiáng)化; 而支氣管閉塞及阻塞征象,，淋巴結(jié)腫大無融合,，壞死徹底，呈“湖泊樣”強(qiáng)化多見于鱗癌,。有助于影像學(xué)的肺癌類型提示,，以便為臨床治 療提供重要參考。