1周前,，一位曾經(jīng)在美國接受了多次幽門螺桿菌根除治療失敗的患者，在細(xì)菌耐藥性及藥物代謝基因型檢測的指導(dǎo)下,，成功根除了幽門螺桿菌,。

國外治療，多次根除失敗

患者20多歲,，1年前來院就診,。患者4年前因消化道癥狀在美國發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染,，有胃癌家族史,，患者在就診時，已經(jīng)在國外接受過4次幽門螺桿菌的根除治療,，均未獲得根除,。

患者每次治療采用的都是三聯(lián)或者四聯(lián)療法：第一次，奧美拉唑聯(lián)合阿莫西林和克拉霉素的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法,；第四次,，雷貝拉唑聯(lián)合鉍劑,、克拉霉素,、甲硝唑的四聯(lián)療法,；第二次和第三次的方案患者沒有能夠提供詳細(xì)的資料，只記得在方案中都應(yīng)用了泮托拉唑,，每次治療的藥物為3-4種,。

從患者提供的一些國外就診資料中，可以看到患者治療幽門螺桿菌感染曾經(jīng)應(yīng)用的抗生素包括了：阿莫西林,、克拉霉素,、左氧氟沙星、甲硝唑,、多西環(huán)素（與四環(huán)素同類）,、硝唑尼特（美國相關(guān)臨床指南中推薦的最新的用于幽門螺桿菌感染的抗生素）。

經(jīng)驗(yàn)性治療根除失敗

分析患者既往治療失敗可能原因：患者第一次接受的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案,，根除失敗原因可能與細(xì)菌對克拉霉素耐藥有關(guān),，目前三聯(lián)療法在中國很多地區(qū)的療效都很低，國內(nèi)相關(guān)共識很早就已經(jīng)推薦將含鉍劑四聯(lián)療法用于幽門螺桿菌根除治療的首次治療,；患者第四次治療方案,，由于含有細(xì)菌已經(jīng)耐藥的克拉霉素，必然會導(dǎo)致治療的失??；第二次和第三次方案，從患者提供的信息看,，推測當(dāng)?shù)蒯t(yī)生可能應(yīng)用了阿莫西林聯(lián)合左氧氟沙星,、多西環(huán)素聯(lián)合硝唑尼特等方案，并且很可能應(yīng)用過質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合3種抗生素的四聯(lián)療法,。

經(jīng)過仔細(xì)分析患者的既往治療情況,，我發(fā)現(xiàn)只有呋喃唑酮這個抗生素患者既往治療中沒有應(yīng)用過，我根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療,，制定了蘭索拉唑聯(lián)合鉍劑,、阿莫西林、呋喃唑酮的四聯(lián)方案,，方案中的藥物均采用了標(biāo)準(zhǔn)劑量,、每天2次服藥，患者在治療過程中曾經(jīng)有過一次漏服藥,，未發(fā)生明顯不良反應(yīng),，但非常遺憾的是，患者在停藥一個月后復(fù)查呼氣檢查仍然陽性,，提示患者這次經(jīng)驗(yàn)性治療失敗了,。

精準(zhǔn)治療,，成功根除幽門螺桿菌

在距離上次治療8個月后，患者再次前來就診,，希望能夠根除幽門螺桿菌,。考慮到患者既往多次治療中,，已經(jīng)用過了目前所有常用于治療幽門螺桿菌的抗生素,，再次治療，很難再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的方案了,。于是建議患者進(jìn)行了細(xì)菌耐藥性檢測,。

幸運(yùn)的是，患者這次的耐藥性檢測,，細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感性檢測和耐藥基因檢測均獲得了檢測結(jié)果,。藥敏檢測提示患者感染的幽門螺桿菌僅對四環(huán)素和呋喃唑酮敏感，對阿莫西林中度敏感,；而耐藥基因突變檢測,，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌對阿莫西林和四環(huán)素的耐藥基因突變，對呋喃唑酮的耐藥基因有一個位點(diǎn)發(fā)生了突變,；

患者的CYP2C19基因代謝型檢測為快代謝型,。

結(jié)合細(xì)菌耐藥性檢測、患者藥物基因代謝型快代謝型,、患者既往治療過程中未發(fā)生過明顯不良反應(yīng),、以及患者的身高體重（75kg）情況，為患者制定了詳細(xì)的治療方案,，艾司奧美拉唑,、鉍劑、四環(huán)素和呋喃唑酮的四聯(lián)療法,，通過增加給藥頻率（每天3次服藥）和適當(dāng)增加了藥物劑量,，最終患者的幽門螺桿菌獲得了成功的根除?；颊叻幤陂g最初2天有輕度頭暈癥狀,，繼續(xù)服藥后癥狀消失。

患者1周多前就診時告訴我,，這次治療后,，在治療結(jié)束后，他就覺得這次的治療肯定成功了,，他說之前幾次治療,，服藥初期自己的不適癥狀會緩解消失，但每次都是在服藥的后期癥狀會再次出現(xiàn),，而這次服藥后一直到停藥,，自己之前的不適癥狀消失后就沒有再出現(xiàn)了,，所以就診前他就覺得自己這次治療肯定是成功了。

關(guān)于藥物代謝基因型檢測

質(zhì)子泵抑制劑在幽門螺桿菌感染的治療中具有重要作用,，尤其在治療方案中包含阿莫西林,、克拉霉素、四環(huán)素這些抗生素時,，這些抗生素只有在胃內(nèi)胃酸分泌被明顯抑制時,，才能夠在胃內(nèi)對幽門螺桿菌產(chǎn)生良好的抗菌作用,。

質(zhì)子泵抑制劑藥物在服藥后,，需要在人體肝臟代謝后，才能夠具有抑制胃酸分泌的作用,，而人體對該類藥物的代謝基因是存在差異的,，慢代謝型患者服藥后抑酸效果最好，快代謝型抑酸效果明顯低于慢代謝型,。

這位患者的CYP2C19基因代謝型檢測為快代謝型,，其多次治療失敗的原因與患者的藥物基因代謝型是快代謝型也有一定的關(guān)系，對于基因快代謝型患者通過選擇受藥物代謝基因型影響小的藥物及增加給藥頻率,，可以提高藥物的抑酸效果,，從而提高抗生素的抗菌效果。

精準(zhǔn)治療,，減少不必要抗生素的應(yīng)用

這位患者歷經(jīng)6次治療,，幾乎應(yīng)用了所有能夠用于幽門螺桿菌感染治療的常用抗生素，有些抗生素還曾經(jīng)多次被應(yīng)用,，如果能夠在治療早期就進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測指導(dǎo)治療,，不但可以提高治療的成功率，還可以避免反復(fù)多次的不必要的抗生素的應(yīng)用,。