心肺腦復蘇時胸外心臟按壓的操作要點及臨床進展

施救者應緊靠患者胸部一側(cè),，為保證按壓時力量垂直作用于胸骨,，施救者可根據(jù)患者所處位置的高低，采用跪式或用腳凳等,。該操作的核心原理是力學的平行四邊形法,。即，保證施救者的肩,、肘,、腕三關(guān)節(jié)呈一條線，并與患者胸部垂直,，才能保證按壓力量最大限度地作用于被施救者,。

按壓操作

按壓部位通常位于胸骨中、下1/3交界處,，新的表述為胸骨下段,。將掌根重疊放于另一手手背上，使手指翹起脫離胸壁,，也可采用兩手手指交叉抬手指,。搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直,，雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓,，下壓深度為5～6cm,，按壓頻率為100～120次/分鐘，按壓與放松時間大致相等,。

技術(shù)要點

①施救者的上半身前傾,，兩肩要位于雙手的正上方，兩臂伸直,，兩肘關(guān)節(jié)不可彎曲,。利用上半身的體重和肩與臂部肌肉的力量，垂直向下按壓,，不可偏向一側(cè)或左右搖擺,；

②按壓應平穩(wěn)，用力要均勻,，有規(guī)律地按壓,，不能間斷；

③每次按壓后,，要全部放松,，使胸部自行恢復正常位；④放松時應注意手掌根部不要離開胸骨,。

2.操作細節(jié)

按壓位置模糊化

壓迫的位置不必太精確,，只要把雙手放在劍突上方即可。過去的描述為胸骨上2/3和下1/3交界處,，兩乳頭連線中點（平行于第四肋間）,，新指南的描述為“胸骨下段”，這是一個由精確到模糊的過程,。因為胸廓呈上大下小的構(gòu)型,，理論上越向下，胸腔活動幅度越大,；但壓在劍突上可能造成肝撕裂,，且胸腔擠壓效果不明顯，折中的結(jié)果確定為胸骨上2/3和下1/3交界處,。實際上這是一個粗略,、大致的結(jié)果，為避免操作時被誤認為很精準,，幾經(jīng)變遷,，指南給出“胸骨下段”這個模糊概念，內(nèi)涵是不能太靠下,。其次,，對于不準許將手放在胸骨上的患者，如胸骨骨折或心胸外科手術(shù)時胸骨劈開時,，放在胸壁其他部位效果也不錯,，如左右半胸各放一只手。每次擠壓一般應使胸骨下降4～6cm,，或至少5cm,，做起來并不困難。

按壓頻率個體化

既往實驗研究結(jié)果表明,，心臟按壓頻率在每分鐘在40～120次之間,，隨著胸外按壓頻率的增加，心輸出量也增加,。胸外按壓次數(shù)對于促進心臟停搏患者恢復自主循環(huán)以及復蘇成功后的神經(jīng)系統(tǒng)功能康復至關(guān)重要,。多數(shù)研究顯示給予更多按壓次數(shù)可提高生存率。但是如果成人超過120次/分,，導致心臟舒張期太短,，由于心臟主要是在心肌的舒張期供血，可造成冠脈血流量出現(xiàn)下降,。因此心臟按壓推薦頻率多為80～120次/分,。按壓速率從最早推薦的“60次分”、“80次/分”,、“約100次/分”,、“至少100次/分”，到最新的“100～120次/分”,，內(nèi)涵是在實驗研究基礎(chǔ)上追求臨床實際操作有效性的結(jié)果,，個體化才是其操作有效的核心問題。兒童等基礎(chǔ)心率高的,，應給予更多的按壓次數(shù),；基礎(chǔ)心率慢的老年患者，應考慮較少的按壓次數(shù),。

按壓釋放簡單化

實驗研究已經(jīng)證明,，在較慢的壓迫頻率時，向下壓持續(xù)的時間占總時間的50%～60％,，較短時間的壓迫也能保持較高的心排出量,。當壓迫頻率比較快時，這種差別不明顯,。從容易記憶的角度,，推薦心肺復蘇時進行胸外按壓的按壓釋放比為1∶1。但多數(shù)專家不過分強調(diào)按壓釋放比,，是因為不必擔心釋放時間不足影響到回心血量,，最后導致按壓效果不佳,；其實對按壓效果影響更大的，還是按壓的深度,、頻率和按壓后是否完全放松這些因素,。所以強調(diào)在進行胸外按壓時一定要按足深度和按足頻率，且在按壓間隙時,，應保持掌根不離開胸壁的前提下,，盡可能放松。

按壓力度科學化

用力按壓是保證胸外按壓效果的關(guān)鍵,，前者涉及加速度和距離兩個要素,。

①壓迫加速度，按壓越用力,，胸部變形的加速度越大,，產(chǎn)生的能量越大，推動血液循環(huán)的能量也越大,；曾有學者曾提出“快速沖擊”性的心外按壓,，即提高起始階段的壓迫加速度，可獲得較高的收縮壓和舒張壓,，心腦灌注也增加,；這是目前沖擊式胸外按壓法的理論基礎(chǔ)。

②按壓距離,，曾經(jīng)心肺復蘇指南從“成人,、兒童、嬰兒胸骨下陷4～5cm”變更為“成人胸骨下陷至少5cm,，嬰兒,、兒童胸骨下陷至少為胸部前后徑的1/3（分別約為4cm和5cm）”，目的是增加按壓的深度,，以取得更好的復蘇效果,，這也是高質(zhì)量心肺復蘇的關(guān)注點之一。因為給出多個建議幅度可能導致施救者理解和記憶上出現(xiàn)困難,，所以只給出一個統(tǒng)一的建議幅度,，且有研究表明，按壓至少5cm比4cm更加有效,。其次,，胸外按壓還要保證每次按壓后胸部充分的回彈，這還是按壓的距離問題,。另外,，吸盤式胸外按壓法，因為存在“提”的動作，進一步加大了按壓幅度,，推動循環(huán)的能量進一步增加,，理論上復蘇效果更佳。

按壓占比最大化

每分鐘實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率,、按壓中斷次數(shù)（如開放氣道,、進行人工呼吸、或進行自動體外除顫器-AED分析）以及持續(xù)時間共同決定,，其中減少胸外按壓中斷次數(shù)是實際按壓速率達標的重要保障。故盡可能避免胸外按壓連續(xù)性的中斷,。

并發(fā)損傷最小化

胸外按壓可造成器官損傷：

①胸骨和肋骨骨折多見,，部位多在肋骨與肋軟骨交接處，易發(fā)生序列骨折,，高齡多見,；

②腹腔臟器損傷，脂肪栓塞,；

③心肺和大血管損傷,，尤其是主動脈根部損傷；

④還可導致肺挫傷,，及復蘇后肺水腫,；

⑤窒息，吸入性肺炎等,。

按壓禁忌相對化

胸外按壓沒有絕對禁忌證,，原則上胸廓嚴重畸形、肋骨骨折,、心包填塞和主動脈夾層不適合胸外按壓,，但是權(quán)衡利弊后進行心肺復蘇，患者的并發(fā)癥遠比不復蘇收益大的多,，所以胸外按壓沒有絕對禁忌證,；第一時間進行心肺復蘇，才能確保重要臟器的血流灌注,。

①外傷性的肋骨骨折,，如繼續(xù)胸外心臟按壓，則可能會使骨折端移位,。如移位比較明顯,，可能會刺傷胸腔臟器。

②心臟受傷,，如有心臟破裂或者心臟壓塞等情況,，繼續(xù)做胸外心臟按壓，可能會使原來受傷的心臟情況更加嚴重。一般這種情況需緊急開胸做胸內(nèi)的心臟按壓,。

③肺部的損傷以及外傷性的血氣胸,，這些情況繼續(xù)胸外心臟按壓，則會使原來的肺部損傷以及血氣胸的情況加重,，不利于病情的恢復,。

④惡病質(zhì)的腫瘤晚期的患者或者多器官功能衰竭的患者，做胸外心臟按壓沒有太大搶救意義情況下,，一般不建議做,。

胸外心臟按壓的新認識

1.院外單純胸外按壓

對于院外心臟停搏患者，在無氣管插管的情況下實施心肺復蘇,，目前的國內(nèi)外指南均建議每30次胸外心臟按壓后暫停,，并進行2次人工呼吸（即30∶2策略），但臨床上多采用單純的持續(xù)胸外心臟按壓,。新的研究明確提示,，院外心臟停搏的心肺復蘇，30∶2按壓呼吸策略優(yōu)于單純的持續(xù)胸外按壓,，強調(diào)了人工呼吸的重要性,。這提示對于無高級氣道的院外心臟停搏患者，實施心肺復蘇時應采取30∶2按壓呼吸策略,；需強調(diào)的是,，該結(jié)果可能不適用于有高級氣道和院內(nèi)心臟停搏的患者，后者有充足的氧供應,，復蘇策略應與院前有區(qū)別,。

2.俯臥按壓背部法

俯臥按壓背部法是一種古老的心肺復蘇方法。在院前急救時,，如果患者處于俯臥位時,，是無法進行口對口人工呼吸操作的。而且后續(xù)使用的體外除顫器,，電極片的粘貼也會變得極為困難,。故目前多數(shù)學者認為，只要患者有可能被翻身為仰臥位,，就應盡快翻身,，以避免影響后續(xù)急救處置。當翻身有可能造成患者新的傷害,，或無法被放置為仰臥位時,，施救者可考慮進行俯臥壓背法，尤其是已經(jīng)有人工氣道的住院患者,。

3.穿戴防護設備時輪換

為避免呼吸道傳染,，心肺復蘇有時需佩戴個人防護設備，但后者對施救者來說是一種嚴重負擔。在這種情況下,，維持高質(zhì)量的心肺復蘇十分重要,。

有學者研究了每2分鐘換班進行胸部按壓，是否適用于佩戴個人防護裝備這種特殊情況,。

在第1輪研究過程中,，進行2分鐘胸外按壓，然后休息2分鐘,，重復2次,；在第2輪研究過程中，進行1分鐘的胸部按壓和1分鐘的休息,，重復4次,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)1分鐘輪換組充分深壓比率為65.9±31.1%，高于2分鐘輪換組的61.5±30.5%,；1分鐘輪換組的平均按壓深度為52.8±4.3 mm，也高于2分鐘輪換組的51.0±6.1mm,；且在兩組之間差異均有統(tǒng)計學意義（ <0.05）,；其他與心肺復蘇質(zhì)量相關(guān)的指標則未見明顯差異。

這提示在佩戴個人防護裝備時,，采用1分鐘的胸部按壓加1分鐘的休息的胸外按壓輪換策略,，可以維持更好的心肺復蘇質(zhì)量。

4.院內(nèi)胸外按壓背板使用

心肺復蘇時在軟表面上的胸部按壓,，其復蘇質(zhì)量通常是不理想的,，故需要把患者放置胸外按壓背板；其缺點是這個操作可能會暫停胸外按壓,，并干擾心肺復蘇的流暢性,。在醫(yī)院內(nèi)，對于是否有必要在通常所用的床墊上放置胸外按壓背板,，目前尚無結(jié)論,。近來在醫(yī)院通用床墊上人體模型的單盲研究評估了背板對護士按壓深度、速率和胸部后彈力的影響,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)背板組心肺復蘇效果與不使用背板組相近,。這提示院內(nèi)搶救進行心肺復蘇時使用背板并沒有顯著改善胸外按壓的質(zhì)量，尤其是在目測醫(yī)院床墊是比較硬的情況下,，放置背板可能是多余的,。

5.頸髓損傷時胸外按壓

在急救過程中，人們還常糾結(jié)于頸椎損傷時如何進行心肺復蘇,，因胸外按壓會造成頸部的移動,，有可能加重頸椎的移位和頸髓的損傷，是先上頸托和脊柱板后，再行胸部按壓呢,？還是用手法固定頸椎,，優(yōu)先進行胸部按壓？實際上,，先上頸托延遲進行胸部按壓,，可使頸部進行良好的固定，胸前按壓對頸椎移位的影響較??；手法快速固定頸部，可立即實施優(yōu)先胸部按壓,，但固定效果有限,，胸前按壓可能加重頸髓損傷；此時,，可先選擇腹部進行心肺復蘇,，同時上頸托，頸托固定好后,，可考慮轉(zhuǎn)為胸部按壓,。

6.電擊傷胸外按壓

電擊傷致心跳呼吸驟停死亡率很高，如果給予及時有效的心肺復蘇可望搶救成功,。電擊致心臟停搏的機制是電流作用于心臟后引起的心室顫動,，和作用于延腦或呼吸肌引起的呼吸中樞麻痹或呼吸機能障礙。其中心室顫動通常是由低電壓的電流引起的,，而高壓電流常引起呼吸麻痹,，繼而發(fā)生缺氧相關(guān)的循環(huán)衰竭和心跳停止。需要強調(diào)的是,，電擊所致的心臟停搏,，有時可在停跳很長時間后也能復蘇成功。國內(nèi)有報道1名電擊傷患者于停跳54分鐘后恢復心跳,，7小時后恢復呼吸,，30小時后意識恢復。還有一例青年男性,，380伏電壓擊傷后立即心跳呼吸停止,，于25分鐘后送達急診室；在胸外心臟按壓8分鐘后,，立即剖胸直接心臟擠壓5分鐘后恢復自主心律,，最后復蘇成功。故對于電擊所致心臟停搏者,，應進行較長時間胸外心臟按壓,，不要輕易放棄,。

7.淹溺者胸外按壓

淹溺者心臟停搏多是因為溺水過程中，口鼻咽在水中無法呼吸,，導致缺氧,、窒息，從而引起了心臟停搏,。

一旦出現(xiàn)心臟停搏,，必須立即開展心肺復蘇：

①開放氣道，清理口腔內(nèi)異物,；

②首次連續(xù)做5次口對口吹氣,；需要強調(diào)的是，首次吹氣建議3～5次,，不是通常的2次,；

③連續(xù)做30次胸外心臟按壓，以后按照30∶2進行心肺復蘇,。

其次,，溺水者存在潛水反射，個別溺水者心臟停搏超過10分鐘還可幸存,。所謂潛水反射,，也被稱為哺乳動物潛水反射。人類水下閉氣潛水的時候,，身體會有自動降低心率、末端血管收縮,、血液轉(zhuǎn)移,、脾臟收縮等一系列的自動響應，來協(xié)助更長時間,、更大深度的潛水,。潛水反射對機體有保護作用，因此,，對于溺水導致心臟停搏者,，應考慮超長心肺復蘇，不可輕易放棄,。

8.胸腹聯(lián)合按壓

胸部按壓主要目的是提高主要器官的血流量,，但是傳統(tǒng)的體外心臟按壓，并不能總是達到充足的灌注壓來滿足機體需要,，所以人們想出了一些新方法來提升復蘇的效率,。近年來開始關(guān)注腹部按壓加胸部按壓復蘇技術(shù)，例如插入式腹部按壓,、腹部提壓等胸腹按壓聯(lián)合技術(shù),。胸腹聯(lián)合提壓進行復蘇,，按壓腹部可驅(qū)使動靜脈血液回流增加，尤其是增加腹主動脈壓的同時,，增加了心排血量,，建立更有效的人工循環(huán)。按壓腹部時還可使腹腔內(nèi)壓力上升致膈肌上移,，增大胸腔內(nèi)壓力的同時,，使氣道壓力瞬間加大，迅速產(chǎn)生較高的呼出流速排出氣道和肺內(nèi)潴留的異物,，幫助患者開通下呼吸道,，配合清除口腔異物，暢通上下呼吸道,。按壓腹部促使膈肌上下移動,，通過改變腹、胸腔內(nèi)壓力,，促使肺部完成吸氣與呼氣動作,，達到體外腹式呼吸的效應，以利于協(xié)助患者建立人工呼吸支持,，充分提供氧合,。故在胸部和腹部同時進行心肺復蘇，是目前研究的熱點之一,。

9.四肢屈伸復蘇法

“拉伸上半身”在心肺復蘇中起一定的作用,，抬高和屈曲雙上肢，除“擴胸”人工呼吸作用和“胸泵”人工循環(huán)作用外,，還由于血流重力作用的物理學原理,，使上肢的血液進出胸腔，也起到一種加強“循環(huán)泵”的作用,，雖然這個“泵”的作用很有限,，但卻不能忽視；在近代出現(xiàn)的復蘇方法中,，就曾有過抬高,、舒展和屈曲上肢的“仰臥牽臂”復蘇方案，并一度廣泛推廣,。另外,，下肢抬高也可有數(shù)百毫升血液進入中央循環(huán)，對心肺復蘇有一定的加強作用,，這提示臨床醫(yī)生應重視上肢和下肢屈伸動作,，在胸外按壓過程中的加強作用。

10.中醫(yī)立體復蘇法

中醫(yī)立體復蘇法是指胸部按壓復蘇法,、四肢屈伸復蘇法,、腹部按壓復蘇法的聯(lián)合應用,，該理念最早見于1700多年前的東漢。名醫(yī)張仲景（公元145-208）在《金貴要略·雜療方第二十三》記載到：急救自縊強調(diào)“徐徐抱解,，不得斷繩,，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩,，手少挽其發(fā)常弦弦勿縱之,，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之,。一人摩捋臂脛,、屈伸之。若已僵,，但漸漸強屈之,，并按其腹，如此一炊頃,，氣從口出,，呼吸眼開，而猶引按莫置,，亦勿苦勞之,。須臾，可少桂湯及粥清含與之,，令濡喉,，漸漸能咽，及稍止,。若向令兩人以管吹其兩耳,，……。此法最善,，無不活也”,。

現(xiàn)代醫(yī)學常將其解讀為救自縊死：

①“安被臥之”：平臥體位,；

②“登肩挽發(fā)”：患者頭后仰,，開放氣道；

③“以手按據(jù)胸上,，數(shù)動之”：連續(xù)胸外心臟按壓,；

④“摩捋臂脛屈伸之”：屈伸臂脛，伸展胸廓,，抬高下肢,，四肢屈伸復蘇；

⑤“并按其腹”：按壓腹部,，助以通氣和血液回流,，腹部按壓法,；

⑥“呼吸眼開，而猶引按莫置”：復蘇有效后,，強調(diào)不可中斷心臟按壓,，直至最終成功。

他山之石,，可以攻玉,。這是世界最早提出的“立體心肺復蘇”的雛型，是胸外按壓概念的擴展,，值得現(xiàn)代醫(yī)學思考和借鑒,。

引用：孟慶義.心肺腦復蘇時胸外心臟按壓的操作要點及臨床進展[J].醫(yī)師在線,2022,12(2):21-23.